10. Опишите поэтапно технику подготовки больного к ректороманоскопии.

Ректороманоскопию проводят после пальцевого исследования прямой кишки. Она обязательно проводится перед ирригографией. Перед проведением ректороманоскопии больному проводятся очистительные клизмы – две накануне, одна в день исследования за 2-3 часа до него. Положение больного коленно-локтевое или коленно-плечевое (в таком положении выпрямляется прямая кишка), у тяжелых больных лежа на боку. Исследование проводится следующим образом: ректоскоп в собранном виде после смазывания тубуса вазелином вводится в анальный канал на 4-6 см, затем удаляется обтуратор и одевается окуляр, включается освещение и под контролем зрения тубус ректоскопа проводится в просвет прямой кишки. Важно, чтобы просвет кишки был постоянно виден, для чего тубус при продвижении осторожно отклоняют в стороны. Для расправления кишки с помощью резиновой груши подкачивают воздух и этим самым становится лучше виден просвет. Метод позволяет осмотреть кишку на протяжении 30 см.

ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

При переливании крови врач обязан провести:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.

3. Проба на резус-совместимость.

4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций

такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови.

5. Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.

Опишите поэтапно технику выполнения лапароцентеза

Положение больного на спине. Под местным обезболиванием делают прокол брюшной стенки либо ниже пупка, либо в одном из четырех квадрантов вне наружного края прямых мышц. Перед проколом делают небольшой разрез кожи. Апоневроз прошивают нитью-держалкой, и за нее или острым крючком приподнимают брюшную стенку. Вращательно-поступательными движениями прокалывают брюшную стенку троакаром, извлекают стилет, и вводят через гильзу полихлорвиниловый катетер диаметром 5 мм, длиной 30-40 см с боковыми отверстиями. К трубке присоединяют шприц, и отсасывают содержимое брюшной полости. Для уточнения места повреждения и скопления содержимого катетер последовательно вводят в разные области брюшной полости (в правое и левое подреберье, в боковые каналы, в полость таза). Изменение положения катетерами сопровождают введением через него 10-15 мл 0,25% раствора новокаина или другого стерильного раствора.

Лапароцентез.

Под местной анестезией на 2-3 см ниже пупка по срединной линии делают поперечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую линию живота. После наложения двух шелковых держалок на белую линию производят оттягивание кпереди брюшной стенки. Троакаром между держалками прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Поступление по цилиндру троакара из брюшной полости крови, экссудата или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов брюшной полости.

Если по трубке троакара поступления жидкости нет, исследование производится с помощью “щарящего катетера”. Для этого в брюшную полость вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. На участке катетера, вводимого в брюшную полость, проделывают 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катетера присоединяют шпиц. Через троакар вводят катетер в брюшную полость в следующей последовательности:

1) в правое поддиафрагмальное пространство

2) в правый боковой канал

3) в левое поддиафрагмальное пространство

4) в левый боковой канал

5) в правый и левый брыжеечные синусы

6) в малый таз

После направления катетера в соответствующую зону по нему в брюшную полость вводится около 20 мл новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Затем производят аспирацию содержимого с последующей визуальной оценкой. Заметная примесь крови, кишечного содержимого, мочи или экссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов.

Опишите технику проведения первичной хирургической обработки ран.

1. Туалет раны - очистка, посредством марлевого шарика, смоченного бензином, или эфиром, спиртом (или другим антисептиком) краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану.

2. Обязательно обезболивание местное или общее.

3. Иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны.

4. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация!

5. Рана послойно ушивается наглухо.

Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану.

Вариант 2

Производится тщательная обработка кожи вокруг раны раствором антисептика (5% раствор йода, 70° спирт) и анестезия тканей раны введением в них 0,25% - 0,5% раствора новокаина. После наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инородные предметы. Затем зажимом или другим пинцетом захватывают угол раны и с помощью скальпеля иссекают сначала один, а потом другой край раны так, чтобы сделать ее края ровными и иссечь при этом инфицированные ткани в пределах здоровых тканей. ПХО раны заканчивается наложением на рану швов. Зашивание раны начинают от дна и послойно восстанавливают целость ее тканей. Обычно рана зашивается наглухо – накладывается первичный шов. На рану накладывается асептическая повязка.

Вариант 3

I этап - рассечение раны

II этап - Удаление инородных тел из зоны повреждений.

III этап - иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза.

IV этап - операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах и т. д.).

V этап - дренирование раны

VI этап - Закрытие раны.

Опишите поэтапно технику выполнения катетеризации подключичной вены.

Больного укладывают на спину в горизонтальном положении с несколько опущенным головным концом (для предотвращения воздушной эмболии). Под лопатки подкладывают валик высотой 8—10 см. Голову максимально отклоняют в сторону, противоположную стороне пункции. Иглу длиной 7—10 см присоединяют к шприцу с новокаином и после анестезии кожи вводят на 1 см ниже ключицы на границе средней и внутренней трети. Вначале иглу ставят перпендикулярно поверхности тела, а после прокалывания кожи и подкожной клетчатки шприц отклоняют к подмышечной впадине той стороны, с которой пунктируется вена. Иглу медленно и осторожно проводят медиально и вверх к месту прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Периодически по мере продвижения иглы потягивают за поршень шприца. Появление в шприце крови свидетельствует о том, что игла находится в подключичной вене. Через иглу вводят катетер или в нее вставляют эластичный проводник, иглу удаляют и по проводнику в вену проталкивают катетер.

Опишите поэтапно технику выполнения плевральной пункции.

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову. В мягкие ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой резиновой трубки (15—20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя канюлями (одна — для соединения с иглой, вторая — со шприцем), толстой иглы длиной 10—15 см и шприца на 10—20 мл. Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалывают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания», то есть по внезапному уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы.

Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке.

Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10—20 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае закупорки иглы через нее надо пропустить 1 — 2 мл раствора новокаина. Из плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости.

****

В выбранной под контролем полипозиционной рентгеноскопии точке производится анестезия кожи и подкожной клетчатки раствором анестетика (0,25% раствор тримекаина, лидокаина, новокаина) при помощи тонкой (для подкожных инъекций) иглы. Затем игла меняется на более длинную (8-10 см), которую, ориентируясь на верхний край ребра, проводят в межреберье и «соскальзывают» по нему в толщу межреберных мышц. При этом под давлением вводится около 5 мл анестетика. Выждав 2-3 минуты, игла медленно проводится вглубь, при этом производится насасывающее движение поршнем шприца. Получение плеврального экссудата свидетельствует о проникновении иглы в плевральную полость. Форсированное введение иглы в плевральную полость до ощущения "провала" чревато повреждением легочной ткани, особенно при незначительном количестве плеврального экссудата. Максимально аспирируют содержимое.

Методика пункции:

1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.

2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т. к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)

3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

4. Делаем местную инфильтративную анестезию 0,25-0,5% новокаином в месте предполагаемой пункции.

5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

А) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней/задней подмышечной линии

Б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т. к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.