Нейропатия большого затылочного нерва

Большой затылочный нерв - чувствительный, парный, формируется корешком C_II, выходит между I и II шейными позвонками и идет почти вертикально вверх в 2,5 см от средней линии, иннервируя кожу затылочной и заднетеменной области.

Этиология. Причины нейропатии - травма самого нерва или шейного отдела позвоночника; атланто-аксиальная нестабильность (часто встречается при ревматоидном артрите); гипертрофия связки между позвонками C_I и C_II.

Клиническая картина характеризуется болями в зоне иннервации, усиливающимися ночью и при определенных положениях головы. Характерна резкая болезненность в триггерной точке на уровне верхней выйной линии.

Лечение - преимущественно консервативное, кроме случаев нестабильности шейного отдела позвоночника, когда показана хирургическая стабилизация. Внешняя иммобилизация с помощью шейного «воротника» показана только в до- и послеоперационном периоде при нестабильности сегмента C_I-C_II; в остальных случаях противопоказана (усиливает боли). Высокоэффективна «блокада» триггерных точек - введение в область максимальной пальпаторной болезненности 5-10 мл раствора любого местного анестетика с 4 мг дексаметазона или 25 мг гидрокортизона; однократная процедура часто приводит к исчезновению болей на годы. Определенную пользу приносят лечебная физкультура и электростимуляция шейных мышц с целью повышения их силы. К хирургическому вмешательству - декомпрессии области выхода или иссечению нерва - прибегают крайне редко.

Туннельные синдромы нервов руки

Чаще всего, примерно в 90% случаев, туннельные синдромы нервов рук представлены сдавлением срединного нерва в запястном (карпальном) канале.

Синдром запястного канала

Это - самый распространенный вид туннельной нейропатии. Характеризуется сдавлением срединного нерва в запястном канале.

Этиология. Чаще причиной данного вида нейропатии является повторная травматизация (при работе с инструментами, подъеме тяжестей, воздействии вибрации, а также у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания - письмо, работа на компьютере, игра на пианино или виолончели и др.). Реже синдром запястного канала возникает в результате кратковременного сдавления нерва, например при борьбе или фиксации рук возбужденных больных вязкой или наручником.

Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии I, II, III пальцев кисти. В острой ситуации симптомы развиваются в течение нескольких часов, в хронической - онемение вначале носит преходящий характер, в дальнейшем становится постоянным. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда - до локтевого сустава. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия кисти (положительный симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 мин (признак Фалена) усиливает симптоматику. Наблюдаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых 3 пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей первый палец, иногда - ее атрофия. Отмечаются электромиографические признаки денервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.

Лечение. При консервативном лечении рекомендуют покой, прием нестероидных противовоспалительных средств, использование внешних ортезов, обеспечивающих иммобилизацию лучезапястного сустава в среднем между флексией и экстензией положении на 2-4 нед. Если эти мероприятия назначены на ранней стадии заболевания, эффективность лечения составит примерно

50%.

Более эффективно введение глюкокортикоидов (4 мг дексаметазона или 25 мг гидрокортизона) в карпальный канал; боли обычно проходят после 1 инъекции, а рецидив болей в течение года наблюдается менее чем в 30% случаев. Важная особенность: препарат вводится в канал без местного анестетика, возможна лишь анестезия кожи и подкожной клетчатки. Дело в том, что глюкокортикостероиды при интраневральном введении оказывают нейротоксическое действие, и если при нейропатии чувствительного нерва последствия будут незначительными, то при введении препарата в смешанный нерв возможна временная или постоянная дополнительная инвалидизация больного. Поэтому анестетик не используют, а при появлении болей или парестезий введение препарата не начинают или сразу прекращают.

В резистентных случаях, а также при невозможности для больного сменить профессию производят хирургическое вмешательство - рассечение карпальной связки прямым или эндоскопическим способом.