Ламинэктомия

После дачи наркоза больного укладывают в необходимое положение (рис. 4.25) - на животе, на боку, при операциях на верхне-

Рис. 4.25. Техника ламинэктомии (а) и ламинотомии (б)

шейном отделе может использоваться сидячее положение. Разрез кожи производят над остистыми отростками. Затем электроножом (или другим инструментом) скелетируют остистые отростки и задние поверхности дужек позвонков, рассекают межостистые связки. Остистый отросток резецируют специальными кусачками, дужки - кусачками или бором. В конце операции рану зашивают узловыми швами послойно, кожу - по тем же принципам, что и на голове. При необходимости дренирования раны активный дренаж выводится через контрапертуру. В качестве повязки используют специальные наклейки или фиксируют салфетки лейкопластырем. Ламинотомия

Скелетируют остистые отростки и дужки позвонков, после чего бором или пилой Джигли с проводником перепиливают дужки позвонка (при необходимости - нескольких позвонков). Межостистые связки пересекают сверху и снизу, и задние структуры позвоночника временно удаляют единым блоком со всеми связками. В конце операции блок укладывают на место, каждая дужка фиксируется специальной мини-пластиной или костными швами.

Есть и другие технологии операций на позвоночнике, приведенные в соответствующей главе. Послеоперационное ведение больных принципиально не отличается от описанного выше.

Внутрисосудистая (эндовазальная) нейрохирургия

Применяются технологии, позволяющие с помощью специального инструментария (катетеров, проводников, баллонов и т.д.) осуществлять вмешательства на сосудах изнутри. Это может быть как закупорка патологических сосудов с помощью полимеризующихся композиций, эмболов, спиралей, сбрасываемых баллонов, так и восстановление просвета сосудов при их спазме, атеросклеротическом поражении и т.д. С помощью эндовазальных методов можно также направленно вводить в зону интереса лекарственные вещества (химиотерапевтические средства - в кровоснабжающие опухоль мозга сосуды; тромболитики - в тромб и т.д.), исследовать мозговой кровоток, метаболизм и многое другое. Подробно эндовазальные методы лечения нейрохирургической патологии будут рассмотрены в соответствующих разделах, в первую очередь - в главе 11 «Сосудистые заболевания нервной системы».

Радиохирургия и радиотерапия

Сегодня использование ионизирующего излучения является не только компонентом комплексного лечения нейроонкологических больных, но при определенных показаниях - самостоятельным методом терапии нейрохирургической патологии, заменяющим нейрохирургическое вмешательство.

Если вся доза лучевой энергии подводится к мишени за один сеанс, такое лечение называетсярадиохирургическим, или радиохирургией, если за несколько сеансов - радиотерапией (или трехмерной конформной радиотерапией).

Сутью радиохирургии и радиотерапии являются прецизионное компьютерное планирование и технология, позволяющие подвести к мишени даже сложной формы высокую дозу лучевой энергии при минимальном воздействии на окружающие ткани. Такая точность особенно важна при локализации патологического процесса вблизи зрительных нервов и ствола мозга. Планирование облучения осуществляется с участием нейрохирурга, радиационного онколога и медицинского физика.

Существуют 2 технологии стереотаксического облучения - рамная и безрамная. В первом случае в качестве ориентиров используют жестко фиксируемую на голове больного и к столу специальную раму с контрастными метками, распознаваемыми системами планирования облучения (рис. 4.26), либо индивидуально изготов-

Рис. 4.26. Стереотаксическое облучение (рамная технология)

Рис. 4.27. Стереотаксическое облучение (масочная технология)

ленную пластиковую маску (рис. 4.27). При безрамной технологии голова больного не фиксируется, позиционирование пучка осуществляется по анатомическим ориентирам, отслеживаемым автоматически в процессе лечения.

В качестве источников излучения используют фотоны (гаммакванты), получаемые при распаде ⁶⁰Co или на линейном электронном ускорителе, и тяжелые частицы - протоны, ядра гелия и другие, получаемые на циклотроне. Чем тяжелее частица, тем меньше рассеяние и соответственно выше градиент дозы (соотношение между дозой на краю мишени и в окружающих тканях).

Исторически первым методом стереотаксического облучения была установка «Гамма-нож», которая сегодня компьютеризирована (рис. 4.28). Кобальтовые источники излучения, всего около 200, расположены в полусфере. Образующиеся при радиоактивном распаде пучки фотонов сходятся в одной точке - изоцентре, относительно которого позиционируется голова больного. За 1 сеанс может быть облучена мишень не более 3 см в максимальном измерении. При мишенях большего размера или множественных проводят несколько сеансов облучения, каждый раз меняя положение головы больного относительно изоцентра.

Линейный ускоритель (рис. 4.29) формирует пучок фотонов, интенсивность и форма которого могут изменяться с помощью

Рис. 4.28. Установка «Гамма-нож»: а - принцип действия; б - установка

специальных устройств. Перемещаясь в пространстве, пучок обеспечивает облучение мишени с большого числа полей, что в еще большей степени уменьшает лучевую нагрузку на здоровые ткани и позволяет достичь оптимального распределения ионизирующей энергии в мишени (рис. 4.30). Линейные ускорители могут быть использованы для прецизионного облучения мишеней в любых областях тела, не только головы. В некоторых линейных ускорителях

Рис. 4.29. Линейный ускоритель, используемый в нейрохирургии

применяется рамная технология («Новалис», «Примус»), в некоторых - безрамная («Кибернож», «Томотерапия»).

Ускорители тяжелыгх частиц формируют узкий пучок, интенсивность и форма которого также могут целенаправленно изменяться. Достоинством тяжелых частиц, помимо меньшего рассеяния, является возможность использования пика Брэгга - резкого высвобождения энергии перед остановкой тяжелых частиц в ткани, что приводит к локальному образованию ионов и свободных радикалов и вследствие этого - к значительному увеличению эффективности облучения. Циклотроны - намного более массивные и громоздкие приборы, чем линейные ускорители. Обычно меняют положение больного (фиксированного в специальном кресле) относительно пучка, но уже разработаны устройства, позволяющие менять положение пучка относительно больного.

Радиохирургические методы: применяют в нейроонкологии, сосудистой и функциональной нейрохирургии.

Рис. 4.30. Дозиметрическое планирование облучения опухоли передних отделов основания черепа на линейном ускорителе