Глава 2. Методы исследования в нейрохирургии

Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза настоящего заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при выявлении патологии проводится углубленное исследование, при необходимости - с привлечением специалистов в смежных областях и выполнением дополнительных исследований.

• Неврологический осмотр в плановой ситуации включает: оценку уровня сознания. Для этого больному задают различные вопросы (имя, фамилия, профессия, возраст, место жительства и т.д.), просят выполнить инструкции (например, пожать руку, закрыть глаза, высунуть язык и т.д.). У младенцев, а также у лиц с нарушением функции речевых зон обращают внимание на мимику, поведение. В России приняты качественные градации уровня сознания. Выделяют: о ясное сознание - бодрствование, полная ориентированность в месте, времени, ситуации; оумеренное оглушение - больной сонлив, но при оклике, болевом раздражении просыпается, правильно отвечает на вопросы, однако вскоре снова засыпает; о глубокое оглушение - больной сонлив, с трудом на короткое время выводится из этого состояния, на вопросы отвечает неадекватно, простые инструкции выполняет; о сопор - глубокая сонливость, при болевом раздражении - целенаправленные защитные движения, открывание глаз, возможно произнесение отдельных слов, инструкции не выполняет;

о поверхностную кому (кома 1) - отсутствие сознания, речевой продукции, открывания глаз, в ответ на болевое раздражение - нецеленаправленные движения;

о глубокую кому (кома 2) - отсутствие сознания, реакции на боль, глубокие и патологические рефлексы вызываются, тонус мышц не снижен, зрачки могут быть расширены, реакция на свет сохранена;

• о терминальную кому (кома 3 - атоническая) - отсутствие сознания, рефлексов, тонус мышц низкий, предельный двусторонний мидриаз без реакции зрачков на свет; оценку функции черепных нервов с обеих сторон:

о обонятельный нерв. Функцию обычно оценивает оториноларинголог или отоневролог: предлагают больному при одной закрытой ноздре определить стандартный запах (ваниль, кофе, духи и т.д.), при этом не следует использовать резко пахнущие жидкости (ацетон и т.д.); в восприятии запаха в этом случае участвуют рецепторы тройничного нерва;

о зрительный нерв. Функцию обычно оценивает офтальмолог (нейроофтальмолог). Исследование зрительных функций обязательно предусматривает исследование глазного дна с помощью ручной или автоматической офтальмоскопии (рис. 2.1); у постели больного любой врач может ориентировочно оценить остроту зрения (по ручной таблице, по счету пальцев), выявить грубые дефекты полей зрения;

о глазодвигательные нервы III, IV и VI. Исследуют произвольные движения глаз во всех направлениях, реакцию зрачков на свет и конвергенцию. Особое значение придают разной величине зрачков (анизокории) и нарушению взора вверх, выявлению спонтанного нистагма. Нейроофтальмолог проводит более углубленное исследование глазодвигательных функций;

о V нерв. Исследуют чувствительность на лице и силу жевательных мышц;

о VII нерв. Исследуют мимические движения и вкус (может быть нарушен на передних ²/₃ языка вследствие повреждения входящей в состав лицевого нерва барабанной струны); количественно нарушения функции лицевого нерва оцениваются по шкале Хауса-Браакмана (табл. 2.1)

Рис. 2.1. Глазное дно в норме (а) и при внутричерепной гипертензии - застойный диск зрительного нерва (б)

Таблица 2.1. Шкала оценки функции мимических мышц Хауса-Браакмана

Степень	Функция	Описание
I	Норма	Нормальные движения во всех группах мышц лица
II	Легкая дисфункция	Легкая слабость, определяемая при внимательном осмотре
III	Умеренная дисфункция	Явная слабость без нарушения формы лица
IV	Среднетяжелая дисфункция	Явная слабость и/или нарушение формы лица
V	Тяжелая дисфункция	Едва заметные движения
VI	Паралич	Отсутствие движений

о VIII нерв. Исследуют слух с каждой стороны, отоневролог изучает возбудимость лабиринтов с помощью калорической, вращательной проб и при необходимости других методов;

о «каудальные» нервы IX, X. Обращают внимание на голос (может быть осиплым при параличе голосовой связки), на напряжение и симметрию мягкого неба, глоточные рефлексы, вкус на задней ¹/₃ языка;

о добавочный нерв (XI). Просят больного пожать плечами;

о подъязычный нерв (XII). Просят высунуть язык;

•  оценку двигательной сферы - активных (при их отсутствии - пассивных) движений в конечностях, глубоких и патологических рефлексов (в первую очередь симптома Бабинского), тонуса мышц, их гипотрофии;

•  оценку чувствительности - болевой, тактильной, температурной, двухмерно-пространственной, суставно-мышечной;

•  оценку координации, статики и походки;

•  оценку «тазовых функций» - нарушений мочеиспускания, дефекации;

•  оценку психического состояния больного.

Наконец, осуществляется интегративная оценка состояния больного по шкале Карновского (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Шкала Карновского (незначительно модифицирована применительно к правилам русского языка)

Баллы («индекс Карновского»)	Значения
100	Отсутствие жалоб и клинических симптомов заболевания
90	Нормальная социальная и трудовая активность, минимальные симптомы
80	Нормальная активность с усилием, четкие симптомы
70	Обслуживает себя, не может осуществлять обычную трудовую и социальную деятельность
60	Посторонняя помощь требуется не постоянно, в основном обслуживает себя
50	Нуждается в существенной посторонней помощи и уходе
40	Инвалидизирован, нуждается в медицинской помощи и профессиональном уходе
30	Тяжелая инвалидизация, госпитальный больной
20	Тяжелое состояние. Нуждается в интенсивной терапии
10	Крайне тяжелое (терминальное) состояние

Следует иметь в виду, что критерии нарушения дыхания и гемодинамики в отнесении комы к той или иной степени сегодня не учитывают.

Во многих странах уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго (ШКГ) . Эта шкала все шире применяется и в России. Ее использование уменьшает субъективизм, не требует врачебной квалификации и позволяет лучше оценивать состояние больного на этапах медицинской эвакуации (табл. 2.3).

Таблица 2.3. ШКГ (для пострадавших в возрасте 4 лет и старше)

Баллы*	Открывание глаз	Словесный ответ	Двигательная реакция
6	-	-	Выполнение инструкций
5	-	Ориентирован в месте и времени	Локализация боли
4	Спонтанное	Дезориентирован	Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
3	На речь	Ответ не по существу	Сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
2	На боль	Неразборчивые звуки	Разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
1	Нет	Нет	Нет

*Оценивается лучший ответ (при нескольких попытках).

Соответственно 3 балла по ШКГ (минимальное значение) соответствуют терминальной (атонической) коме, 15 баллов - ясному сознанию.

ШКГ используется преимущественно в нейротравматологии и подробнее рассматривается в соответствующей главе.

Следует стремиться к получению полной информации по всем вышеприведенным пунктам. Это важно не только для формулирования адекватной программы обследования больного и оценки результатов лечения, но и для сопоставления данных, полученных с помощью других методов исследования (КТ, МРТ, ангиографии и т.д.), с клиникой. Если выявленная патология не может вызвать весь спектр клинических проявлений, обследование должно быть продолжено, пока не будет ясности в отношении причин появления всех без исключения неврологических симптомов.

Однако понятно, что полнота сбора анамнеза и неврологического исследования больного определяется клинической ситуацией. В экстренных случаях целесообразно, оценив уровень нарушения сознания по ШКГ, сразу перейти к объективным методам исследования.