Эпилептические дети

Эпилептические дети, безусловно, могут при соответствую­щих способностях посещать нормальную школу. Но учитель должен при этом иметь в виду два рода трудностей. Эпилепти­ческому ребенку всегда угрожает опасность выпасть из целост­ности класса, даже если он не подвержен припадкам и ничто не препятствует его успеваемости в школе. Подчас трудно понять, почему он вызывает социальное противодействие. Он в своем существе "иной"; это ощущают соученики, и если учитель сво­- им тактичным посредничеством и разъяснениями не снимет этой проблемы, дети отвергают такого ребенка, как это обычно у них бывает, радикальным и жестоким образом.

Другая - вообще говоря, наступающая довольно редко -опасность возникает, когда большой припадок случается во вре­мя занятий. Это явление столь ошеломляюще действует на не­подготовленных детей, что может возникнуть паника. Учитель в этот момент должен сделать все, чтобы удержать класс в руках. Для эпилептического ребенка во время припадка он едва ли что может сделать. Насколько может быть тяжело переносимым для школьников сопереживание припадка, свидетельствует следую­щее место из биографии Фридриха Риттельмайера¹⁸: "Потряс- ­шее меня событие разразилось на моих глазах в этом первом школьном году на уроке физкультуры. Вдруг мой соученик впал в эпилептические судороги. Впечатление было столь ужасным, что моя память отказалась его хранить. Я знаю только, что че- ­рез минуту упал в обморок еще один ученик, и нас сильно на­пугал грохочущий удар его головы о деревянный пол. Минутой позже - третий. Урок физкультуры был сорван. Несмотря на ужасное впечатление, мне удалось удержаться на ногах, но те-

54

перь мною овладел темный жизненный страх. Неделями я не ходил в школу".

В противоположность многим болезненным явлениям и нарушениям развития детского возраста, впервые выступающим в наше время, эпилепсия - это болезненная форма, которая, насколько мы можем проследить, существовала всегда. Виктор фон Вайцзекер обозначает ее поэтому как "пра-заболевание". Ее частота также представляется едва ли меняющейся, хотя не­которые исследователи и считают, что в последнее время она слегка увеличилась.

Еще бытующее сегодня подразделение на генуинную и симп­-томатическую эпилепсию подразумевает, что припадок либо явля- ­ется симптомом, имеющим известную нам причину, что-то вроде шрама в мозгу, - или же, если мы причины не знаем, болезнь генуинна, то есть она эссенциальная, выступающая сама по се­- бе; мы тогда принимаем, что она наследственная. Это толкова- ­ние в свое время привело к далеко идущим выводам, когда мы думаем о так называемом законе наследования здоровья. Но, оказывается, такое деление неустойчиво. С одной стороны, продолжающиеся исследования находят определенные причины для все новых, считавшихся прежде генуинными форм, с дру- ­гой стороны - оказывается, что конкретные причины зачастую приводят к припадкам лишь тогда, когда встречаются с генуин- ной предрасположенностью. То есть генуинная и симптомати- ­ческая эпилепсия плавно переходят одна в другую.

Более соответствующим существу дела делением - по­скольку оно остается при феноменах, а не исходит из теорети­ческих представлений - является деление на большие и малые припадки: гранд маль, сильный приступ эпилепсии, и пти маль, малый эпилептический припадок. Классический большой при­падок после некоего предчувствия, так называемой ауры, при­водит к стадии тонически-клонических судорог с потерей со­знания, за которой следует стадия расслабления, в большинстве случаев переходящая в глубокий сон.

Имеется современное воззрение на эпилепсию (D. Janz), ко- ­торое приходит к определению большого эпилептического припад- ­ка из его отношения к состоянию сна. Всегда поражало то обстоя-

55

тельство что coн эпилептиков представляет собой нечто особен- ное. Он ненормально глубок: больной впадает в сон как колода, и его едва ли можно разбудить. Регулярный, достаточный сон снижа- ет число припадков, лишение сна их провоцирует.

И теперь научились различать различные формы эпилеп­- сии, исходя из их отношения к ритму сна-бодрствования:

1. Эпилепсия пробуждения с припадками преимущественно вскоре после пробуждения, но также и в конце рабочего дня. 34% больших припадков.

2. Сонная эпилепсия с припадками преимущественно во вре­- мя утреннего сна, но также после засыпания.

45% больших припадков.

3. Эпилепсия с припадками, которые нерегулярно распреде-­ лены в течение дня ("диффузная" эпилепсия).

21% больших припадков.

Мы хотим третью, самую малую группу оставить вне рас­смотрения, отметив лишь, что отношение к ритму сна-бодрствования и здесь имеет место, так как каждому эпилепти­ческому припадку предшествует краткое состояние упадка, своего рода сонливое состояние (Selbach). Для двух других групп, у которых припадок следует либо в ходе пробуждения (утренний сон, вскоре после пробуждения), либо в ходе засыпа­ния (конец рабочего дня, вскоре после засыпания), это отноше­-ние более отчетливо. При графическом представлении подраз­деление этих припадков выглядит следующим образом:

5 6

Время припадка (о) лежит вблизи горизонтальной линии, обозначающей переход от сна к бодрствованию, соответственно от ночи к дню, то есть оно лежит в "зоне сумерек" (заштрихо­вана). Этим высказано нечто в высшей степени характерное. Нечто сумеречное лежит в существе эпилептика. Более краткое или более длинное сумеречное состояние может выступать как эквивалент припадка, но также и вне этого состояния эпилеп­- тик имеет в своем характере нечто слегка затененное, приглу­шенное, замедленное. Позже, по ходу изложения, мы еще вспомним о том, что у эпилептика нечто остается в плену суме­рек, и это нечто хочет и должно было бы выйти на свет дня; на свет в буквальном смысле.

Естественен вопрос, почему многие припадки связаны с определенными периодами сна и бодрствования. Где лежит раз­личие между сном и бодрствованием для естественнонаучного рода представлений? Обнаружены изменения различных пока­зателей обмена веществ: при засыпании, например, имеет место сдвиг базового кислотно-щелочного равновесия в смысле алка­лоза, падает уровень сахара в крови и т. д.; при пробуждении все эти показатели переключаются в обратном направлении. У эпилептиков это переключение не происходит правильным об­разом, но в обмене веществ возникает, так сказать, кризисный реверсивный механизм.

Тогда возникает вопрос: кто переключает? Кто управляет? И такая постановка вопроса открывает путь для духовнонауч- ных выводов.

При рассмотрении эпилептических припадков в своем "Ле-чебнопедагогическом курсе" 1924 года Рудольф Штайнер также исходит из рассмотрения состояния сна, которое тогда, в те го- ­ды, еще вообще не принималось во внимание при научном рас­смотрении эпилепсии. Рудольф Штайнер обозначает там эпи­лептический припадок как своего рода неудавшийся процесс пробуждения. В то время как при правильном пробуждении ду­ховно-душевная часть человека через тело соединяется с миром, эпилептик как бы застревает в телесном. Здоровое бодрствен- ное сознание приходит при этом в состояние, когда человек со своим душевно-духовным существом не остается ограниченным

57

своим собственным телом, но живет в физических и эфирных силах мирового окружения: в силе тяжести, в гидро-, аэро-, термодинамических силах, а также, к примеру, в свете и звуке мирового окружения. У эпилептика эта связь с миром наруше­- на, он не прорывается к силам внешнего мира. О том, что у эпилептика фактически изменено отношение к физически-эфирным силам мирового окружения, сегодня свидетельствуют уже бесчисленные наблюдения. Случаются припадки, вызван­-ные механически (толчком), форсированным дыханием, тепло­вым раздражением, звуком, световым воздействием. Мы хотим ограничиться здесь отношением к свету, ибо так же, как он от­деляет день от ночи, он может и непосредственно представлять дневное бодрствующее сознание, которое у эпилептика наруше­но. Примером этого может послужить сокращенная история бо­лезни из Гейдельбергской университетской клиники¹⁹:

До сих пор ничем не выделявшийся 13-летний мальчик был направлен в клинику для прояснения выступившего на фоне пол- ­ного здоровья 10-минутного припадка тонически-клонических су-­ дорог с прикусыванием языка и непроизвольным мочеиспускани­- ем. Точный сбор анамнеза дал следующее:

В этот день семья сидела у только что приобретенного телеви- зора и смотрела передачу. Внезапно мальчик упал на пол и начал дергаться всем телом. По его собственным показаниям, он мог вспомнить, что при взгляде на несколько мерцающий телевизион­- ный образ вдруг возникло ощущение головокружения и пустоты в голове, ощущение, которое он уже испытывал до этого случая не­сколько раз, например, в кино, или однажды во время быстрой ез­- ды на велосипеде в солнечный день по аллее. До судорожного припадка в этих случаях, правда, не доходило.

Поскольку возникло подозрение относительно взаимосвязи между непосредственным световым воздействием и ауроподобны- ми явлениями, соответственно генерализованным приступом су­- дорог, была проведена фотостимуляция. При проверке оказалось, что при частоте вспышек в районе 15-22 вспышек в секунду ЭЭГ показывает гиперсинхронную активность.

Клинически у мальчика синхронно с отвесными волнами на ЭЭГ толчкообразные подергивания в руках, ногах и мышцах плеч. После обследования он показал, что во время светового воздейст-

58

вия он испытывал такое же чувство головокружения, как и в уже упомянутых обстоятельствах, и заметил, что тело его толчкообраз­- но вздрагивало.

При обследовании этого мальчика было предпринято сня- тие биотоков мозга (ЭЭГ) и одновременное воздействие преры­вистым светом (фотостимуляция). С помощью прерывистого света искусственно создается ситуация, аналогичная той, кото­-рая возникала неумышленно в упомянутых обстоятельствах (ез­-да по аллее, кино, телевизор). Оказалось, что при известном ритме световых вспышек выступает тенденция к судорогам. (Действующий ритм индивидуален, так что, вероятно, должен быть определен собственный ритм пациента.)

Эта история болезни типична для той формы эпилепсии, при которой нарушенная связь с внешним миром относится к окружающему свету. Постоянно упоминаются такие обстоятель­ства, при которых происходит быстрая смена света и тени - когда взирают на освещенную солнцем блестящую водную по­верхность озера, смотрят на свет через колеблемые ветром лис­-тья или ветви, наблюдают вращающийся винт самолета. Это может быть иногда и равномерное световое воздействие, яркий солнечный свет, например, особенно сильнодействующим ока­зывается красный свет - но вообще речь идет о ритмически меняющемся световом воздействии.

Что нам известно о субъективном переживании эпилептика во время припадка? От собственно тяжелого припадка он, оче­видно, не переживает ничего, это не поддается вполне ни его сознанию, ни позднейшему воспоминанию. Но у него есть предчувствия, он чувствует ауроподобные явления, и это может, например, приводить к тому, что у ребенка хватает времени, чтобы с криком о помощи броситься в руки матери при при­ближении припадка. Но эти предчувствия не всегда имеют пу­гающую природу, они могут быть также положительно окра­шенными. Достоевский, смолоду страдавший эпилепсией, опи­сывает мгновения экстаза, который предшествовал припадку и был столь сильным, что "ради блаженства этих нескольких се­кунд можно было бы отдать десятилетия своей жизни, а то и

59

всю жизнь". Это чрезвычайно интенсивное переживание эк­страординарной личности. Но и у детей также можно наблю- ­дать, что они радостно переживают это пред-состояние и даже пытаются по своей воле входить в него.

Это иллюстрирует сокращенная история болезни¹⁹:

Мать привела на прием свою 11-летнюю дочь по поводу ее за­гадочной и упрямой привычки. В солнечные дни ребенок уединя- ­ется от товарищей по играм, становится так, чтобы лицо было по­вернуто к солнцу, и проделывает машущие движения правой ру- ­кой с растопыренными пальцами перед глазами. Причем ребенок погружается в эту деятельность полностью, не обращая никакого внимания на происходящее вокруг. При более точном наблюде­- нии за веками ребенка видно, что время от времени они очень быстро мигают. - Если помешать ребенку в этом его занятии, он становится чрезвычайно сердитым и убегает, чтобы продолжить свою игру в другом месте. Все попытки пресечь эти занятия до­- бром или драконовыми мерами до сих пор не удавались, "обмахи­вание" стало настоящей страстью. На 10-м году во время "обмахи­вания" случился наблюдавшийся матерью судорожный припадок.

В клинике также неоднократно наблюдалось это аномальное поведение. Ребенок при этом выглядел пребывающим в радостно акцентированном сумеречном или трансовом состоянии, которое не удавалось прервать окриком, но было возможно при затенении глаз.

В ЭЭГ при частоте вспышек 8-10 в секунду возникают патоло­гические волны, имеющие равный размах.

Необходимо представить себе ситуацию этого ребенка. Она играет на дворе в солнечном свете со своими товарищами. Но девочку это не интересует. Обособившись от всех, она стано­- вится на солнце, но не для того, чтобы воспринимать солнеч­- ный свет, а чтобы с помощью света радостно переживать свой собственный ритм. Это весьма характерно для поведения эпи­лептика, для плененности процессами собственного внутренне- ­го мира, для непроникновения во внешний мир.

Примером эпилепсии при пробуждении, при которой так­- же играет определенную роль нарушенное отношение к свету,

60

может быть следующее сообщение о 8-летней ученице первого класса:

С 6-го месяца беременности мать страдала заболеванием по- ­чек; в моче белок, повышенное кровяное давление, скопление жидкости (отек). Роды были без осложнений и, похоже, в срок. Несмотря на это, ребенок весил лишь 1530 г, как недоношенный. Первые 3 месяца он оставался в детской больнице. Там была уста-новлена врожденная катаракта обоих глаз. Острота зрения состав­- ляла 10-15%.

В полтора года с ребенком случился первый припадок. После этого остался паралич левой ноги и правой руки, который мед- ­ленно проходил (левая нога слаба еще и сегодня).

Второй припадок случился в 2 года. Ребенок был трепанирован в предположении кровоизлияния в мозг, что не подтвердилось. ЭЭГ была нормальна. Третий припадок случился в 3 года. Во вре- ­мя 4-го припадка ребенку было 7 лет. С этого времени припадков больше не было. Припадки происходили всегда после пробужде­- ния. В течение недели перед припадком ребенок бывал расстроен и испуган. Припадки были столь тяжелы, что каждый раз следова- ­ло помещение в больницу; ребенок целыми сутками был без со­знания.

С 6-го по 8-й год жизни были проведены 4 операции на глазах. Острота зрения составляет сейчас (в очках после удаления ката­ракты) около 50%. Ребенок может читать и писать. С 3-летнего возраста на лечении у врача-невропатолога. Ходить научилась в 3,5 года; говорить с 1 года. Сон спокойный, аппетит слабый. Лю­бимая игра еще сегодня - в "больницу", что при такой судьбе по­нятно.

В школу девочка пошла с опозданием, с 8 лет. При вопросах учителя часто тянет руку, но, будучи вызвана, подчас не знает, что сказать. Иногда встает, пробегает без всякого видимого повода по классу и снова садится.

Данные осмотра: белокурая, бледная, худощавая, малоголовая (окружность головы 49, 5) девочка. Носит очки после удаления катаракты. Угловатый профиль. Тонкие ручки с очень маленьки­- ми кистями, с переразгибанием суставов пальцев. Клинодактилия. Лордоз крестцового отдела позвоночника. Пульс 120. Холодные ступни. Левая нога в целом слабее; не может скакать на левой ноге. В остальном без телесных особенностей. - Испуганное, очень беспокойное существо.

61

Здесь речь идет об эпилепсии пробуждения. Неспокойное (эретично-гиперкинетичное) поведение, как и в вышеупомяну- том случае у взрослых "эпилептиков пробуждения" указывается как типичное (D. Janz), в противоположность обстоятельно-пе-дантичному существу "сонных эпилептиков". В детском возрас­те дифференциация не может быть столь отчетливой (Barnberger-Matthes). Во всяком случае, здесь налицо род пове­дения, соответствующий эпилепсии пробуждения. Также и в ситуациях иногда неадекватного поведения ребенка (обегание, немотивированные представления), можно узнать эпилептичес­кий характер.

Примечательно, что прекращение припадков совпадает с достижением благодаря оперативному вмешательству прозрач­ности зрительного аппарата. Это представляется не случайным. Из описанного выше представления следует, что эпилептичес- ­кая конституция основана на нарушенном отношении к физи­чески-эфирным силам окружающего мира, например, к свету. Если же теперь нарушенное отношение к свету нормализуется благодаря операции по удалению катаракты, этим одновремен­- но достигается устранение причины эпилептического процесса. Мы установили взаимосвязь эпилепсии с ритмом сна и бодрствования. Хотя он в общем совпадает в силу жизненных привычек с ритмом дня и ночи, он, однако, не зависит от мест­ного времени, как рассмотренный у большеголовых и малого­ловых детей ритм построения (ассимиляции) и распада (дисси­миляции). Так что припадок "эпилептика пробуждения" может следовать также и после послеобеденного сна, не будучи свя­занным непосредственно с утренним или вечерним временем.

Всем рассмотренным здесь ритмам обще то, что они отно­сятся к взаимоигре духовно-душевного и физически-телесного. Взаимопронизывание этих обеих составных частей существа че­ловека не является чем-то стабильным или равномерно разви­вающимся, но это нечто ритмически колеблющееся, выражаю- ­щее себя в различных ритмах: построение и распад, возрастание и падение внутричерепного давления, вдох и выдох, бодрство­вание и сон и т. д. - В детском возрасте внедрение духовно-ду­шевного в телесность с каждым новым колебанием этих раз-

62

личных ритмов становится несколько интенсивнее. Мы на­-зываем это процессом инкарнации, который протекает не линейно, а ритмически. При этом воплощающееся духовно-душевное в ходе детского развития охватывает поэтапно описанные вначале члены человеческой организации: систе­- му головы, ритмическую систему, систему обмена веществ и конечностей.

Как процессы, обычно протекающие более скрыто, извест­ным образом уплотняются в болезненных проявлениях и тем самым становятся явными, так становятся видимыми ступени инкарнации ребенка в характере малых эпилептических при­падков (пти маль). Это будет показано ниже.

В случае малых припадков различают три основных фор­- мы, которые членятся согласно временной последовательности:

1. Молниеносные или кивательные судороги, при которых де­- ти наклоняют вперед голову, затылок и туловище и подни-­ мают колени, так что в результате возникает клубочек, подобный эмбриональной позе. Эти припадки, при кото­- рых в большинстве случаев случаются повреждения мозга, ограничиваются первым семилетием детского развития. Они встречаются между 1 и 6 годами.

2. Частые абсансы пикнолепсии, которые могут повторяться 10, 40, 100 раз в сутки. Они усиливаются в зависимости от реакции ребенка на внешние влияния, могут провоциро-­ ваться форсированным дыханием (гипервентиляцией). Преимущественный возраст пикнолепсии находится между 6 и 12 годами, имея, таким образом, центр тяжести во вто­- ром семилетии.

3. Импульсивный пти маль (миоклонический припадок) проявляется во внезапных резких толчках в конечностях, чаще всего утром. Эта форма выступает между 12 и 20 года-­ ми жизни, предпочитая, таким образом, третье семилетие.

В этом делении малых припадков по периодам времени мы прежде всего имеем дело с теми из них, которые явно выказы­вают тенденцию свернуть всего ребенка в замкнутую форму

63

(кивательные судороги). Затем следуют сильно меняющиеся, постоянно повторяющиеся явления, имеющие отношение к ды­ханию (пикнолепсия). И, наконец, припадок охватывает конеч­ности (импульсивный пти маль). Тем самым специфика при- ­падка следует общему направлению развития ребенка, которое в первое семилетие жизни определяется целостно-замкнутым характером головы, во втором семилетии проявляется в ритми­ческих процессах и в третьем переходит на систему конечнос- ­тей. Таким образом, малые припадки составляют некоторый организм болезни, в котором еще раз во временной последова­тельности возникает весь человек. При этом в меняющемся ха­рактере припадков отражается нисходящее от головы к конеч­ностям направление инкарнации ребенка (рис.12).

64

Связанное с возрастом членение малых припадков обозна- чается как “пти-маль-триада.” Недавно установлено, что малые

припадки первого семилетия делятся еще раз на две различные формы. Но обозначения “пти-маль-квартет” следует все же из-бегать, так как оно маскирует существо членения во времени.

Сейчас различают пропульсивный пти маль, который огра-ничивается первыми тремя годами жизни и соответствует тому,

что описывалось как молниеносные и кивательные судороги от

миоклонически-астатического пти маль, приходящегося на 3-6 годы жизни. Эта вторая вариация пти маль в первом семилетии имеет различные модификации, наиболее частые из которых представляют собой кивательные припадки. В принципе все эти модификации опять-таки имеют тенденцию к "скатыванию" те­-ла, так что тождество с пропульсивным пти маль первых трех лет очевидно. Различие в том, что припадок следует преиму­щественно не из лежачего положения, как у грудных и малень­-ких детей, но - соответственно определенному развитию мото­рики -из стоячего или сидячего положения. Впрочем, про­пульсивный пти маль часто переходит в миоклонически-астати-ческий пти маль. Здесь также проявляется сущностное родство этих обеих форм припадков. Напротив, миоклонически-астати-ческий пти маль почти никогда не переходит в пикнолепсию.

65

Столь же редко встречается переход пикнолептических абсансов и импульсивный пти маль юношеского возраста. В этом строгом разграничении связанных с возрастом малых припадков стано-вится очевидной специфика жизненных эпох ребенка (рис.13).

У ребенка могут быть либо только большие, либо только малые припадки, либо же большие и малые припадки в меняю­щейся последовательности. В школьном возрасте имеют дело чаще всего с абсансами, малыми припадками, которые столь мимолетны, что иногда совсем не замечаются или ненадолго привлекают внимание. Речь идет о кратковременных, на 2-30 секунд прерываниях сознания, причем глаза при этом часто по­ворачиваются вверх, а голова назад. Ребенок продолжает свое едва прерванное дело, например, при письме делает пару кара­кулей и затем снова пишет нормально. Речь идет в основном о милых, приветливых и интеллигентных детях, которые, правда, в своих достижениях в позднейшей жизни часто не могут удер­жать то, что они, казалось, обещали в свои школьные годы.

На абсансы можно влиять педагогически, так как в их воз­никновении участвуют внутреннее состояние ребенка и его от­ношение к внешнему миру. При боязливом волнении (классная работа, страх ожидания) они наступают чаще. Ребенок внутрен- ­не отступает назад, "отсутствует"; слово "аб-санс" ("без- чувств") здесь хорошее обозначение. Если же занятие или пред­ставление вызывают у ребенка глубокий интерес ("Inter-esse", дословно "находиться внутри"), абсансы в это время не насту­пают.

Примером страдающего абсансами ребенка может служить следующее сообщение об ученице 5 класса.

Беременность и роды без особенностей. Мать кормила ребенка грудью три месяца. В полтора года ребенок пошел, с 2-х лет разго­варивает. В 4 года были лихорадочные судороги, которые после обследования детским врачом и снятия ЭЭГ как эпилептические не рассматривались. В 5 лет - снова лихорадочные судороги. В 9 лет тонзиллэктомия.

Ребенок пошел в школу в 6 лет, но через несколько месяцев получил отсрочку как не соответствующий школьной зрелости; в 7 лет снова пошел в школу. Учительница заметила, что ребенок

66

часто невнимателен и иногда своеобразно заворачивает глаза. Об­следование глазным врачом ничего не дало, как и обследование психиатром. Индекс интеллектуального развития был 104. Нако­- нец, в детской больнице в связи с жалобой на частые головные боли была снова снята ЭЭГ, и в этот раз она свидетельствовала о патологии. Теперь ребенку было назначено антиэпилептическое лечение. Собственно абсансы больше не наблюдались; но состоя­- ние здоровья и школьные успехи были чрезвычайно переменчивы. Ребенок продолжал жаловаться на головные боли, боли в животе и переутомление; жалобы, которые обычно сильно распростране­- ны в школьном возрасте, у этого ребенка были особенно часты. Что касается ее школьных успехов, то, например, сегодня она могла знать слова французского текста, завтра она их почти все забывает, чтобы несколькими днями позже снова вспомнить. При пересказе истории вдруг прерывается мысль. - Она живая при­ветливая девочка, по описанию классной учительницы привязчи- ­ва, почти назойлива, иногда несколько дурашлива. - Аппетит плохой, особенно утром; сон хороший. Утром пробуждается плохо и полностью бодрствует лишь вечером. Склонна к запорам.

Данные осмотра: живая, розовощекая девочка со смуглой ко­- жей и темными волосами. Темные круги под глазами. В разговоре постоянно замечается своеобразный мимолетный смешок. Тон-зиллэктомирована, узкая постановка зубов. Руки и ноги малы, особенно мизинец. Большой палец ноги на большом расстоянии от остальных пальцев ("малайская стопа"). Плоскостопие, лордоз крестцового отдела позвоночника. Внутренние органы здоровы.

Мимолетные, выступающие с переменной частотой абсан­- сы характерны для школьного возраста и, кроме того, свойст­венны летучему и меняющемуся течению болезненных явлений этого рода. Характерные жалобы, как головные боли, боли в животе, тошнота, сердцебиение, которые также имеют место у этих детей, всегда обнаруживают меняющееся, колеблющееся течение. Школьный возраст - время между 7 и 14 годами - вообще самое здоровое время в человеческой жизни, и в этом возрасте малые припадки, пти маль, принимают сравнительно безобидную форму абсансов. Около четверти случаев абсансов в пубертатном периоде излечиваются самопроизвольно.

Если абсансоподобные припадки продолжаются и после пубертатного периода или выступают впервые во время него,

5*

67

Они всегда указывают на дальнейшую форму эпилепсии: так на-зываемые сумеречные атаки или височную эпилепсию. Еще один пример:

14-летняя ученица! Д. В. во время занятий вдруг упала со своего сиденья на пол. Соученики подняли ее. Она тотчас пришла в себя и ничего не знала о случившемся. Годом ранее с ней уже однажды в церкви произошел непонятный обморок. Из семейного анамне- ­за: отец и сестра страдали астмой. Следующая сестра страдает миг­ренью и спорадическими обмороками. Дед со стороны отца, как и кузен с отцовской стороны страдают эпилептическими припад­- ками.

Ребенок родился с весом ниже нормы (4 фунта). Ходит с 18 месяцев, говорит с 2-ж лет. В 2 года у ребенка были подергивания при прорезывании зубов. В 10 лет перенесла сотрясение мозга. Первая менструация в 12 лет. За день до ее наступления бывает сильно не в духе. Осмотр: девочка выглядит свежей, сильной, не­сколько плотного сложения. Левша. Двусторонняя косолапость. Холодные, бледные кисти и ступни. Ноги по всей длине до бедер синие, холодные и застойные. Пульс 76, АД 90/60, сердце без осо­бенностей.

На ЭЭГ при гипервентиляции аномалия, простирающаяся на правый височный регион. Рентгеноскопически асимметрия чере­- па, неблагоприятная для правой стороны. - Поставлен диагноз височная эпилепсия.

Здесь из анамнеза следует сильная наследственная предрас­положенность. Сильное (атлетическое), несколько грубое тело­сложение встречается у эпилептиков столь часто, что можно го­ворить об "иктафинной (склонной к припадкам) конститу- ­ции". Возникает впечатление, что при такой конституции те­лесность не вполне проработана и недостаточно проницаема для духовно-душевного. Это впечатление еще усиливают свойственные такой конституции деформации (косолапость). Описанные застойные явления в области кровообращения так- ­же свидетельствуют о недостаточном оживлении и одушевлении области конечностей.

Часто также называемые "психомоторными припадками" явления эпилепсии височной доли мозга связаны с симптомами

68

сферы обмена веществ (истечения, икота, жевательные движе­ния и причмокивание, тошнота, бурчание в животе и т. д.) или немотивированным поведением при сниженном сознании. В одном подобном случае главный симптом припадка заключался в том, что упомянутый в полном одеянии улегся в ванну (к счастью, оказавшуюся сухой).

В заключение еще несколько соображений об отношении эпилептического приступа к эпилепсии как общему патологи­ческому процессу. Дело не обстоит так, как можно иногда слы­шать, что эпилептик такой же человек, как и любой другой, только лишь иногда с ним случаются припадки. Конечно, у каждого человека при определенных обстоятельствах может возникнуть возможность припадка (эпилептическая готовность); но у эпилептика в основании лежит глубокое нарушение, кото­рое в припадке как таковом имеет лишь свое видимое, но дале­ко не самое существенное проявление. При этом, безусловно, речь идет вовсе не о все еще бытующем предубеждении против этой болезни. Развиваемое здесь воззрение не касается ни ува­жения эпилептика как личности, ни одобрения его успехов.

Лежащее в основе эпилепсии нарушение связано с процес­сом инкарнации. Этот процесс в ходе здорового детского разви­тия приводит не только к тому, что индивидуальность все боль­ше входит в тело и пронизывает его, но тем самым также - на втором шаге - еще и к тому, что она связывает себя с физичес­кими и эфирными силами мирового окружения. Этот второй шаг эпилептик совершает не полностью, его духовно-душевное существо запруживается в определенных органах его тела, вмес­то того, чтобы полностью пронизывать мировое окружение. Это было описано и пояснено примерами выше. При этом органи­ческие нарушения, лежащие в основе этого затора, не ограни­чиваются только мозгом, но могут иметь место также и в других органах²⁰. Даже тогда, когда картина мозговых токов (ЭЭГ) нару­шена характерным для эпилепсии образом, это не обязательно от­носится к самому мозгу, но может, например, вытекать из наруше­ния функции почек (эклампсия) или печени (гепатическая кома)⁷.

Если видеть в заторе духовно-душевного существа человека в организме подлинный патологический процесс при эпилеп-

69

сии, то в эпилептическом припадке усматривается скорее род судорожной попытки самоисцеления. Исследования обмена ве­ществ подтверждают это воззрение. Они указывают на то, что известные продукты обмена веществ накапливаются в крови пе­ред припадком, а во время припадка разрушаются. "Это выгля­- дит так, как если бы припадок, который представляется важ­нейшим признаком болезни, был бы в состоянии прекратить болезненное развитие обмена веществ²¹." Иногда пациенты уже в течение дня перед припадком замечают его приближение. Де- ­ти невеселы, недовольны, раздражены, агрессивны. Припадок наступает затем большей частью с такой внезапностью, что ре­бенок падает, словно пораженный молнией. - Подобный дра­матизм обнаруживается в явлениях природы, когда застоявший- ­ся зной атмосферы разряжается освобождающей грозой. - У детей также часто после припадка наступает улучшение и облег­чение общего душевного состояния.

И наоборот, если купировать припадки в самом начале ан­тиэпилептическим лечением, проявления личности могут изме­няться роковым образом, приобретая агрессивные, злобные, вполне психотические черты²². И если после прекращения тера­пии снова наступает припадок - эти изменения характера мгновенно проходят. "Эпилепсия не исчерпывается лишь при­падками. Отсутствие припадков, оплачиваемое затем в боль­шинстве случаев тяжелыми сущностными изменениями, не мо­жет рассматриваться как успех медикаментозной терапии. Клас­сифицировать эти изменения как невротические нарушения по­ведения, говорить об излечении эпилепсии и поручать дальней­шее лечение психотерапевтам является врачебной ошибкой²³".

Хотя мы на основании таких наблюдений и соображений все более склоняемся к тому, чтобы видеть в самом припадке оздоравливаюший для существа болезни элемент, это понима­- ние вряд ли может соблазнить нас попросту позволять развер­тываться припадочным явлениям. Если припадок и представля­- ет собой своего рода попытку самоисцеления, это все же на­столько грубая встряска, .что может привести к тяжелым по­вреждениям пациента, вплоть до смертельных²⁴. Решение, пред-

70

принимать ли медикаментозное вмешательство и какое именно, должно быть предоставлено индивидуальному суждению врача.

Тот факт, что иногда в качестве эквивалентов (то есть заме­нителей) припадка выступают насильственные и криминальные действия, которые могут доходить до убийства, может позво- ­лить рассматривать облегчение, наступающее в процессе при­падка, как своего рода нападение на собственный организм. При таком рассмотрении припадок был бы событием, предот­вращающим еще худшее. Цель лечения, однако, должна пола­гаться в том, чтобы сделать излишним припадок как попытку самоисцеления²⁰ и восстановить здоровое включение человека в мировое окружение.

Иногда, в особых случаях, возможно спонтанное излече- ­ние, если изменением жизненных обстоятельств больного уда­- ется добиться его социального включения в окружающий мир новым и лучшим образом²⁵.

Для детской эпилепсии Рудольф Штайнер дал¹ точные те­лесные упражнения и физиотерапевтические мероприятия, с помощью которых ребенок может выработать подход к физи­ческим силам окружения и постепенно себя к ним приучать. При этом он различает разнообразные формы эпилепсии в за­висимости от того, отношение к каким силам окружения -термодинамическим ("тепло"), аэродинамическим ("воздух"), гидродинамическим ("вода") или к силам, действующим в меха­нике ("земля") — оказывается нездоровым. В следующей табли­-це вкратце сведены главные симптомы различных эпилептичес­ких форм и соответствующие им лечебные мероприятия:

Элемент Симптом Упражнение

Тепло Недостаточное кровообращение. Одевать теплее обычного, Гипотермия чтобы ребенок слегка потел

Воздух Помрачения сознания. Осторожные дыхательные

Нерегулярное дыхание упражнения

Вода Ощущения дурноты. а) учиться плавать

Позывы к рвоте б) упражнять чувство вкуса,

дифференцировано при­правлять пищу

71

Земля Расстройства равновесия. Гимнастические или эвритми-

Головокружения ческие упражнения в

равновесии (гантели)

Эта таблица - не более чем первый набросок, нуждаю­- щийся в основательной разработке. Она оставляет открытыми много вопросов. Как соотносятся эти четыре формы эпилепсии с известными классификациями? Не можем ли мы в абсансах (пикнолепсия) с их краткими помрачениями сознания и их ре­акцией на изменение дыхания (гипервентиляция) видеть те же формы эпилепсии, которые базируются на нарушении отноше-ния к элементу воздуха? - Не отсылают ли нас многочислен­- ные случаи височномозговой эпилепсии, припадки которой приходят вместе с ощущениями дурноты или сопровождаются так называемой эпигастральной аурой, к нарушенному отноше­нию к жидкому элементу? То, что здесь может оказать помощь обучение плаванию, ясно и так. Но также и упражнение чувства вкуса становится понятным, если принять во внимание, на­сколько непосредственно это чувство указывает на жидкий эле­мент, ведь при простом зрелище желанной пищи уже "текут слюнки".

Следующим сообщением к этому лечению эпилепсии упражнениями мы обязаны Г. ф. Арниму из "Особой школы-интерната Фёренбюль":

"На нашем попечении ныне около 30 страдающих припад­ками детей, с которыми мы практикуем данные Рудольфом Штайнером в его "Лечебнопедагогическом курсе" упражнения.

В первую очередь упражнения с гантелями (упражнения в равновесии). Мы применяем сначала гантели точно одинаково- ­го веса, затем гантели с различным весом на обеих руках, а так­-же, с помощью соответствующих креплений, на ногах, и дети проделывают при этом многообразные упражнения в движении и ходьбе. Поразительно, как слабо дети воспринимали зачастую даже грубое различие в весе. Однако эту способность в боль­шинстве случаев можно хорошо развить. Мое личное впечатле­ние: при последовательном и долговременном проведении этого

72

мероприятия в ряде случаев возможно сокращение обычной ан­тисудорожной терапии.

Относительно расстройств в сфере отношения к жидкому элементу можно вполне ограничиться детьми, припадки у кото­рых сопровождаются тошнотой, связанной с позывами к рвоте. Здесь мы применяли, особенно наряду с плаванием, интенсив­-ные приправы к пище.

Попытки дыхательных упражнений мы предпринимали с детьми, у которых наступали спонтанные состояния гипервен­тиляции. Например, мы могли наблюдать мальчика с относи­тельно тяжелыми припадками (смесь Grand-Mal с абсансами), который приводил себя с помощью гипервентиляции в некий род сумеречного состояния.

Для возбуждения теплового процесса мы в последнее время применяем наряду с теплой одеждой специальное укутывание для потения. У нескольких детей, которых мы отобрали, оказа­лось, что они совсем не "могли" потеть, то есть потовыделение не наступало, несмотря на соответствующее тепловое воздейст­вие горячей ванной и т. п. И они этому в течение некоторого времени "учились".

Часто нелегко определить, какая из вышеуказанных четы- ­рех областей у ребенка нарушена. Тогда мы стараемся приме­-нять в виде опыта все четыре вида мероприятий, как это и предлагал Рудольф Штайнер. Наиболее эффективными пред­ставлялись мне до сих пор исправления в сферах нарушения равновесия и тепловых соотношений.

Для статистического подведения итогов числа недостаточно представительны. Но я сомневаюсь, можно ли с этим вообще продвинуться, ведь именно в вегетативной области и вообще, пожалуй, не только в отношении функций отдельных органов обмена веществ, но также и в отношении тонких дифференциа­ций образов припадков едва ли один ребенок может быть срав­ним с другим. Все же возникает отчетливое впечатление, что применение рекомендаций Рудольфа Штайнера, как упомянуто выше, может способствовать редукции медикаментозной, анти­судорожной терапии, и необходимые затраты на эти лечебные мероприятия безусловно окупаются. Все лечащиеся здесь дети

73

имеют органические церебральные повреждения, и их интел­лектуальное развитие более или менее, у некоторых в высокой степени, ограничено. И именно для их общего развития это иг­рает особенно большую роль, насколько можно уменьшать ан­тисудорожную терапию, побочные явления которой все более отчетливы, и избегать ее малейшей передозировки."

Мысль о том, чтобы приучить эпилептика путем целена­правленных упражнений к определенным силовым соотноше­ниям его окружения, сегодня не столь непривычна, как в 1924 году, когда Р.Штайнер рекомендовал такие упражнения. На ми­ровом неврологическом конгрессе (Нью-Йорк, 1969г.) Форстер (Висконсин) сообщил, что ему удалось эпилептика, который реагировал припадками на световые и звуковые влияния, путем многократно возрастающих визуальных или акустических раз­дражений приучить к этим влияниям, так что припадки больше не наступали. Тренирующее лечение применяется здесь в иной области, чем было дано Рудольфом Штайнером, но принцип упражняющего лечения тот же.

74

VII