Одобрен на

заседании ЦМК№ 5

Протокол №______

От __________2013г.

Экзаменационный билет № 11

Рассмотрено и одобрено на заседании

Методического совета

___________2013г.

Утверждаю

Зам. Директора по УР

______Колева М.П.

«___ »_________2013г.

Ситуационная задача № 1

Пациент П., 48 лет . обратился к фельдшеру в медпункт.

Жалобы на повышение температуры до 38,9градусов, кашель с мокротой «ржавого цвета», боль в правой половине грудной клетки, одышку, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания: заболел 2 дня назад, после переохлаждения появился озноб, общая слабость, температура повысилась до 38,5 градуса, появилась боль в правой половине грудной клетки, кашель сначала сухой, затем с мокротой «ржавого» цвета. Лечился самостоятельно, состояние не улучшалось.

Анамнез жизни: родился в Москве, образование высшее, инженер-программист, материально-бытовые условия удовлетворительные, вредные привычки: курит по 6 -8 сигарет в день. Наследственность не отягощена

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, температура 38,5 градуса. Кожные покровы бледные, цианоз губ, лихорадочный румянец на щеках. ЧДД 28 дых. в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии притупление легочного звука справа ниже угла лопатки, при аускультации справа ниже угла лопатки дыхание бронхиальное, крепитация. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, пульс 102 ударов в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Задание:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить , исходя из условий задачи?

2. Какие дополнительные исследования следует провести пациенту для подтверждения диагноза?

Ситуационная задача № 2

Пациенту П. 48 лет с пневмонией

Задания:

1. Проведите топографическую перкуссию легких

2. Подготовьте пациента к сбору мокроты на общий анализ.

Эталон ответа

1

2

Предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя долевая пневмония, течение средней тяжести, ДН 2 степени. Артериальная гипотония.

Обоснование предварительного диагноза:

2

3

Жалобы:

• повышение температуры до 38,9градусов,

• кашель с мокротой «ржавого цвета»,

• боль в правой половине грудной клетки,

• одышку

1

1

1

1

4

Анамнез заболевания

• Острое начало ,

• связь с переохлаждением,

• озноб, общая слабость,

• фебрильная лихорадка,

• боль в правой половине грудной клетки,

• кашель сначала сухой, затем с мокротой «ржавого» цвета

1

1

1

1

1

1

5

Анамнез жизни

• Вредные привычки: курение

1

Объективные данные:

6

Кожные покровы бледные, цианоз губ, лихорадочный румянец на щеках

1

7

Одышка, ЧДД 28 дых. в 1 мин.

1

8

Отставание правой половины грудной клетки при дыхании

1

9

Перкуссия: притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки

1

10

Аускультация: справа ниже угла лопатки дыхание бронхиальное, крепитация

1

11

АД 100/60 мм рт.ст

пульс 102 удара в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения,

1

Дополнительные исследования

12

Анализ крови клинический:

лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

1

13

Анализ мокроты общий:

Слизисто-гнойная, большое количество лейкоцитов, эритроциты

1

14

Рентгенография грудной клетки:

справа, в области проекции нижней доли, интенсивная инфильтративная тень, слева – без патологии.

1

15

Анализ мокроты бактериологический:

выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

1

Итого

23

Эталон ответа

Подготовка к исследованию

1

Объяснить цель и ход исследования и получить информированное согласие

1

2

Вымыть и осушить руки

1

3

Попросить пациента встать, руки опустить вдоль туловища

1

Выполнение исследования

Определение верхней границы (высоты стояния верхушек) легких.

Определение высоты стояния верхушек легких спереди.

4

Палец – плессиметр расположить в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Сила удара тихая

1

5

От середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости проводить перкуссию, смещая палец на 0.5 – 1 см.

1

6

Отметить место перехода ясного легочного звука к тупому по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку.

Измерить расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких.

1

7

В норме это расстояние составляет 3 – 4 см.

1

8

Также провести определение верхней границы легких слева, сравнивая полученные результаты.

1

Определение высоты стояния верхушек легких сзади.

9

Палец- плессиметр расположить над остью лопатки.

1

10

Перкуссию проводить по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3 – 4 см латеральнее от него.

1

11

Отметить место перехода ясного легочного звука к тупому по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку.

1

12

В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

1

Определение нижних границ легких.

13

Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и средиеключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся сердечной тупости.

1

Пациент стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища

14

Находиться справа и несколько спереди от пациента.

1

15

Палец-плессиметр расположить параллельно ребрам по межреберным промежуткам и, начиная от уровня III ребра, перкутировать по топографическим линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука.

1

16

По стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку, отметить нижнюю границу

При перкуссии по подмышечным линиям попросить пациента поднять руки и заложить за голову.

1

17

При перкуссии по лопаточным и околопозвоночным линиям попросить пациента повернуться спиной, скрестить руки на грудной клетке и положить ладони себе на плечи.

Перкуссию начинать от угла лопатки.

По стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку, отметить нижнюю границу

1

18

В норме нижняя граница легких находятся:

по парастернальной линии - Vмежреберье

по среднеключичной –VI ребро

по передней подмышечной - VII ребро

по средней подмышечной - VIII ребро

по задней подмышечной – IX ребро

по лопаточной – X ребро

по околопозвоночной –XI ребро

2

Окончание исследования

19

Сообщить пациенту о результате исследования

1

20

Вымыть и осушить руки

1

21

Сделать соответствующую запись о результатах в медицинскую документацию

1