1. Шумы, выслушиваемые при наиболее часто встречающихся клапанных пороках сердца.
Шум митральной недостаточности (рис. 4, см. также рис.3):
систолический,
точка максимальной громкости над верхушкой сердца (также может хорошо выслушиваться во II межреберье или над III ребром слева у грудины и в задней зоне левого предсердия),
обычно занимает всю систолу,
дующий, нередко грубый дующий, громкий (до 4/6 баллов), но очень редко сопровождается дрожанием, постоянной громкости (на ФКГ лентовидный) или затихающий к концу систолы (треугольный с основанием у I тона), мало меняется от положения тела и физической нагрузки,
имеет большую зону проведения от точки максимальной громкости, но лучше всего в подмышечную область,
начинается вместе с I тоном, который тем слабее, чем более выражена недостаточность митрального клапана.
При небольшой степени митральной недостаточности шум дующий нежный тихий, занимает не всю систолу, заканчиваясь до II тона, лучше выслушивается в положении лежа с небольшим поворотом на левый бок и после физической нагрузки.
Шум ослабевает при резко выраженной митральной и (или) левожелудочковой недостаточности. В этом случае I тон и систолический шум могут совсем исчезнуть.
Рис. 4. Шум митральной недостаточности:
Вверху слева – границы относительной тупости сердца по данным перкуссии, точка максимальной громкости шума (кпасный кружок) и зона проведения (густота точек соответствует громкости шума),
Вверху справа – ЭКГ II, ФКГ (высокая 1, средняя 2 и низкая частоты) - пансистолический шум. На средней и низкой частотах – картина суммационного ритма галопа: I, II, III+IV тоны.
Внизу справа – два варианта шума (схема). I, II – тоны сердца, СШ – систолический шум.
Шум митрального стеноза (рис.5):
диастолический,
с точкой максимальной громкости над левым желудочком, часто чуть медиальнее и выше верхушки сердца,
начинается в мезодиастоле; если есть тон открытия митрального клапана, то после него; продолжается до I тона с пресистолическим усилением; между мезодиастолическим и пресистолическим шумами может быть короткая пауза; возможны варианты, когда имеется только мезодиастолический или только пресистолический шум;
часто не громкий (максимально 4/6), если громкость достигает 4/6 баллов, пальпируется диастолическое дрожание. Изменение громкости шума в течение фазы зависит от варианта шума: мезодиастолический - затихающий, пресистолический – нарастающей громкости, шум занимающий всю часть диастолы после открытия митрального клапана, вначале затихает, а потом (в пресистоле) усиливается; шум лучше выслушивается в положении в пол-оборота на левом боку, а также после физической нагрузки;
зона проведения шума небольшая,
в отличие от диастолического шума аортальной недостаточности, шум митрального стеноза начинается не вместе со II тоном, а, как уже указано, после открытия митрального клапана, т.е. в мезодиастоле.
Рис. 5. Шум митрального стеноза.
Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.
Справа – схематическое изображение тонов и шумов, сверху вниз: мезодиастолический шум, переходящий в пресистолический,
– только мезодиастолический шум,
– пресистолический шум
– мезодиастоличский и пресистолический шумы с паузой между ними.
I, II – тоны. ТОМК – тон открытия митрального клапана,
ДШ – диастолический шум.
В середине – ЭКГ II, ФКГ: Н1, С2, В1, точка записи 4лс+3,5. Мезодиастолический шум плавно переходящий в пресистолический (седловидный).
Шум аортальной недостаточности (рис.6):
диастолический,
точка максимальной громкости в зоне аорты, часто в зоне Боткина-Эрба (слева от грудины от ее края до окологрудинной линии на уровне III-IV ребер-межреберий), но может быть и над грудиной на уровне III ребра или даже во II межреберье справа у грудины,
шум продолжительный, часто занимает всю диастолу (не менее 1/3),
высокий, обычно имеет мягкий дующий характер,
громкость шума редко превышает 3/6 баллов, но никогда не сопровождается дрожанием, он постепенно ослабевает к I тону, на ФКГ имеет треугольную форму с основанием у II тона, шум лучше выслушивается в вертикальном положении пациента, иногда усиливается при наклоне вперед или при приподнятых руках, проводится в основном влево вниз, вплоть до верхушки сердца,
начинается вместе со II тоном.
При небольшой аортальной недостаточности шум очень слабый, короткий и не имеет зоны проведения, выслушиваясь в одной из точек, которую следует искать, методично выслушивая всю зону Боткина-Эрба. При сифилитическом аортальной недостаточности без изменения створок клапана II тон на аорте, в отличие от ревматической громкий, звенящий.
Рис.6. Шум аортальной недостаточности. Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.
Справа – схематическое изображение протодиастолического шума.
В середине – ЭКГ II, ФКГ: каналы С1, С2, А, В1. Запись с верхушки сердца.
Голодиастолический шум (протодиастолический шум, продолжающийся вплоть до I тона) и слабый сопровождающий систолический шум при отсутствии стеноза.
Шум аортального стеноза (рис.7):
систолический,
точка максимальной громкости в зоне аорты (справа во II межреберье у края грудины, над грудиной на уровне III межреберий или даже слева от нее),
шум занимает большую часть систолы,
он низкий, носит грубый характер (рокочущий, режущий, пилящий, шум терки),
обычно громкий и часто очень громкий, может достигать 6/6 баллов; физической нагрузки, чтобы его услышать обычно не требуется, громкость постепенно нарастает и вновь ослабевает ко II тону (на ФКГ – ромбовидный или веретенообразный),
шум имеет большую зону проведения, преимущественно по току крови (на шею, плечо, в межлопаточное пространство), но и во все стороны от сосудистого пучка и границ относительной сердечной тупости,
он начинается после I тона.
Систолическому шуму нередко предшествует ранний добавочный систолический тон.
Рис. 7. Шум аортального стеноза.
Слева – границы относительной тупости сердца, точка максимальной громкости шума 4/6 баллов и зона проведения.
Справа – схематическое изображение звуковой картины: I, II – тоны сердца, ст – сосудистый тон, сш – систолический шум.
В середине сверху вниз: ФКГ: каналы В1, В2, С1, Н Ромбовидный систолический шум; ЭКГ I стандартное отведение. Точка записи 2пс.
2. Шум при незаращении артериального протока (рис.8) относится к так называемым продолжительным шумам. Это название свидетельствует о том, что шум из одной фазы продолжается во вторую. В данном случае кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию как во время систолы, так и во время диастолы, т.к. градиент давления имеется в обеих фазах. Шум
систолодиастолический,
точка максимальной громкости его находится слева от грудины на уровне II-III межреберий,
шум грубый,
громкий, до 6/6 баллов, может сопровождаться дрожанием,
он начинается сразу после I тона, усиливается к концу систолы и, перекрывая II тон, переходит в диастолу, где постепенно ослабевает и заканчивается на некотором расстоянии от I тона, на слух напоминает работу паровой машины (машинный шум),
зона его проведения достаточно большая, в том числе влево в подмышечную область, он может выслушиваться на спине слева паравертебрально.
Отмечается акцент II тона на легочной артерии вследствие легочной артериальной гипертензии.
Рис. 8. Шум незаращения артериального протока. Слева вверху - схематическое изображение звуковой картины, внизу - данные ЭКГ и ФКГ (систолодиастолический шум, II тон плохо дифференцируется). Справа - второй вариант звуковой картины на ФКГ: систолодиастолический шум (СДШ), резкое усиление II тона. Запись с точки 2 лс.