Который тон первый?

При правильном сердечном ритме систоличе­ская пауза короче диастолической, поэтому тон, слыши­мый перед короткой паузой, систолический, т.е. первый. Если систолическая и диастолическая паузы равны (маятникообразный ритм) или продолжительность диастолы меняется (мерцание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы), единственно надежным способом отличить первый тон от второго является пальпация сонной артерии одновременно с аускультацией сердца. Пульсация ее практически совпадает с первым тоном. Не следует пальпировать лучевые артерии, т.к. пульс на них заметно запаздывает по сравнению с первым тоном.

Громкость, продолжительность и высота тонов не могут быть критериями для их различения, т.к. в патологии параметры тонов изменяются, иногда даже противоположно нормальным.

Физическая характеристика тонов.

Четко определив I тон, оценивают его на верхушке сердца по громкости и высоте, сравнивая со II тоном и с I тоном здоровых людей такого же возраста и телосложения, что должно быть в памяти врача. При эмфиземе легких I тон оценивают над абсолютной тупостью сердца в положении пациента на правом боку.

Оценить первый тон, обусловленный правым желу­дочком, в норме не удается. Мощность его в сравнении с левожелудочковым первым тоном очень небольшая. Выслу­шиваемый над правым желудочком первый тон (у основания мечевидного отростка или на грудине у места прикрепления к ней хряща V ребра справа), по сути дела, является левожелудочковым. Он имеет в этих точ­ках меньшую громкость, чем на верхушке, потому что проводится из левого желудочка через расположенный перед ним правый желудочек.

Затем выслушивают аорту во втором межреберье справа у края грудины, где оценивают аортальный компонент II тона.

После этого проводят аускультацию зоны легочной артерии, начиная от II межреберья вниз до IV ребра у левого края грудины, где врач пытается уловить расщепление II тона на вдохе и оценить его пульмональный компонент (II_Р). Аускультация должна быть продолжительной, вначале при спокойном, затем при более глубоком, но бесшумном (!) дыхании пациента, лучше с открытым ртом. Но дыхание не должно быть очень глубоким, т.к. при глубоком вдохе легкое прикрывает сердце и II_P может не выслушиваться. Если расщепления II тона выявить не удалось, несколько раз переставляют стетоскоп из 3-й точки во 2-ю и наоборот, чтобы сравнить громкость II тона на легочном стволе и аорте, т.е. определить наличие или отсутствие акцента II тона.

В пятой точке аускультации сердца, предложенной для выслушивания шума аортальной недостаточности, точнее в зоне Боткина–Эрба, тоны не оцениваются. Эта область является местом наслоения зон аускультации аорты и легочного ствола, и в ней оцениваются лёгочный компонент II тона и шум недостаточно­сти аортального клапана.

Таким образом, для оценки тонов сердца достаточно аускультации левого желудочка (обычно верхушки серд­ца), аорты во II межреберье у правого края грудины (II_А) и легочного ствола во II-III межреберьях у левого края грудины, где в одной из точек при расщеплении II тона можно хорошо услышать II_P. При отсутствии расщепления II тона он оценивается во II межреберьях справа и слева у края грудины как для сравнения с I тоном, так и для определения физиологического или патологического акцента.

 

Оценка шумов сердца

Внутрисердечные шумы.

Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. Но всегда надо выслушать предсердечную область слева вдоль края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца.

Шумы проводятся с места своего образования не только по току крови, но и по структурам сердца и тканям грудной клетки.  

Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.

Чтобы правильно понять причину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:

1. Фаза, в которой выслушивается шум.

2. Точка его максимальной громкости.

3. Локализация шума в фазе (в начале, в середине, в конце) и его продолжительность.

4. Характер и высота шума.

5. Громкость шума:

  5.1. Абсолютная максимальная громкость в баллах.

   5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума).

   5.3. Изменение громкости шума при изменении положе­ния тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания.

6. Зоны проведения шума.

7. Для шумов, возникающих в начале фазы, – начи­нается он вместе с тоном или после него.

  Для ответа на поставленные вопросы врач ис­пользует различные методические приемы.

Фазу, в кото­рой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией сонной артерии.

Чтобы ответить на вопрос о точке максимальной громкости шума, надо выслушать всю предсердечную область, азону проведения шума на­ходят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не ограничиваясь предсердечной областью. Шум аор­тального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки – на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации).

Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных мо­ментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):

1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности – прислушаешься, 

2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,

3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,

4 балла (4/6) – громкий шум,

5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,

6 баллов (6/6) – шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее).

Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6.

Шумы с громкостью 4/6 и более могут сопровождаться дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шумы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физической нагрузки, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с на­клоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. Нагрузка не должна быть чрезмерной и зависит от степени сердечной недостаточ­ности. Варианты нагрузки: несколько приседаний; выбра­сывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев; приседание в постели из гори­зонтального положения. Количество упражнений может быть различным. Аускультацию повторяют в точке максимальной громкости, определенной до нагрузки.

Если шум до нагрузки не был обнаружен, но предполагается определенный порок, после нагрузки больной принимает сразу нужное положение, а врач выслушивает там, где при данном пороке обычно находится точка максимальной громкости шума. Например, при диагностике митрального стеноза пациент после нагрузки быстро ложится в пол-оборота на левый бок, а врач выслушивает чуть выше и медиальнее верхушки сердца.

Характер шума определяется сравнением его со зву­ками, встречающимися в природе или в быту. Шумы могут бытьдующими (нежными или грубыми), шипящими, дующе-свистящими, дующе-гудящими, свистяще-шипящими, воющими, стонущими, скребущими, рокочущими, шуршащими, пилящими, храпящими и др. Часто это свойство шума называют тембром, однако с физической точки зрения это неверно, т.к. тембр присущ только музы­кальным звукам («чистым» тонам определенной высоты) и определяется наличием сопутствующих гармонических колебаний – обертонов. Музыкальные шумы, где преобладает звук определенной высоты, встречаются редко.

Вопрос о высоте шумов во время исследования сердца решается вместе с их характером. Дело в том, что сердечные шумы являются очень сложными звуками, состоящими из одновременных колебаний разной частоты и начальной амплитуды. Об их высоте можно говорить лишь условно, имея в виду преобладающую частотную составляющую. В шумах дующего, шипящего, свистящего, журчащего характера преобладают высокие частоты, поэтому эти звуки можно отнести к высоким. Напротив, рокочущие, храпящие, некоторые пилящие шумы являются низкими, они чаще сопровождаются пальпируемым дрожанием.

Знание преобладающей частоты шумов, наиболее характерных для поражения какого-либо клапана, важно потому, что слабые шумы определенной высоты лучше выслушиваются соответствующим инструментом, который следует использовать в конкретной ситуации. Так, высокий дующий шум аортальной недостаточности целесообразно выслушивать инструментом с мембраной, непосредственно ухом или стетоскопом с небольшой воронкой, плотно прижатой к телу пациента, когда натянутая кожа становится своеобразной мембраной.

С другой стороны, низкие негромкие шумы (особенно шум митрального стеноза) лучше выслушивать стетоскопом с широкой воронкой и без давления, чтобы не создать искусственную мембрану натяжением кожи.

Особенно важно помнить об этом при диагностике формирующегося порока, когда шум очень слабый и нужно использовать все методические приемы для его выявления.

Все остальные свойства шума (3; 5.2; 7) оцениваются длительным целенаправленным выслушиванием. Челове­ческое ухо обладает уникальным свойством, позволяю­щим концентрировать внимание на определенных звуках, фактически не воспринимая других. Это свойство и используется врачом при выслушивании сердца. Определив фазы сердечной деятельности – систолу и диастолу, можно при дальнейшей аускультации сосредоточить актуальное внимание только на определенном тоне (первом, втором или до­полнительном, например, на тоне открытия митрального клапана) или на паузе (систолической или диастолической), или даже на части паузы (ранняя, поздняя систола, прото-, мезодиастола, пресистола), выключив из актуально­го внимания другие звуки. Активно обращая внимание только на систолическую паузу при длительной аускульта­ции в точке максимальной громкости, можно дать оценку систолического шума (продолжительность, громкость, характер и др.), затем можно включить в сферу активного внимания начало систолы (первый тон и раннюю систолу) и ответить на вопрос: начинается шум вместе с тоном или после него. Так же детально выслушивается и диастола.

Не надо забывать о контроле за дыханием больного. Для отличения сердечных шумов от дыхательных надо про­сить больного не дышать после неглубокого выдоха. Если больной сделает очень глубокий выдох, у него могут от напряжения дрожать мышцы грудной клетки, что создает особый звуковой фон, мешающий аускультации. В других случаях, наоборот, надо выслушивать обязательно при ды­хании больного. Это относится ко второму тону на легоч­ной артерии и к шуму трикуспидальной недостаточности. Во время вдоха за счет увеличения притока крови к правому сердцу и усиления систолы громкость систолического шума в зонах правого желу­дочка и предсердия увеличивается (симптом Риверо-Корвальо).

После оценки и подробного описания шума можно, с учетом результатов других исследований (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, раз­меры и конфигурация сердца, особенности тонов), сде­лать вывод о причине шума и поставить диагноз.

Оценка аускультативных данных в диагностике поро­ков сердца часто играет ведущую роль, поэтому необхо­димо знать типичные звуковые явления при наиболее часто встречающихся пороках сердца.

В учебных целях целесообразно изобразить тоны и шумы в норме и при различных патологических состояниях графически в специальной тетради или альбоме, а, выслушивая сердце конкретного больного, также делать рисунки аускультативной картины и сравнивать их с ФКГ этого пациента и типичными данными при соответ­ствующей патологии.

В старых руководствах часто изображали тоны сердца знаками, которыми пользуются при анализе стихотвор­ного ритма (– и È), а ритмическую картину работы серд­ца сравнивали с ямбом и хореем. По-видимому, более це­лесообразно рисовать схему, отмечая тоны вертикальными линиями, а шумы – заштрихованными геометрическими фигурами в соответствии с изменениями громкости шума в соответствующей фазе (рис.4-8). Размер линий, обозначающих тоны, должен отражать их громкость. Штриховкой показывают шумы таким образом, чтобы их форма соответствовала данным ФКГ.

  Характеристика некоторых типичных сердечных шумов.