Данные физических методов исследования общий осмотр

1 . Осмотр в целом:

Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу.

Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

2. Осмотр по частям тела:

Голова: форма — правильная, асимметрия, размеры — среднего размера, крупная, микроцефалия.

Лицо — продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметричное. Выражение лица — мимика сохранена, отсутствует (маскообразное лицо). Глаза — разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачки; широкие, узкие, реакция на свет; страбизм (сходящееся или расходящееся косоглазие), цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.

Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, короткая; окружность шеи, щитовидная железа — осмотр и пальпация.

Пропорции грудной клетки, Соотношение грудной клетки и живота. Окружность грудной клетки. Молочные железы: симметричность, уплотнения, определяемые при пальпации (описать). Втяжение соска.

Размер живота: больной, средних размеров, маленький, выступает над уровнем грудной клетки, не выступает, впалый.

Симметричность развития конечностей, их длина (длинные, пропорциональные, короткие).

Рост (см), масса (кг) — определяются сестрой до осмотра врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы).

Телосложение: правильное неправильное. При правильном телосложении определить тип конституции: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

3. Исследование «снаружи внутрь».

3.1. Кожа: цвет - белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый (бронзовый), пестрый (указать места окраски), цианотичный (диффузный, акроцианоз, смешанный, местный), альбинизм;

• влажность (нормальная, повышенная, пониженная);

• тургор; эластичность (обычная, пониженная, гиперэластичность);

• температура на ощупь: нормальная, повышенная, пониженная (где);

• сыпи (экзантема): локализация, размер элементов, характер (эритема, розеолы, папулы, пятна, везикулы, волдыри; другие патологические элементы: чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые «звездочки»(звездчатые телеантиэктазии), геморрагические сыпи и пятна: петехии, синяки и пр.;

• очаговые гиперпигментации, депигментации;

• рубцы: локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер (каллезные, деформирующие и пр.), можно отметить причину: послеоперационный, посттравматический (резаная, рваная, колотая рана, после фурункулов, оспы и т.д.);

• наружные опухолевые образования: атеромы, ангиомы, ксантомы, ксантелазмы, бородавки и пр.;

• ногти: форма (неизменные, в виде «часовых стрелок», уплощенные, ложкообразные и пр.); цвет, блеск, исчерченность, др. деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края;

• тип оволосения, характеристика волос: цвет, густые, редкие, поседение волос, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение, у женщин наличие гирсутизма.

3.2. Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта: цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.), высыпания на слизистых (энатема) – локализация, размер, характер.

3.3. Подкожно-жировая клетчатка:

• степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно), толщина складки над большими грудными мышцами (не обязательно), на животе на уровне пупка (вертикальная складка), на плече и под углом лопатки (вертикальная и горизонтальная складки);

• равномерность распределения: общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира;

• отеки: их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная); для контроля за динамикой отеков определять глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д.;

• болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущение хруста (при подкожной эмфиземе);

• подкожные образования (жировики, опухоли и пр.).

3.4. Лимфатические узлы:

• где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, другие редкие локализации;

• количество в группах, одиночные или конгломераты;

• форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы);

• величина в сантиметрах;

• поверхность (гладкая, бугристая);

• консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании;

• подвижность;

• спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой;

• состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.

3.5. Опорно-двигательный аппарат;

. Мышцы:

• степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры: развита слабо, умеренно, хорошо; подробное описание и результаты измерения при асимметрии;

• тонус: нормальный, повышенный, пониженный;

• сила мышц: сохранена, понижена (проксимальных и дистальных групп);

• болезненность при ощупывании, уплотнения.

Кости:

• пропорциональность частей скелета, деформация костей, в т.ч. наличие остеофитов, костных опухолей, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), отдельных костей;

• утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног - «барабанные палочки>;

• болезненность костей при пальпации - особенно лучевой, локтевой, нижней челюсти, грудины, ребер, фаланг, большеберцовой кости; дефекты костей (чаще свода черепа).

Суставы:

• осмотр симметричных суставов конечностей: форма (нормальная, дефигурация. деформация). при изменении формы измерение окружности суставов); припухлость, гиперемия кожи над суставами;

• пальпация: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожи над суставами, наличие костных выступов, крепитация;

• объем движений в суставах (активных и пассивных): полный, ограничение подвижности (ригидность, контрактура, анкилоз), избыточная подвижность (с измерением углов сгибания и разгибания);

• степень подвижности позвоночника в шейном, трудном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ