21. Исследование двигательных функций при нп исследовании

Всякое произвольное движение предполагает наличие условий, без которых оно не может осуществляться должным образом.

Предпосылки произвольных движений:

1. Сохранность силы и точности движений и нормальное обеспечение тонуса (основа для четкой координации).

2. Сохранность комплекса афферентаций, в пределах которых строится каждое целенаправленное предметное и локомоторное движение:

-кинестетическая афферентация (обеспечивает правильное направление двигательного импульса по определенному «адресу»; постоянная коррекция движений);

- зрительно-простр. афферентация (обесп. правильное простр движ в координатах внешнего простр-ва «верх-низ», «правая-девая сторона; «ближе-дальше»)

3. Подвижность импульсов, которые обеспечивают структуру движения – постоянная денервация групп мышц.

4. Избирательность движений, соответствующая постоянной цели.

Исследование двигательных функций руки.

1.Анализ силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патолог синкинетич движ.

Методы исследования:

- движения пересчета пальцев в разных темпах; сжимание-расжимание, сведение-разведение пальцев;

- исп. устр-в, регистр-х движ с пом. пневматич и блоковой передачи

-электромнографический анализ.

Выявл. симптомы: парезы; наруш точности движ или дистония, атаксия резче выявл в одной руке; разница в вып движ обеими руками; неравномерное истощение, наступающее в обеих руках.

2. Исследование сох-ти афферентаций двиг акта; оценка симптомов, имеющих топическое значение.

Методы: серии спец проб в комплексе, напр на исследование конкр типа афферентации.

* Кинестетическая афферентация: анализ глубокой чувствительности пальцев.

Прием: кинематометр

– рука или палец больного отводятся в сторону на опред угол, больному предлаг воспр-ти этот угол.

Усложн. вариант: больной закрывает глаза и его просят воспроизвести второй рукой тот угол, под которым ставится первая рука.

Выявл. симптомы: отчетливые наруш в вып пробы, постепенное появл ошибок при истощении.

Причины нарушений: дефектность кинестетического анализа, нарушение функций кинестетических отделов коры противоположного полушария.

Проба на перенос позы одной руки на другую помогает более отчетливо выявить природу нарушений в кинестетической афферентации.

- исследующий придает руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой.

Особый вариант: то же задание, но по словесной инструкции, а не по наглядному образцу.

* Оптико-кинестетическая организация сложного движения

Проба на исследование праксиса позы: воспроизведение положений пальцев руки по предлагаемому образцу, желательно без контроля зрением.

Симптомы: больной не в состоянии найти нужный вариант движения (диффузный характер); помощь себе, загибая пальцы другой рукой.

Причины нарушения: дефекты кинестетической основы действий, афферентная (кинестетическая апраксия. проявл в противоположной очагу руке (иногда, но менее выражено, в одноименной).

Вторичные нарушения: явление «зеркальности» движений; эхопраксии; двигательные персервации.

*Зрительно-пространственная организация движений

Проба на исследование пространственной организации движений: с одной рукой, с двумя руками, с использованием карандаша – воспроизведение положений руки или карандаша в горизонтальном, вертикальном и саггитальном положении. Исследователь напротив больного или рядом (сложнее).

Проба Хэда

- исследующий напротив больного, предлагает воспроизводить положения своей руки (двух рук), прикасновение к ушам, глазам, носу; сопровождается вопросами о действиях «Так ли сделали?», разъяснение ошибок; выполнение по словесной инструкции

Симптомы: нарушение возможности придать руке (карандашу) нужное положение в пространстве; невозможность мысленного перемещения положения руки (карандаша).

Причины нарушения: поражение нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры; нарушение зрительно-пространственой основы двигательного акта.

3.Исследование динамической организации движений

Проба на реципрокную координацию движений обеих рук (Озерецкий Н.И.)

больному предлагают положить перед собой руки: одна кисть сжата в кулак, другая – расжата. Необходимо одновременно менять положения обеих кистей.

Второй вариант: поочередное постукивание правой рукой и левой по 1-2 раза.

Симптомы: потеря плавности выполнения движений, смена очередности на одновременные одинаковые движения в 1-м вар-те, появление лишних ударов во 2-м.

Пробы для одной руки:

проба «кулак-кольцо»- больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в позу кольца.

Симптомы: смена движений происходит недостаточно плавно,

одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье,

не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но

перестает выбрасывать вперед предплечье.

Проба на динамическую координацию движений (по М. Б. Эйдиновой):

больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак.

Симптомы: потеря плавности движений; затруднения при переключении на

другую инструкцию (проба в обратном порядке).

Проба «кулак-ребро-ладонь»: больному предлагают последовательно придавать своей кисти три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром» и ладони, ударяющей по столу плашмя.

Симптомы: больной либо теряет последовательность нужных поз, либо продолжает инертно повторять прежнюю позу (например, кулак) или прежнее

пространственное положение (например, после горизонтальной позы

«кулак» дает горизонтальную позу «ладонь»).

Проба, где кисть в положении «игры на рояле»: выполнять последовательно движения I—II и I—V пальцами.

Симптомы: больной не в состоянии денервировать начавшийся ряд движений

и продолжает перебирать пальцами в порядке I, II, III или I, II, V, не образуя сложной кинетической мелодии, включающей торможение начавшегося ряда и возвращение к первому движению.

Существенным дополнением к трем описанным выше пробам является

включение в них речевой команды самого больного.

Графические пробы: больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев.

Симптомы: выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена.

Комплексные пробы, наблюдения в естественных условиях (застегивания пуговиц, шнуровка), пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить), пробы на действие в воображаемой ситуации.

Причины нарушения (по всем пробам раздела): поражение премоторных отделов КГМ

4. Исследование орального праксиса- двигательных функций языка, губ, лица.

Исследование губ, лица: оскаливание, надувание щек, наморщивание, нахмуривание, зажмуривание.

Симптомы: ассиметричность при выполнении упражнний, невыразительность речи.

Исследование языка: положить язык на верхнюю губу; высунуть язык как можно дальше, длительно удерживая его в этом положении.

Симптомы: малый объем движений языка, его отклонениях, истощаемое необходимой иннервации, обилие синкенезий, неплавность движений – паретичность. Напряженность мышц языка, подергивание его при произвольных движениях (часто однотороннее) – тоническое расстройство.

Выражением паретизма и тонического нарушения в голосообразовательной мускулатуре м.б. слабый, истощающийся голос больного. Это связано с расстройством периферической иннервации артик. аппарата.

При поражении отделов КГМ, связанных с организацией речевых процессов -«оральная апраксия».

Основное внимание д.б. направлено на исследование сохранности кинестетической и динамической организации движений, а также слуховой афферентации.

Кинетическая афферентация

Проба: воспроизвести то движение языка и губ, которое показывает исследующий (вытянуть губы, надуть щеки, оскалить зубы, высунуть язык «лопаткой», поместить язык м-у зубами и губой).

Динамическая афферентация:

Проба: воспр. два или три движения подряд

Симптомы: сложность переключения, «застревания» на одном движении.

Синтетическая проба на оральный праксис: больному предлагают воспр. – по образцу или по речевой инструкции – хорошо известные движения (жевание, поцелуй, плевок, свист, цоканье)- позволяет выявить даже незначит. наршения орального праксиса.

Сравнительный анализ исследуемых действий в реальных условиях и при выполнении проб.

5. Исследование реч. регуляции двиг.акта.

Адекватность двиг акта - соответствие дв акта той наглядной инструкции, которая дается больному.

При отсутствии адекв дв акта – нарушение избирательности дв акта. Причины: патологическое состояние отделов зрит. и слух. коры; отсутствие регуляции дв. акта (пораж лоб долей).

Цель исследования: вявить сам факт потери избирательности; условия, при которых потеря возникает.

1 этап – опыты, при которых инструкция (нагл и слов) вызывает соотв. действие: срисов. простых фигур (круг, крест, квадрат), кот предъявл отдельно. Образцы могут присут постоянно, а могут быть убраны после показа.

Симптомы: потеря избирательности действий (безостановочное вырисовывание фигуры), быстрый переход к персевераторному воспроизведению прежней фигуры.

Усложн. вариант: воспр серию простых фигур, которые предъявл на 20-30 сек и затем убираются.

Симптомы: забывание конца серии; относит легко воспр первую серию, а при воспр 2-й персевераорно заменяют часть входщих в нее элементов теми элементами, кот входят в 1-й стереотип.

Причины нарушения: потеря регулир влияния инструкции (поражение лобного участка коры).

Выполнение тех же проб по словесной инструкции.

При нарушении лобных и лобно-височных систем в менее грубой форме: правильно повторяет старую и новую инструкцию, но правильно вып. 1-ю, а 2-ю извращает, персевераторно изображая элементы 1-го стереотипа.

в грубой форме: поражение лобных систем - дефект рег. роли речи ярко выражен; лебно-височных систем – отчуждение смысла слова; височной – неудержание словесной инструкции, отчуждение смысла слов.

Для выявл этих нарушений:

проведение сравнит анализа опытов с изобра фигур по нагл и слов инструкции.

Результаты:

пораж лобных отделов – потеря избирательности д-й, замена адекв. действия инертным повторением штампа.

пораж височ отделов – плохо выполняет серию с рисованием фигур по слов инстр., но безоибочно вып. ту же серию по нагл образцу.

Для уточнения механзмов нарушния – проговаривание инстр самим больным.