Тема 4: подготовка лечебно-профилактического учреждения к работе в чрезвычайных ситуациях.

Мероприятия по повышению устойчивости функционирования ЛПУ в чрезвычайных ситуациях.

Мероприятия по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в медицинских учреждениях здравоохранения.

Защита медицинского персонала, больных и имущества.

Организация работы больницы в чрезвычайных ситуациях.

Эвакуация медицинских учреждений.

Работа больницы в чрезвычайной ситуации

Больница является одним из этапов медицинской эвакуации в системе лечеб­но-эвакуационного обеспечения пора­женных. Она предназначена для оказания исчерпывающей медицинской помощи и лечения пораженных, доставляемых из очагов катастроф, стихийных бедствий. В зависимости от типа больницы возможна эвакуация части пораженных в другие ле­чебные учреждения. По типу больницы подразделяются на республиканские, краевые, областные, городские, район­ные, участковые, которые отличаются друг от друга по выполняемым задачам, структуре и функциям.

Подготовка больницы к работе по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

В период повседневной деятельности из вышестоящего органа управления здравоохранения поступает задание, в ко­тором указывается, сколько и какого профиля пораженных больница должна принимать при возникновении ЧС, какие дополнительно развертывает и перепро­филирует койки, создает специализиро­ванные бригады экстренной медицинской помощи. На основании данного докумен­та, содержание которого подтверждается не реже 1 раза в три года, главный врач и его штаб ГО ЧС готовит больницу к рабо­те в ЧС.

Основным документом, по которому больница готовится к работе для ликви­дации медико-санитарных последствий ЧС является "План действия городской больницы в чрезвычайных ситуациях", который состоит из следующих разделов:

1. Краткая характеристика объекта и выводы из оценки обстановки на терри­тории больницы при возникновении крупных производственных аварий, ката­строф на близко расположенных, потен­циально опасных объектах, при стихий­ных бедствиях.

2. Содержание мероприятий:

1. при угрозе возникновения аварий, ка­тастроф, стихийных бедствий;

2. при возникновении крупных произ­водственных аварий, катастроф, стихий­ных бедствий (чрезвычайный режим) по оказанию помощи пораженным;

3. при попадании больницы в зону дей­ствия поражающих факторов аварии, ка­тастрофы, стихийных бедствий;

4. при организации медицинского снаб­жения.

3. Организация управления.

К текстовой части плана готовятся приложения и расчеты. В качестве при­ложения к первому пункту плана дается карта или схема, где показывается: распо­ложение больницы и потенциально опас­ных объектов района города. На схеме размещения больницы указываются за­щитные сооружения, их расчетная на­грузка по защите и вместимости, подъ­ездные пути и возможные места погрузки отделений, если предусматривается эва­куация больницы; расположение водо­проводной, канализационной сетей.

В качестве приложений предусматри­вается календарный план работы, порядок и сроки оповещения и сбора штаба ГО ЧС, персонала больницы в рабочее и не­рабочее время, а также схемы размеще­ния больницы, развертывания приемно-сортировочного, перепрофилирования лечебных отделений и др.

К плану готовятся следующие расчеты: укрытия персонала и больных в защит­ных сооружениях в рабочее и нерабочее время, обеспеченности персонала и боль­ных индивидуальными и медицинскими средствами защиты, создания формиро­ваний общего и специального назначения и др. В больнице на случай, если она окажется в зоне действия поражающих факторов ЧС, штаб разрабатывает "План основных мероприятий по повышению ее устойчивости к работе в ЧС", в котором предусматриваются мероприятия, прово­димые в больнице по повышению устой­чивости функционирования ее в ЧС мир­ного времени. Последнее предусматрива­ет дооборудование убежищ, при необхо­димости их строительство, укрепление зданий в сейсмоопасных районах, накоп­ление медицинского, хозяйственного имущества, организацию автономного энерго- и водоснабжения, проведение расчета транспорта, необходимого для эвакуации больницы, и др.

В период повседневной готовности проводится накопление и обновление неснижаемого запаса медикаментов, пере­вязочных материалов, средств иммобили­зации, оборудования, аппаратуры и дру­гого медицинского имущества необходи­мого для оказания помощи пораженным в соответствии с Планом-заданием.

Начальник штаба ГО ЧС больницы:

• заблаговременно организует взаимодействие с территориальным центром медицины катастроф (комитетом фармции, центром госсанэпиднадзора и др.), службами, привлекаемыми к ликвидации медицинских последствий ЧС;

• отрабатывает порядок экстренного получения медикаментов, медицинского кислорода, санитарно-хозяйственного имущества, крови и ее препаратов;

• отрабатывает получение автотранспорта для доставки медицинского персонала, эвакуации пораженных, перевозке медицинских грузов;

• отрабатывает порядок привлечения дополнительных медицинских сил и средств;

• отрабатывает подготовку стационара и персонала к работе в ЧС.

Подготовка стационара предусматривает в основном подготовку приемного лечебно-диагностических и лечебных отделений, а также и других подразделений больницы.

Заведующие лечебными отделениями после получения выписки из "Плана задания", в котором указывается, сколько и какого профиля коек должно быть развернуто в отделении, совместно со старшей сестрой и сестрой-хозяйкой готовит его к работе. Заведующий отделением планирует размещение коек исходя из норматива на 1 койку - 4 м²; если в отделении в обычных условиях приходится 6 м² на койку, то дополнительно можно

развернуть 0,5 койки, если 9 м² на койку то можно дополнительно развернуть 1 кой­ку; он же составляет план размещения коек отделения.

Под предполагаемые дополнительные койки старшая сестра с сестрой-хозяйкой накапливают необходимое хозяйственное и медицинское имущество. Заведующий отделением рассчитывает медикаменты, оборудование, инвентарь из расчета на 100 коек для соответствующих групп по­раженных. Запасы имущества на 72 часа из расчета 4% от коечной емкости отде­ления на первый же час работы должны находиться в аптеке у старшей сестры от­деления.

У старшей сестры находятся комплек­ты медицинского имущества бригад спе­циализированной медицинской помощи, если они формируются на базе отделения, средства индивидуальной и медицинской защиты персонала и частично для боль­ных.

Заведующий отделением с ординато­рами ежедневно готовят списки больных, которые при ЧС могут быть переведены на амбулаторное лечение, должны быть оставлены в стационаре ввиду нетранс­портабельности и могут быть эвакуиро­ваны. Эти списки старшая сестра еже­дневно сдает в приемное отделение. Заве­дующий отделением организует занятия с персоналом на случай массового поступ­ления больных и перераспределение час­ти врачебной нагрузки на медицинских сестер. Готовность стационара зависит от профессиональной и специальной подго­товки врачей, медицинских сестер и пер­сонала невоенизированных формирова­ний.

Подготовка приемного отделения больницы к массовому поступлению

пораженных проводится исходя из того, что в приемном отделении при поступле­нии пораженных проводят их регистра­цию, медицинскую сортировку, устанав­ливают диагноз и решают вопрос о гос­питализации. Там же при необходимости все пораженные проходят полную или частичную санитарную обработку, а их вещи обеззараживаются.

Для предупреждения развития внутрибольничной инфекции организуют боксы, изоляционные палаты.

Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при травме, шоке, отравлении и других состояниях.

В ЧС в приемное отделение больницы одномоментно может поступить столько пораженных, сколько отделение прини­мает за день или несколько дней. Поэто­му персонал отделения должен быть заранее подготовлен к массовому приему пораженных из очагов аварий и катаст­роф.

Персонал приемного отделения при массовом поступлении пораженных дол­жен знать вид очага аварии, катастрофы, из которого поступают пораженные, ожи­даемое число санитарных потерь, опасны ли они для персонала или нет, наличие перевязочного материала, шин, медика­ментов, возможности и готовность персо­нала приемного, лечебных отделений к приему и оказанию медицинской помощи и др. С учетом того, что часто по заданию больница, особенно краевая, областная может работать на прием пораженных из очагов всех видов, возникает настоятель­ная необходимость готовить персонал приемного и лечебных отделений по приему пораженных из очагов массовой хирургической травмы и ожогов, очагов АХОВ, радиационной аварии, инфекци­онных больных.

Основная нагрузка при массовом по­ступлении пораженных из очагов аварий и катастроф ложится на плечи персонала приемного отделения и тех лечебных от­делений, которые в соответствии с Пла­ном-заданием перепрофилируются на их прием.

Поэтому персонал приемного и лечеб­ных отделений стационара больницы (те­рапевтические, хирургические и др.), от­делений интенсивной терапии, реанима­ционного и восстановительного лечения и вспомогательных отделений медицинско­го и хозяйственного назначения, штат ко­торых зависит от числа коек, типа и про­филя больницы, требует постоянной под­готовки к приему, оказанию медицинской помощи пораженным, от чего будет зави­сеть успех работы больницы при ликви­дации медико-санитарных последствий ЧС.

Заведующий приемным отделением после получения выписки из Плана-задания, в котором содержится информа­ция о том, сколько пораженных и какого профиля планируется к поступлению, приступает к подготовке и развертыванию на базе своего отделения приемно-сортировочного отделения. Оно включает подготовку помещений к раздельному приему носилочных, ходячих, заражен­ных радиоактивными и химическими ве­ществами, пораженных и соматических больных; организацию их санитарной об­работки; осмотр; медицинскую сортиров­ку; временную госпитализацию для уточ­нения диагноза и в случае облегчения страдания при безнадежности состояния (агонизирующих). Заведующий прием­ным отделением совместно с заведующим поликлиникой готовит ее помещения к массовому приему ходячих пораженных, организацию их осмотра, медицинскую сортировку, оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помо­щи и в случае поступления пораженных АХОВ временную госпитализации

Одновременно дооснащают отделение:

• дозиметрическими приборами типа СРП-68, ДП-5 "А", "Б", "В" или др. - для обнаружения ионизирующего излучения у пораженных, доставленных из очагов радиационной аварии;

• приборами типа УГ-3,8, Колион или др. - для обнаружения вида химических веществ, у пораженных, доставляемых из очагов химических аварий;

• дыхательной аппаратурой, ларинго­скопом, дефибриллятором, кардиопом-пой, пульсооксиметром, ротоглоточным воздуховодом и др.

На оснащении приемного отделения необходимо иметь пневматические противошоковые брюки, транспортные ши­ны, щиты, жгуты, зонды и др. Рекоменду­ется иметь следующие медикаменты: адреналин 0,1% по 1 мл, атропин 0,1 % - 1 мл, анальгин 50% - 2 мл, глюкоза 40% - 10 мл, диазепам по 2 мл в ампуле, димедрол 1% - 1 мл, изоптин 2,5% - 2 мл, клофелин 0,01% - 1 мл, лазекс - 2 мл, лидокаин 2% - 2 мл, морфий 1% - 1 мл, налоксон 1 мл в ампуле, норадреналин 0,2% - 1 мл, пипольфен 2,5% - 2 мл, другие из расчета 4% от числа больницы на первый час работы. Кроме того, в отделении должна быть аптечка первой помощи на случай радиационной аварии, антидоты при отравлении АХОВ, средства их дегазации, дезинфекции и индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, противочумные костюмы на весь персонал. В отделе кроме положенной документации необходимо иметь сортировочные марки, первичную медицинскую карту (форма 167/4-96), инструкцию "Действия дежурного врача приемного отделения при массовом поступлении пораженных из очагов катастроф при ЧС" (в дальнейшем Инструкция). Для облегчения сортировки пораженных необходимы также таблицы и схемы развертывания приемносортировочного отделения при поступлении пораженных различного профиля: с механической травмой, пораженных АХОВ, ионизирующим излучением и загрязненных радиоактивными веществами, инфекционных больных. В отделении желательно иметь запас медикаментов из расчета 4% от коечной мощности больницы на первый час работы при массовом поступлении пораженных.

Работа больницы при массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогам

При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами согласно Плана-задания и Инструкции дежурный врач оповещает главного врача и персонал больницы, приемное отделение разворачивается в приемно-сортировочное. На въезде в больницу устанавливают распределительный пост (РП). Фельдшер работающий на РП, разделяет пораженных на потоки ходячих, носилочных и в случае возможного поступления зараженных химическими и радиоактивными веществами - опасных для окружающих. Каждый из потоков направляется в соот­ветствующие подразделения приемного отделения.

При малом числе пораженных прием­ное отделение может быть единым для всех потоков. В случае массовых сани­тарных потерь для каждого потока пора­женных выделяются свои помещения.

В первом случае в приемном отделе­нии предусматривается: вестибюль с под­ставками, козлами для носилочных пора­женных, стулья с кушетками для ходячих, смотровые палаты, палаты для временной госпитализации пораженных, в безнадеж­ном состоянии (агонизирующие), диагно­стические боксы, процедурные, перевя­зочная.

Помещения приемного отделения рас­пределяют так, чтобы поток ходячих не пересекался с потоком носилочных. Же­лательно для ходячих пораженных иметь отдельный вход и выход. При массовом поступлении ходячих пораженных преду­сматривают помещения вне приемного отделения - это чаще всего поликлиника больницы. В ней развертывают вести­бюль-ожидальню, оборудованную стуль­ями, кушетками; смотровые кабинеты, перевязочную, процедурную.

При массовом поступлении поражен­ных с механической травмой и ожогами, в случае выявления на РП зараженных хи­мическими или радиоактивными вещест­вами (РВ), они выделяются отдельным потоком, и мероприятия, проводимые с ними, рассматриваются в соответствую­щих разделах.

Пораженные, незагрязненные РВ или химическими веществами, доставляются к приемному отделению, где после вы­грузки из машины скорой медицинской помощи или другого транспорта вносятся в вестибюль. В зависимости от размера вестибюля носилки с пораженными уста­навливаются на подставки или козлы ве­ером или пироговскими рядами для удоб­ства проведения медицинской сортировки и наблюдения дежурного персонала за ними. В вестибюле для ходячих устанав- ливается достаточное количество стульев и кушетки для пораженных, у которых может развиться ухудшение состояния.

Сортировочные бригады формируются из травматологической, ожоговой, бригад специализированной медицинской помо­щи. В их состав входят врач, два регист­ратора, две медицинские сестры. На ос­нащении бригад имеются: планшеты и истории болезни, первичные медицин­ские карты для записи фамилии, имени, отчества, анамнеза, объективных данных, предварительного диагноза, установлен­ного врачом бригады, назначений; уклад­ки для оказания неотложных мероприя­тий врачебной помощи; марки с указани­ем очередности оказания медицинской помощи в подразделениях больницы, ку­да направляются пораженные. Сортиро­вочные бригады сортируют пораженных и при необходимости оказывают им экс­тренную медицинскую помощь, затрачи­вая на каждого не менее 10 мин.

При проведении медицинской сорти­ровки и ее ускорения может быть исполь­зован табличный метод оценки (в баллах) состояния пораженного с тяжелой мно­жественной сочетанной травмой, который позволяет определить перспективность его дальнейшего лечения. Один из мето­дов оценки характера повреждений по В.К.Калнберзу, модифицированный нами, заключается в определении прогностиче­ского индекса, равного сумме баллов со­ответственно схеме.

Характер повреждений: Оценка

в баллах:

Повреждение головы 2

Повреждение груди (позвоночника) 3

Повреждение живота (таза) 4

Перелом бедренной кости 5

Перелом костей голени 3

Перелом плечевой кости 3

Перелом костей предплечья (кисти) 3

Состояние сознания отсутствует 5

Возраст старше 50 лет 2

Возраст старше 60 лет 5

Возраст старше 70 лет 7

Возраст старше 80 лет 10

По этому индексу пораженные разделяются на 4 группы (табл.).

Таблица

Формирование сортировочных групп по прогностическому индексу травмы

Сортировочные группы	Баллы	Прогноз(исход)	Летальность, %
I	более 15	неблагоприятный	90
II	15-10	сомнительный	60
III	10-8	относительно благоприятный	30
IV	менее 8	благоприятный	0-5

Прогностический индекс свыше 20 с большей вероятностью указывает на без­надежное состояние, в особенности в ус­ловиях массового поступления поражен­ных. Если у пораженного кроме механиче­ской имеется также термическая травма, то на каждые 10 % поверхности тела, по­раженной ожогом, определенной по спо­собу "девятки" (Уоллеса), добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, по­лученному при оценке механической травмы.

В условиях массового поступления по­раженных для облегчения подсчета бал­лов целесообразно использовать кальку­лятор, на крышке которого необходимо наклеить шкалу с оценкой повреждений в баллах (например, голова - 2 и т.д.). Сор­тировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов в смотровом помещении приемного отде­ления распределяет пораженных на 4 прогностические группы и направляет их в соответствующие помещения. К первой группе (прогностический индекс равен или больше 15) относятся пораженные, состояние которых в большей или мень­шей степени достоверности неблагопри­ятное для дальнейшего лечения. Это по­раженные с крайне тяжелыми, чаще всего несовместимыми с жизнью поврежде­ниями, а также находящиеся в терми­нальном состоянии, с четко выраженны­ми признаками нарушения основных жизненных функций организма: глубоким нарушением сознания, стойким снижени­ем САД (систолическое артериальное давление) ниже критического уровня, с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и др. В приемном отделении для этой группы выделяют отдельное помещение, где обеспечивают уход и облегчение страданий.

Вторая группа (прогностический индеке от 10 до 15) - пораженные с сомнительным прогнозом, имеющие тяжелы повреждения, сопровождающиеся нарастающими расстройствами жизненны функций. К этой группе относятся тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениям травмы. Для их устранения необходим срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объема медицинской помощи. Пораженные этой группы направляются в реанимационное отделение в перевязочную, операционную.

К третьей группе (прогностический индекс от 8 до 10) относятся пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз да жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Это наиболее многочисленная группа размещается в выделенном помещении, где подготавливается для оказания квалифицированной и, в отдельных случаях, специализированной медицинской помощи Медицинская помощь этим пораженным оказывается во вторую очередь и может быть отсрочена на несколько часов, однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений с летальными исходами.

К четвертой группе (прогностический индекс 8 и менее) относятся пораженные с нерезко выраженными функциональны­ми расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Эта группа пораженных из смотрового помещения при необходимости направляется в пере­вязочную для оказания неотложной ме­дицинской помощи и на амбулаторное лечение в поликлинику.

При подготовке приемного отделе­ния к приему пораженных из очага воз­горания с ожогами различной степени тяжести распределение помещений и оснощение их такое же, что и при массовом поступлении пораженных с механиче­скими повреждениями. Дополнительно необходимы дыхательная аппаратура, трахеостомические наборы и др.

При поступлении пораженных и про­ведении медицинской сортировки, сорти­ровочные бригады выделяют следующие группы обожженных:

I - пораженные с крайне тяжелыми ожогами - до 60% поверхности тела и бо­лее, глубокими ожогами - более 50% поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с ожогом дыхательных путей (ОДП) на­ходятся в терминальном состоянии, агонизируют;

II - пораженные с тяжелыми ожогами - до 40% поверхности тела, глубокими ожогами – до 30% поверхности тела, с ожогом верхних дыхательных путей - нуждаются в неотложной медицинской помощи;

III - пораженные с ожогами средней тя­жести - до 30% поверхности тела, глу­бокими ожогами - до 20%, с ожогом верхних дыхательных путей; помощь им может быть отсрочена;

IV - ходячие обожженные с поверхност­ными ожогами - до 15%, глубокими - не более 10%, ОДП - нет, после оказа­ния неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.

При массовом поступлении обожжен­ных рекомендуется пользоваться диффе ренциально -диагностической таблицей прогноза течения ожоговой болезни. Если у пострадавшего отмечается 4 из 8 пере­численных признаков, то прогноз небла­гоприятный и обожженный может быть отнесен к I сортировочной группе; в слу­чае выявления меньшего числа названных признаков, обожженный относится ко П-Ш сортировочным группам:

• возраст старше 60 лет;

• причина ожога - пламя;

• общая площадь ожога 60%;

• сопутствующие заболевания имеются;

• сознание отсутствует;

• сниженное количество мочи, анурия;

• ожог дыхательных путей имеется;

• пульс более 100 в мин.

Кроме того, можно использовать пра­вило "сотни" для прогноза ожога, в соот­ветствии с соотношением суммы возраста и площади ожога к 100 определяется про­гноз у обожженного. Так, если сумма по­казателей до 60 - прогноз благоприятный, от 61 до 80 - относительно благоприят­ный, 101 и более - неблагоприятный.

Правило "сотни" может быть исполь­зовано только у взрослых. При ожогах у детей применяется индекс Франка (ИФ), который предполагает, что один процент поверхностного ожога составляет одну единицу Франка, а глубокого ожога -3 единицы, возраст пораженного не учи­тывается. Так, если у пораженного 25% поверхностного ожога и 15% глубокого ожога, то

ИФ=1 *(25-15)+ 3 *15 = 55.

Если у пораженного имеется ожог верхних дыхательных путей, то он при­равнивается к 10-15% глубокого ожога поверхности тела. В этом случае к 55 прибавляем 10 • 3 = 30 и индекс Франка будет 85. При определении индекса Франка можно выделить следующие группы обожженных:

Индекс Франка: Прогноз:

до 30 благоприятен

30-60 относительно благоприятен

61-90 сомнителен

более 91 неблагоприятен

Прогноз комбинированных поражений всегда неблагоприятнее прогноза каждого из поражений в отдельности.

В лечебных отделениях пораженные с травмами и ожогами размещаются с уче­том характера поражения и нуждаемости в медицинской помощи. Находящиеся в крайне тяжелом, тяжелом состоянии раз­мещаются в реанимационном отделении и отделении искусственной почки до ста­билизации их состояния. Тяжелой и сред­ней тяжести пораженные размещаются в палатах лечебных отделений; отнесенные к группе легких повреждений и ожогов I степени могут при отсутствии мест в палатах лечебных отделений размещаться в дополнительно развернутых помещени­ях. Во всех лечебных отделениях обеспе­чивается оказание квалифицированной, специализированной медицинской помо­щи. При необходимости и отсутствии возможности обеспечить специализиро­ванную медицинскую помощь некоторые пораженные могут быть эвакуированы в соответствующие специализированные лечебные центры отрасли.

На экстренное развертывание коек для оказания квалифицированной специали­зированной медицинской помощи пора­женным с механической травмой и ожо­гами выписывают медикаменты из расче­та количества развернутых коек на 72 час работы. Для этого можно воспользоваться временными нормами расходования ме­дикаментов, перевязочного материала, оборудования, санитарного имущества, разработанного специалистами Комитета здравоохранения г. Москвы по ЧС.

Работа больницы при массовом поступлении пораженных из очага (АХОВ)

На базе приемного отделения развора­чивается приемно-сортировочное отделе­ние, в котором должны быть предусмот­рены: помещение для снятия загрязнен­ной одежды и площадка на улице для ее проветривания, помещение для санитар­ной обработки пораженных, комната для одевания чистого белья, смотровая для пораженных, реанимационная, перевязочная, отдельное помещение с душевой и смотровой для легкопораженных и ходячих и приемное отделение для пораженных, находящихся в крайне тяжелом состоянии в токсикотерапевтическом отделении. Помещения маркируются заранее подготовленными табличками. На въезде в больницу устанавливается РП с указанием направления приемно-сортировочного отделения, отделения для оказания помощи ходячим больным и токсикотерапевтического отделения для крайне тяжелых пораженных.

В приемно-сортировочном отделении к инструкции дежурного врача прилагается перечень наиболее вероятных АХОВ для данного региона, лечебные мероприятия которые следует проводить при отравлении ими; сортировочные марки; а также укладки с антидотами и медикаментами, необходимыми при отравлении, средства индивидуальной защиты для персонала отделения и сортировочных бригад. По прибытии первой машины с пораженны­ми уточняют причину отравления, время аварии и вид химического вещества с по­мощью портативного газоанализатора ти­па УГ-2, УГ-3 и др., его количество. Кро­ме того, в результате вторичных химиче­ских реакций, в процессе аварии часто непрогнозируемых, возможно выделение в атмосферу дополнительных АХОВ. На­пример, в Ионаве (1989 г.) при термиче­ском распаде нитрофоски произошло вы­деление окиси азота, хлора, фтористого водорода и других веществ, что наряду с травмами, ожогами явилось причиной комбинированных поражений.

По времени развития патологически! реакций и скорости формирования сани­тарных потерь, АХОВ подразделяются на 3 группы (табл.).

Опыт ликвидации последствий хими­ческих аварий свидетельствует, что кон­тингент тяжелопораженных первоначаль­но формируется из лиц, находящихся в непосредственной близости к очагу, в других зонах встречаются пораженные легкой и средней степени тяжести. В химическом очаге аварии поступление ток­сического вещества в организм возможно через дыхательные пути (ингаляционно), через рот (перорально) и через кожу (пер-кутантно). Диагностика острого отравле­ния основывается на клиническом прояв­лении его действия и химико-токсикологическом анализе, проведенном экспресс-методом в лаборатории. При госпитализации пораженных в приемное отделение многие из них бу­дут нуждаться в проведении следующих мероприятий:

1. восстановление проходимости верхних дыхательных путей;

2. проведение экспираторного искус­ственного дыхания;

придание определенного положе­ния пораженному, находящемуся в кома­тозном или шоковом состоянии.

Таблица

Разделение АХОВ по времени развития патологических реакций

Группа	Характеристика	АХОВ
1	АХОВ быстрого действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких минут	Синильная кислота, акрилонитрил, сероводо­род, окись углерода, аммиак в высокой кон­центрации, инсектициды ФОС
2	АХОВ замедленного действия с развитием сим­птомов интоксикации в течение нескольких часов	Метилбромид, хлор, окись этилена, сероугле­род, фосген, хлорид серы, этиленхлорид
3	АХОВ медленного действия с развитием симпто­мов интоксикации в срок до двух недель	Диоксин и др.

При проведении санитарной обработки персонал, который раздевает пораженных и выносит их одежду на улицу, должен работать в противогазах ГП-5, ГП-7 с дополнительными патронами ДПГ-1 и ДПГ-3, обеспечивающих защиту от хло­ра, аммиака, хлористого водорода, циани­стого водорода, фосгена, фенола и др.

В приемном отделении часть поражен­ных будет нуждаться в первой врачебной помощи: антидотной, противосудорож-ной, сердечно-сосудистой терапии, даче дыхательных средств, купировании пси­хомоторного возбуждения и др.

Пораженные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, проходят частичную санитарную обработку, все остальные -полную санитарную обработку.

В дальнейшем медицинская помощь в приемном отделении строится на основе развития однотипной клинической карти­ны пораженных. По характеру разви­вающихся у пораженных клинических симптомов, АХОВ подразделяются на че­тыре группы (табл).

Таблица

Классификация АХОВ по характеру клинических симптомов

Группа	Характеристика	АХОВ
1	Раздражающего и прижигающего действия	Хлор, аммиак
2	Резорбтивного общеядовитого действия	Синильная кислота, окись углерода
3	Нейротропного действия	ФОС
4	Цитотоксического действия	Диоксин и др

При лечении этих групп пораженных в приемном отделении проводятся сле­дующие мероприятия:

1. Прекращение местного действия яда и его дальнейшей резорбции; прове­дение частичной или полной санитарной обработки, при необходимости - промы- вания желудка через зонд (12-15 л воды комнатной температуры по 300-500 мл, при тяжелых степенях отравления про­мывание производится повторно 2-3 раза в сутки; по окончании промывания в же­лудок вводят 100-150 мл 30% серно­кислого натрия или вазелинового масла).

2. При ингаляционном действии АХОВ - дача кислорода.

3. Форсированное выведение из ор­ганизма пораженного всосавшегося яда -методом форсированного диуреза в ток­сикологическом отделении. Метод пока­зан при отравлении водорастворимыми веществами, когда их выведение из орга­низма осуществляется преимущественно почками. Эффективность форсированного диуреза снижена у больных старше 50 лет.

4. Гемодиализ с использованием ап­парата искусственная почка. Применяется метод как мероприятие неотложной по­мощи, когда яд находится в крови, с це­лью его ускоренного выведения. По ско­рости очищения крови гемодиализ пре­восходит в 2-3 раза метод форсированно­го диуреза.

5. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента. Это наиболее эффективный ме­тод удаления водонерастворимых токси­ческих веществ из организма.

6. Операция замещения крови реци­пиента кровью донора (РЗК) показана при отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемо-глобина, длительное снижение активно­сти холинэстеразы, массивный гемолиз.

Для замещения крови используется 2-3 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или такое же количество резус-совместимой трупной крови (фибрино-лизной крови).

Для выведения крови у пострадавшего проводят катетеризацию большой по­верхности вены бедра, а переливание до­норской крови осуществляют под не­большим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен.

Скорость замещения составляет 40-50 мл в 1 мин при строгом соответствии количества вводимой и выводимой крови. Для предупреждения тромбирования ка- тетеров внутривенно вводят 5000 ед. п парина. Около 15-20% объема переливаемой крови должны составлять плазмозаменяющие растворы (полиглюкин, реополиглюкин) для улучшения ее реологических свойств. После операции необходим контроль и коррекция электролитного и кислотно-щелочного состава крови.

Ходячие пораженные направляются в поликлиническое отделение, перед входом в помещения они снимают верхнюю одежду, маркируют ее своей фамилией и сдают санитарам, которые относят ее на площадку специальной обработки (ПСО). В вестибюле проводится медициной сортировка на предмет проведения санитарной обработки и оказания неотложной помощи в процедурной, здесь же заполняется история болезни - амбулаторная первичная медицинская карта, и с этими документами без длительной задержки в зависимости от вида АХОВ они направляются во временный стационар. В него направляются также все пораженные из химического очага с АХОВ, относящихся к 1-й и 2-й группам, при поражении кото­рыми интоксикация развивается в течение нескольких часов, а также с невыяснен­ной группой. Ходячие пораженные 3-й группы направляются на амбулаторно-поликлиническое наблюдение и лечение.

Незараженные пораженные (соматиче­ские больные), нуждающиеся в неотлож­ной помощи, отдельным потоком направ­ляются в приемное отделение. Для этого потока целесообразно иметь отдельный вход с ожидальней, смотровым кабине­том, где после осмотра врачом они на­правляются в соответствующие лечебные отделения.

Заведующий отделением, старшая ме­дицинская сестра и весь персонал пере­профилированных лечебных отделений перед приемом пораженных проводит выписку больных, состояние которых по­зволяет перевести их на амбулаторно-поликлиническое лечение, тяжелых боль­ных и нуждающихся в длительном лече­нии переводят в другие профильные от­деления. Одновременно отделение доукомплектовывается при необходимости дополнительно медицинскими предмета­ми, аппаратами, постельными принад­лежностями, кроватями, готовится пере­вязочная, процедурная, выписываются медикаменты на 72 часа из расчета экс­тренного развертывания 100 коек.

В отделении проводится специфи­ческая терапия острых отравлений (табл.).

Таблица

Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений

Токсическое вещество	Препарат
Неснецифический сорбит химических веществ	Активированный уголь
ФОС	Атропин, пилокарпин 0,1%
Анилин	Гидрокарбонат натрия, витамин С, глюкоза 5 %
Окись углерода, сероуглерод	Кислород в ингаляции, ацизол 1 мл п/к
Мышьяковистый водород	Мекантид 40%
Анилин	Мети еновый синий
Синильная кислота	Нитрит натрия 1%, амилнитрат 1 %
ФОС	Реактиваторы холинэстеразы (дикироксим 15% 1мл, диэтексим 10% 5 мл)
Мышьяк, сулема, дихлорэтан, четыреххлори-стый углерод	Сульфат магния 30 %, барий и его соли, тетацин кальция 10 %
Анилин, бензол, йод, медь, цианиды, сулема, фенолы	Тиосульфат натрия
Медь и ее соли, мышьяк, фенолы, хром	Унитиол 5 %
Метиловый спирт	Хлорид кальция 10%, антикоагулянты, этиленгликольный р-р, щавелевая кислота, этиловый алкоголь 30%

Работа больницы при массовом поступлении пораженных из очага радиационного поражения

Получив сообщение об аварии на ра-диационно опасном объекте дежурный врач согласно Плану-заданию и Инструк­ции проводит следующие мероприятия:

• оповещение главного врача и персо­нала больницы в соответствии со схемой оповещения;

• высвобождение коек для размещения

пораженных;

• организация защиты персонала при приеме лиц, имевших поверхностное или внутреннее загрязнение радиоактивными веществами (РВ);

• организация первичной обработки и обеспечение аппаратного оснащения для дозиметрического контроля (дозиметри­ческие приборы);

создание запаса типовых бланков ис­торий болезни со специальной медицин­ской картой (в случае массового поступ­ления истории болезни могут быть запол- нены не в приемном отделении, а в ле­чебных отделениях);

• использование инструкций по диагностике и лечению пораженных при радиа­ционной аварии, указаний по отбору, со­хранению и маркировке проб с одежды, кожи, слизистых, а также первых порций кала, мочи, промывных вод при подозре­ нии на поступление радиоактивных веществ в организм, таблиц противоядий и мер первой помощи при острых отравле­ниях радионуклидами.

При подготовке приемного отделения больницы к приему пораженных из очага радиационной аварии должна быть пре­дусмотрена подготовка следующих по­мещений:

• помещение для снятия загрязненной одежды;

• комната-душевая со сливом для об­мывания и первичного контроля его эф­фективности;

• комната для размещения пораженных после обмыва и радиометрического кон­троля;

• комната, где пораженных, переодетых в чистую одежду, опрашивают и осмат­ривают врачи и проводят неотложные ме­роприятия, после чего их переводят в стационар;

• выход из приемного отделения в ста­ционар.

Средства, которые необходимо преду­смотреть при подготовке приемного от­деления к приему пораженных из очага радиационной аварии:

• спецодежда для персонала, прини­мающего участие в приеме пораженных:

1. резиновые перчатки (хирургиче­ские) №№ 8-10 - 30 пар,

2. респиратор "лепесток" или Р-2 -30 шт,

3. пластиковые бахилы - 10 пар,

4. пластиковые фартуки - 10 шт,

5. пластиковые нарукавники - 10 пар,

6. медицинские халаты х/б, разм. 50-60 - 12 шт,

7. медицинские колпаки х/б, разме­рами 60-62 - 12 шт,

8. хирургическое белье - 10 компл.;

• средства специализированной помощи в аптечке приемного отделения при поступлении больных с радиационной пато­логией:

1. калий йодистый по 0,125 в табл. -100 шт,

1. унитиол 5% по 5,0 - 20 ампул,

2. ферроцин по 1,0 - 100 порций,

2. диксафен по 1,0 - 30 ампул, пента-цин 5% по 5,0 - 20 ампул,

3. тетацин 10% кальция по 20,0 -10 ампул,

4. адсобар по 25,0 - 20 пакетов, кан-трикал по 10000 ед. - 20 ампул,

5. физиологический 0,9% по 400,0 -2 флаконов,

3. препарат "Б" по 0,45 - 50 таблеток.

В составе приемно-сортировочного от­деления оборудуются распределительный пункт (РП), площадка специальной обра­ботки (ПСО), приемное отделение для носилочных и ходячих, загрязненных РВ и незагрязненных.

На РП работает фельдшер в средствах защиты органов дыхания и кожи, оснащенный СРП-88, ДП-5А или другим р диометром. В его задачу входит выявл ние среди поступающих пораженных опасными для окружающих уровня» ионизирующего излучения при радива тивном загрязнении кожи и одежды сред носилочных, ходячих и незагрязненнн пораженных. При большом числе загрж ненных ходячих пораженных для них bs деляются отдельные помещения да приема - в поликлинике больницы.

В приемном отделении часть помещ ния выделяют для носилочных, ходячих повышенным уровнем ионизирующек излучения и чистых пораженных, желательно с отдельным входом и выходом.

Персонал, работающий в вестибкж где проводится медицинская сортировка и в санитарном пропускнике, используа средства защиты органов дыхания, кожв принимая внутрь стабильный йод, циста мин из расчета 1,2 г на прием за 30 мин до начала поступления пораженных. Эта персонал оснащается также индивидуальным дозиметром для учета дозы облучения.

Ходячие пораженные направляются отдельным потоком до входа в вести бюль, снимают верхнюю одежду, упако вывают ее в пластиковые пакеты и сани­тары относят ее на ПСО. В вестибюле проводится медицинская сортировка с радиометрией для определения вида са­нитарной обработки, после чего пора­женные направляются в санитарный про­пускник. Обмывка проводится с исполь­зованием хозяйственного мыла и пасты "Защита", дезактивирующего раствора ОП-7 с поликомплексоном "Деконтамин", у всех пораженных до обработки стригут волосы, которые также упаковывают в пластиковые пакеты и отправляют на ПСО.

Перед тем, как внести пораженного с повышенным уровнем ионизирующего излучения в приемное отделение, с него снимают верхнюю одежду и на доста­вившей машине отправляют ее на ПСО. В приемном отделении носилочных пора­женных укрывают одеялами, размещают веером или пироговскими рядами для удобства проведения медицинской сорти­ровки с целью определения поражения, состояния здоровья для дальнейшей сани­тарной обработки. В том случае, если по­раженный находится в тяжелом или крайне тяжелом состоянии вследствие облучения или травматического повреж­дения, ему проводится частичная сани­тарная обработка, при которой обмывают открытые участки кожи, коротко стригут волосы, снимают нательное белье. После частичной санитарной обработки пора­женный в зависимости от тяжести и ха­рактера травмы и степени лучевой болез­ни направляется в соответствующее ле­чебное отделение.

Пораженные, которые по состоянию здоровья могут перенести санитарную обработку, моются в душе или их моют с применением банного (хозяйственного) мыла и мягкой мочалки. Перед душем во­лосы следует коротко остричь или осто­рожно сбрить. После душа проводится дозиметрический контроль. В случае сильного остаточного загрязнения кожи санитарную обработку повторяют, но не более 3 раз. В отдельных случаях при об­мывке можно использовать специальный препарат "Защита", "Деконтамин", "Пас­та-116" или густые суспензии моющих средств. Для дезактивации кожных по­кровов не рекомендуется применять ор­ганические растворители (бензин, этило­вый спирт и др.).

После санитарной обработки поражен­ных переодевают в чистое белье и сорти­ровочными бригадами, в которые входит специалист-радиолог, проводится меди­цинская сортировка. Заполняются исто­рия болезни, первичная и медицинская карты, если они не была заполнены, в ко­торые записываются паспортные данные, анамнез, объективные показатели со сто­роны внутренних органов, и в случае ин­корпорации радиоактивных веществ на силуэте человека отмечаются наиболее зараженные зоны, ставится предвари­тельный диагноз и пораженный направ­ляется в соответствующее лечебное отде- ление. В процессе медицинской сорти­ровки выделяют следующие группы по­раженных:

• с механической травмой и ожогами, с последующей сортировкой по степени тяжести;

• лучевые больные, которые направля­ются в чистую часть стационара;

• "загрязненные" больные с инкорпора­цией радиоактивных веществ, направляе­мые в "грязную" часть стационара (пала­ты).

Пораженные с РП, у которых не выяв­лен уровень ионизирующего излучения, направляются отдельным потоком в при­емное отделение. Для этой группы выде­ляется часть штатного приемного отделе­ния или отдельное приемное отделение в другом помещении. В последнем необхо­димо иметь вестибюль, смотровую пала­ту, санпропускник.

Приготовление дезактивирующего раствора ОП-7 с поликомплексоном -

"Деконтамином ": на 1 л раствора необ­ходимо ОП-7 - 50,0; поликомплексона -150,0; воды - 800,0. Навески обоих препа­ратов растворяют отдельно в небольших количествах теплой воды при интенсив­ном помешивании. Затем оба раствора смешивают при интенсивном встряхива­нии. Потом разбавляют водой до пропор­ций, указанных в инструкции.

Мероприятия по деконтаминации по­верхности тела:

• смена загрязненной одежды, которая должна быть сохранена и помечена на принадлежность пострадавшему (при превышении уровня А);

• проведение дезактивации кожных по­кровов и слизистых оболочек рта и носо­глотки;

• повторные измерения поверхностной альфа- и (или) бета-загрязненности и оценка величины неснимаемой поверхно­стной загрязненности;

• отбор проб экскрементов, крови и промывных вод;

начало системной деконтаминацион-ной терапии;

• проведение лаважа легких только при уверенности, что содержание радионук­ лидов в легких превышает 100-300 ПГП (при отсутствии медицинских противопо­казаний) и оценка соотношения риск/польза квалифицированным врачом.

После выполнения деконтаминации возможно также осуществление следую­щих мероприятий:

• своевременная блокировка поступле­ния веществ в органы и ткани пострадав­шего и снижение доз внутреннего облу­чения органов до минимального уровня (10-100 рад), выявление лиц, у которых поступление радиоактивных веществ на­ходится на клинически значимом уровне;

• предварительная оценка дозы внут­реннего облучения (с точностью до 2-3 раз), проведение эффективной дезакти­вации тела пораженных, предотвращение распространения радиоактивного загряз­нения.

Площадка специальной обработки (ПСО) развертывается на заранее выде­ленном месте, где подведен водопровод, есть слив, электрическая розетка для под­ключения пылесоса. На площадке отво­дится место для обработки автотранспор­та и место для проверки степени загряз­нения одежды, обуви; допустимый уро­вень загрязнения по НРБ-96 - 2000 бета-частиц/см /мин. Если степень загрязнения выше, одежда, обувь направляется в спе­циальную прачечную, при ее отсутствии -на захоронение. При допустимом уровне загрязнения и ниже одежда маркируется и направляется на склад хранения вещей.

Автотранспорт, прибывающий из оча­га, подвергается специальной обработке, салон санитарных машин пылесосят, по­сле чего проводится влажная внутренняя обработка и повторная дозиметрия. Ма­шины с допустимыми уровнями загрязне­ния возвращаются в очаг за следующей группой пораженных. Пылесос после ра­боты направляется на захоронение.

Старшая медицинская сестра приемно­го отделения ведет учет доз облучения персонала, занятого на РП, ПСО и на раз­грузке носилочных пораженных из машин в помещения, врачей, медицинских сестер, младших сестер приемного отделения. На оснащении в приемном отделении находится аптечка первой помощи и случай радиационной аварии.

В лечебном отделении больные острой лучевой болезнью (ОЛБ) распределяются по тяжести поражения и степени опасно­сти для окружающих. Больные с ОЛБ неопасные для окружающих, те у которых нет инкорпорации РВ, размещаются в палатах, желательно по два человека, в зависимости от степени ОЛБ. Больные с инкорпорацией РВ должны быть размещены в отдельных палатах, желательно, по одному или, если по двое, то с экранированием каждой койки.

Лечение больных с ОЛБ должно быть комплексным и направлено на выполнение следующих мероприятий:

• купирование первичной реакции на облучение;

• профилактика и лечение осложнений, вызванных депрессией кроветворения;

• улучшение деятельности системы ре­гуляции и приспособления;

• симптоматическое лечение и поддержание функции органа, вторично вовлеченного в патологический процесс;

• предупреждение развития инфекци­онных осложнений;

• психическая и физиологическая реа­билитация больных.

В период лечения больных уделяется большое внимание пище, богатой белка­ми и витаминами.

Работа больницы при массовом поступлении инфекционных больных

При чрезвычайных ситуациях массовое поступление инфекционных больных возможно в двух случаях: при авариях на биологически опасных объектах с выбро­сом в атмосферу возбудителей опасных инфекций и при несоблюдении элемен­тарных санитарно-гигиенических, проти­воэпидемических мероприятий после ава­рий, катастроф.

В первом случае массовые инфекцион­ные заболевания среди населения зависят от вида возбудителя, его вирулентности, устойчивости во внешней среде, контаги­озное™, степени защищенности прожи­вающих вблизи места аварии. Во втором случае массовые инфекционные заболе­вания возникают от неудовлетворитель­ной организации необходимых санитар­но-гигиенических противоэпидемических мероприятий в очагах аварий, катастроф.

При массовом поступлении инфекци­онных больных дежурный врач приемно­го отделения действует согласно Инст­рукции:

1. Доклад главному врачу больницы, в Управление здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), штаб ГО и ЧС города, области.

2. Оповещение и сбор сотрудников приемного отделения, лечебных отделе­ний в ночное время и оповещение в днев­ное время.

3. Отдача распоряжения о подготов­ке больницы согласно Плана перевода к работе как инфекционного стационара (в строгом противоэпидемическом режиме).

В соответствии с Планом перевода больницы к работе как инфекционного стационара до прибытия главного врача дежурный врач отдает следующие распо­ряжения:

• о подготовке к выписке части боль­ных на амбулаторное лечение;

• о подготовке лечебных отделений к приему больных;

• о подготовке помещений к размеще­нию сотрудников, которые переводятся на казарменное положение;

• об одевании противочумных костю­мов в приемном отделении;

• о проведении неспецифической про­филактики сотрудников антибиотиками до установления вида возбудителя;

• о дезинфекционных мероприятиях в приемном отделении и при поступлении больных в лечебные отделения больницы;

• о разделении территории больницы на две зоны:

1. зону строгого режима: приемное отделение, лечебные отделения, морг;

2. зону ограничения: управление больницы, кухня, лабораторно-диагности-ческое отделение, аптека, склады, поме­щение, где размещается персонал, поли­клиническое отделение.

Организуются охрана территории больницы с задачей не допустить само­вольный вход и выход больных и посто­ронних, оповещение о случившемся насе­ления ближайших кварталов с соответ­ствующими рекомендациями в зависимо­сти от вида заболевания. Вещи больных направляются на дезинфекцию.

Все помещения маркируются согласно прилагаемой схеме развертывания боль­ницы в ЧС при массовом поступлении инфекционных больных. Между "чистой" и инфицированной половинами организу­ется шлюз или передаточное окно.

Персонал, работающий в зоне строгого режима, должен быть обеспечен противо­чумными костюмами на период работы в зоне.

При массовом поступлении больных в приемном отделении проводится меди­цинская сортировка с использованием по­казателей, приведенных в табл. 27, для распределения больных в соответствии со степенью тяжести по палатам лечебного отделения. Если при сортировке выявля­ются 4 из 10 признаков, больные относят­ся к первой сортировочной группе с крайне тяжелым состоянием и нуждаются только в облегчении страданий. Они раз­мещаются в специально выделенных для этой цели помещениях. Остальные боль­ные после сортировки и прибытия глав­ного врача направляются в лечебные от­деления в зависимости от основных кли­нических симптомов.

При выявлении возбудителя, который отличается высокой вирулентностью, ус­тойчивостью во внешней среде, выжи­ваемостью в пищевых продуктах и воде (чума, холера, сибирская язва, геморраги­ческие лихорадки и др.), в отделении должны быть организованы соответст­вующие меры предосторожности.

Таблица Основные показатели табличного метода прогноза инфекционных заболеваний

№	Наименование признака	Характеристика признака
1	Возраст	До 1 года или свыше 50 лет
2	Сознание	Нарушено, отсутствует
3	Острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность	А/д 80/40 мм рт.ст. и ниже, цианоз кожи и видимых слизи­стых, акроцианоз
4	Острая дыхательная недостаточность	Одышка, дыхание прерывистое
5	Острая печеночная недостаточность	Печеночный запах, печень увеличена или уменьшена
6	Острая почечная недостаточность	Олигурия, анурия
7	Поражение центральной нервной систе­мы	Двоение в глазах, снижение остроты зрения, головная боль рвота, психомоторное возбуждение или депрессия, судорог
8	Геморрагический синдром	Имеется
9	Менингеальный синдром	Имеется
10	Токеико-инфекционный шок	Имеется

Персонал лечебного отделения работа­ет в противочумных костюмах по графи­ку, установленному заведующим отделе­нием, не более 4 час в смену. По оконча­нии работы персонал проходит санитар­ную обработку, переодевается и идет на отдых. В отделении усиливаются сани­тарно-гигиенические и противоэпидеми­ческие дезинфекционные мероприятия. При выборе терапии инфекционным больным, поступающим на лечение в ста­ционар с невыясненным диагнозом, лече­ние проводится патогенетическими сред­ствами, направленными на устранение синдромов неотложных состояний. После установления вида возбудителя прово­дится специфическое лечение заболевше­го.

На территории больницы оборудуется ПСО, где обрабатывается транспорт де­зинфицирующими растворами, выделяет­ся место для сбора одежды, направляемой на дезинфекцию, дезинсекцию, площадка с контейнером для сбора пищевых отхо­дов.

Строгий противоэпидемический режим в больнице сохраняется при единичных случаях заболеваний чумой, лихорадкой Ласса, Эбола, Марбурга и некоторых дру­гих заболеваниях, а также массовых забо­леваниях сибирской язвой, желтой лихо­радкой, сапом, сыпным тифом и при дру­гих видах инфекции.

Среди персонала больницы проводятся противоэпидемические и лечебнопрофилактические мероприятия, которые пре­дусматривают : выявление инфекционньх больных, проведение неспецифической и (после установления вида возбудителя) экстренной специфической медицинской профилактики.

Выздоравливающие больные перево­дятся в отделение для долечивания, где после проведенных трехкратных отрица­тельных бактериологических исследова­ний они выписываются из больницы.

При массовом поступлении больных с подозрением на опасные инфекционные заболевания, если при лабораторном бак­териологическом исследовании заболева­ния не относятся к категории опасных инфекций, строгий противоэпидемиче­ский режим с больницы может быть снят, Снятие режима не должно снижать уро­вень проводимых санитарно-гигиеничес­ких, противоэпидемических и лечебных мероприятий. Облегчение допускается в работе того персонала, который не нахо­дится на круглосуточном режиме работы. Режимные мероприятия в больнице сни­маются после выписки последнего ин­фекционного больного и прошествии од­ного инкубационного срока заболевания. В этот период в больнице проводятся де­зинфекционные, дезинсекционные меро­приятия и по возможности косметический ремонт помещений.

Работа больницы в автономном режиме при ЧС

При техногенных авариях, катастро­фах, стихийных бедствиях в зоне дейст­вия их поражающих факторов (ударной волны, высокой температуры, колебаний почвы, подъема воды, радиоактивного загрязнения, химического заражения) может оказаться больница. Следствием действия этих факторов возможны час­тичное или полное разрушение ее зданий, отключения электроэнергии, тепло-, газо­водоснабжения, которые нарушат нор­мальную жизнедеятельность лечебного учреждения. Такая же ситуация возникает в больнице при взрыве и захвате ее воо­руженными формированиями при воен­ных конфликтах.

В этих случаях персонал больницы не сможет выполнять свою основную функ­цию: оказание медицинской помощи по­раженным из очагов ЧС, а будет вынуж­ден обеспечивать защиту, медицинскую помощь стационарным больным и при необходимости организовывать их эва­куацию из зоны поражения, т.е. будет ра­ботать изолированно в автономном ре­жиме. В этом режиме больница должна работать на спасение больных и персона­ла от действия поражающих факторов техногенных аварий, катастроф и стихий­ных бедствий, их укрытие и лечение, а при необходимости оказание медицин­ской помощи и организацию эвакуации, а также оказание неотложных мероприятий первой врачебной помощи ограниченно­му числу обратившихся пораженных из очагов катастрофы.

При аварии на радиационно опасном объекте больница может оказаться в зоне действия радиоактивного загрязнения. По указанию главного врача больницы дози­метрист проводит замеры уровней загряз­нения с помощью дозиметрической аппа­ратуры типа ДП-5(А.Б.), ДРГ-01Т1 и др. и взятие пробы грунта на загрязнение про­боотборником на глубине 5 см в 3-4 точ­ках. Пробы грунта направляются для экс­пертизы в Центр государственного сани-тарно-эпидемического надзора (ЦГСЭН) района или области. При подтверждении данных о радиоактивном загрязнении проб главный врач больницы при согла­совании с заведующим отдела здраво­охранения, директором территориального центра медицины катастроф и штабом ГО ЧС территории вводит в больнице авто­номный режим работы.

В соответствии с Планом действия больницы в ЧС прекращается прием пла­новых больных, организуется защита персонала и больных. Персоналу выдают­ся средства защиты органов дыхания: респиратор-лепесток, или противогаз ГП-5, йодистый калий, разовые защитные костюмы. Готовятся списки больных на случай эвакуации, в которых больных распределяют на 3 группы: на амбулатор-но-поликлиническое лечение, на эвакуа­цию общим транспортом, носилочных -на эвакуацию санитарным транспортом. В палатах и коридорах окна занавешивают­ся смоченными в воде простынями, кото­рые поддерживаются во влажном состоя­нии. Ограничивается передвижение боль­ных, им выдается пористый калий 125 мг на прием в течении 7 дней, марлевые по­вязки, которые меняют каждые 4 часа. Повязки, бывшие в употреблении, соби­рают в специальные пластиковые мешки для их последующего захоронения.

В палатах отделения проводится влаж­ная уборка. Лечение, питание больны? организуется согласно существующей распорядка. При повышении уровня дозь излучения главный врач своим распоря жением переводит больных с последнег и первого этажей на средние этажи здг ния или в противорадиационные укрыта: Доставка продуктов питания, готовс пищи и медикаментов производится в з крытых автомобилях на кухню, склад, а теку и в отделения, чтобы исключи возможность ее загрязнения радиоакти ными веществами.

В случае, если в больницу поступш пораженные из очага, необходимо ор низовать их прием и сортировку. На р пределительном посту фельдшер-до метрист разделяет поток пораженных загрязненных и чистых. Загрязненными считаются те пораженные, у которых уро­вень загрязнения на кожных покровах -200 бета-частиц/см /мин и на одежде -2000 бета-частиц/см /мин. Незагрязнен­ные пораженные направляются в чистые отделения. Выявленные с помощью до­зиметрической аппаратуры пораженные направляются в часть приемного отделе­ния для загрязненных, где после снятия верхней одежды и определения состояния больного проводится частичная или пол­ная санитарная обработка, при необходи­мости она может проводится повторно, но не более 3 раз.

При загрязнении кожных покровов ураном, торием, радием, полонием, плу­тонием, смесью продуктов деления или отдельными компонентами смеси следует применять моющие средства "Защита" или "Деконтамин". При попадании на ко­жу полония в качестве дезактивирующего средства применяется унитол.

После проведения частичной или пол­ной санитарной обработки и повторной дозиметрии пораженный осматривается врачом, который устанавливает предва­рительный диагноз и назначает лечение. Загрязненные пораженные направляются в специально выделенное отделение, где с соблюдением всех мер защиты проводит­ся их лечение. Необходимо помнить, что все выделения больных, перевязочные материалы, пробы для анализов и т.п. опасны для окружающих и требуют осо­бого с ними обращения и утилизации.

В тех случаях, когда радиоактивность местности не нарастает и остается на уровне 14 мрад/час больница продолжает работать в автономном режиме и не эва­куируется. Если же уровень радиоактив­ности нарастает и превысит 140 мрад/час по согласованию со штабом ГО ЧС может быть принято решение на ее эвакуацию.

При аварии на химически опасном объекте с выбросом АХОВ перед глав­ным врачом больницы встает задача оп­ределить, попадет ли его лечебное учреж­дение в зону заражения или нет. Для это­го можно воспользоваться рекомендацией при проведении практических расчетов; для низкокипящих жидких АХОВ (аммиак, хлор и др.) значение радиуса района аварии при разрушении технологически емкостей до 100 т - 0,5 км, в остальных случаях 1 км; для высококипящих AXОВ (диоксины, гидразин и др.) при разрушении технологических емкостей до 100 т - 200-300 м, в остальных случаях - 0,5 и При возникновении пожаров на этих объектах радиус района аварии увеличивается в 1,5-2 раза.

Для определения глубины распространения первичного облака наиболее распространенных АХОВ на равнинной местности при стандартных внешних температурных условиях с граничным значенаем пороговой токсодозы Р50 можно воспользоваться данными, представленными в табл.

В данной таблице глубина первичного облака рассчитана для нескольких типо­вых объемов емкостей хранения AXOB с учетом их полной разгерметизации и выливом в поддон при различной верти­кальной устойчивости воздуха, скорости ветра, измеренной на высоте 2 м. В каче­стве граничного значения пороговой ток­содозы использовано значение Р50 для взрослых, определенное за время от 40 до 60 мин при максимально возможном вре­мени прохождения первичного облака АХОВ относительно неподвижной точки в зоне распространения.

В том случае, если больница находится при соответствующих метеорологических условиях через 40-60 мин в зоне распро­странения первичного облака, главный врач должен отдать распоряжение о ее переводе на автономный режим работы, т.к. времени на эвакуацию недостаточно. Все подразделения больницы приступа­ют, в соответствии с Планом действия ее работы в ЧС, к организации защиты пер­сонала и больных. В помещениях боль­ницы закрываются все окна, на них наве­шивают влажные простыни, или одеяла, которые поддерживают во влажном со­стоянии. Персоналу, а при достаточном количестве и больным, выдают средства индивидуальной защиты органов дыха­ния, антидоты против отравляющего ве­щества. Ограничивается перемещение больных в отделениях. При наличии газо­убежища больные и персонал размеща- ются в последнем. После прохождения первичного облака штабом ГО ЧС и управлением здравоохранения может быть принято решение об эвакуации больных и персонала в загородную зону.

Таблица Глубина распространения первичного облака АХОВ на равнинной местности (в км) при стандартных внешних температурных условиях с граничным значением пороговой токсодозы Р50

АХОВ	Емкость хранения, т	Конвекция		Изотерми*			Инверсия
				Скорость ветра,		м/сек
		1	2	2	4	6	1	2
Хлор	1 100 500	<0,5 2,9 5,5		0,6 9,5 25	<0,5 6,4 17	<0,5 5,1 14	2.1 30 до 60	1.4 2,0 до 60
Аммиак	50 100 500	0,7 0,9 2,0	0,5 0,6 1,4	1,6 2,4 6	1,1 1,6 4	0,8 1,3 3,2	5,0 6,7 18,3	3,2 4,4 12
Цианистый водород	1 10 50	<0,5 0,5 0,7	0,5 <0,5 0,5	<0,5 1,2 1,8	<0,5 0,8 1,2	<0,5 0,5 0,6	<0,5 1,3 3,7	<0,5 0,9 2,4
Окись углерода	10	<0,5	<0,5	0,8	0,6	0,5	2,3	1,5
Сернистый ангидрид	25 50	<0,5 0,8	<0,5 0,5	0,6 1	<0,5 0,7	<0,5 0,6	1,4 2,3	0,9 1,5
Окислы азота	10 50	0,8 1,7	0,6 1,2	2,4 5,9	1,6 4	1,3 3,2	7,5 20	4,9 13
Гидразин, сероуглерод	1-100	-	-	-	<0,6	-	-	-

Примечание. Глубина распространения, максимальная протяженность зоны распространения первичного или вторичного облака рассчитана из условия, что инверсия сохраняется в течение всего времени распространения АХОВ. Хранение веществ осуществляется в жидком состоянии.

При попадании в зону действия по­ражающих факторов аварии на пожа-ро-, взрывоопасном объекте на персо­нал и больных могут оказывать воздейст­вие дым и его составляющая СО, ударная волна взрыва, которая может быть при­чиной частичных и полных разрушений зданий больницы и пожара.

В этом случае при переводе больницы на автономный режим работы необходи­мо предусмотреть: перевод больных из наиболее опасных частей здания, подвер­гающегося воздействию ударной волны, в сохранившиеся; запретить подход боль­ных и персонала к окнам; выдачу средств защиты органов дыхания с дополнитель­ным гопкалитовым патроном для задерж­ки СО; готовность спасательных команд больницы к проведению спасательных аварийно-восстановительных работ и в случае высоких величин избыточного давления к организации эвакуации.

Основная задача главного врача боль­ницы в сейсмической зоне (Бурятия, Сахалин, Камчатка, Курильские острова и др.) - уточнить с помощью специалистов сейсмические возможности зданий, в ко­торых расположена больница, и соответ­ствие их действующим требованиям. При землетрясении на Сахалине в Нефтегор-ске (1995 г.) единственная больница была полностью разрушена, больные и персо­нал погибли. Становится очевидным, что в случае землетрясения, когда больница оказывается в зоне очага, главный врач больницы и персонал должны быть гото­вы как к организации помощи поражен­ным, так и к спасению больных, оказав­шихся на излечении, которые в результа­те повреждения здания получат дополни- тельные повреждения. Дополнительные повреждения будут зависеть от типа зда­ния, из которого построена больница, ха­рактера разрушений, поведения больных и персонала в момент стихийного бедст­вия. Поэтому, если надежность зданий недостаточна, требуется ее срочное по­вышение до необходимого уровня. В каж­дой больнице персонал должен быть обу­чен правилам поведения при землетрясе­нии, которые включают: упреждение па­ники среди больных; ходячим больным, согласно Плану эвакуации, предложить покинуть здание; носилочных больных на каталках подкатывают к лестницам и, если они пантусные, спускают на нижние этажи и вывозят из здания; при маршевых лестницах больных выносят из помеще­ния больницы на носилках. Персонал должен помнить, что лифтами пользо­ваться нельзя, так как при землетрясении отключается электричество. Вместе с тем перестает работать водо- и газоснабже­ние. Подготовка медицинского персонала по оказанию помощи пораженным вклю­чает обучение методам оказания помощи пораженным с травмами, синдромом сдавления, а также обострениями сомати­ческих заболеваний, часто встречающих­ся при землетрясениях (С.Ф.Гончаров).

При наводнении больница вследствие расположения на возвышенных местах может оказаться вне зоны затопления. Так было в апреле 1998 г. при разливе р. Лены в г. Ленске. В больнице в этом случае бы­ли отключены свет, вода, тепло, газ, что создало условия ее полной изоляции. В больницу невозможно было подвезти продукты питания, медикаменты. Все это создало сложности в организации лечения больных. Своевременное обеспечение больницы кухнями, подвижной электро­станцией позволило относительно быстро наладить нормальные условия жизнедея­тельности учреждения.

В последнее время в Москве и ряде го­родов страны приходится иметь дело с ЧС типа "угроза взрыва", террористиче­ский акт. Сложность ситуации, возни­кающая при этих актах, заключается в не- обходимости достаточно быстро освой дить помещения от больных и персона Освободить помещения от ходячих бон ных большой сложности не представляя но требует определенной организовали сти при их выводе с этажей. С этой целы должен существовать план последовательного освобождения этажей многоэтажной больницы. Основная трудной возникает при выносе носилочных больных особенно в ночное время. С целью их быстрого вывоза необходимо предусмотреть не менее 15 каталок на отделение в 60 коек, обучить ходячих больных как перекладывать носилочных с постели на каталку и выкатывать их к лифту, который должен использоваться строго по расписанию. Невозможность использования лифта при эвакуации значительно осложняет освобождение отделений от носилочных больных, так как в большинстве больниц отсутствуют пантусные спус­ки, лестницы имеют маршевые проемы что требует ручного выноса больных. В этом случае, как показывают проведен ные учения в ряде городов, среднее время эвакуации больных в больницах с коеч­ным фондом 800-1000 днем составляете 4,5 часа и более, в ночное время этот по­казатель увеличивается в 1,5-2 раза. Для того чтобы снизить сроки эвакуации, в отделениях должны быть каталки и гра­фик работы лифта. Кроме того, необхо­димо проводить обучение больных и пер­сонала действиям во время эвакуации, Знание персоналом своих действий в этой ситуации снизит панические реакции и позволит правильно решать стоящие за­дачи.

В случае эвакуации больницы из зоны поражения заранее необходимо преду­смотреть и составить списки сортировоч­ных групп, подлежащих эвакуации. Целе­сообразно среди подлежащих эвакуации больных выделить следующие сортиро­вочные группы:

1) больные, которые самостоятельно покинут больницу и перейдут на амбулаторно-поликлиническое лечение;

2. больные, которые переводятся в другие лечебные учреждения по тяжести состояния;

3. больные, которые эвакуируются лежа и сидя.

Как показывает анализ сведений по эвакуации больниц в России и за рубе­жом, большая часть времени уходит на организацию сбора и систематизацию сведений о количестве, характере тяжести больных в стационаре, времени готовно­сти их к эвакуации и необходимости в со­провождении. Особую сложность пред­ставляет эвакуация стационара в ночное время, выходные и праздничные дни. Это определяется тем, что работает только дежурный медицинский персонал, отсут­ствует на рабочем месте управленческий и технический персонал больницы, в ноч­ное время отмечается общая растерян­ность и паника. Все это может усугуб­ляться отсутствием необходимой доку­ментации о числе больных, подлежащих эвакуации, сортировочных группах, укладках, необходимых для сопровождения больных.

Поэтому при организации автономного режима работы больницы в "Планах дей­ствия объекта здравоохранения в ЧС мирного времени" и в "Плане основных мероприятий по повышению устойчиво­сти работы объекта в ЧС" необходимо предусмотреть:

1. организацию автономного энерго-, водо-, теплоснабжения, канализации;

2. повышение степени физической устойчивости зданий от колебаний почвы, ударной волны, взрыва;

3. повышение пожароустойчивости;

4. обеспечение защиты и жизнедея­тельности персонала, больных в защит­ных сооружениях, обеспечение их сред­ствами индивидуальной защиты от хими­ческих, радиоактивных веществ;

5. создание запаса продовольствия, топлива, медикаментов на 72 час работы;

повышение устойчивости управ­ления.