Тема 10: медицинская служба Вооруженных Сил рф в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Задачи военной медицины в Единой государственной системе предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в мирное время.

Медицинские формирования Министерства обороны РФ;

Предназначение, задачи, структура и принципы использования врачебно-сестринских бригад и бригад специализированной медицинской помощи.

Предназначение, задачи, принципы развертывания и организация работы медицинских отрядов специального назначения (МОСН).

Задачи оказания медицинской помощи пострадавшим при различного вида катастрофах, составляют одну из важнейших областей деятельности здравоохранения, в том числе воен-ного. Это стало особенно ясно после землетрясения в Арме-нии в декабре !988г., вскоре после которого была создана система оказания экстренной медицинской помощи при чрез-вычайных ситуациях (ЧС). Свой юридический статус в нашей стране она получила в постановлении правительства РФ №261-1992г. В соответствии с его положениями указанная система является функциональной подсистемой общей системы предупреждения ЧС и действий при них.

Руководство ее функционированием осуществляет Министерство РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. (МЧС РФ). Система экстренной медицинской помощи опирается пре-жде всего на существующие структуры общественного и ведомственного здравоохранения. Кроме того созданы и про-должают создаваться новые организации для решения как на-учно-теоретических, так и практических задач по оказанию медицинской помощи пострадавшим. Для медицинской службы вооруженных сил эти структуры определены директивой начальника ЦВМУ ДМ-19-1992г. и не-которыми другими документами.

В упомянутом постановлении правительства говорится ,что задачи, касающиеся разработки и осуществления мероприятий по предотвращению ЧС, координации деятельности на подведомственной территории, организации взаимосвязи с военным командованием, руководства действиями в ходе возникновения, развития ЧС и в период ликвидации и последствий будут решать территориальные комиссии по ЧС. Коорди-нация деятельности в регионе возлагается на региональный центр непосредственно подчиненный МЧС РФ. При .катастрофах с одномоментным появлением большого количества пострадавших, требуются усилия других министерств и ведомств, непосредственно не вовлеченных в ЧС. В этих случаях будет задействована и медицинская служба вооруженных сил. Наибольший эффект в этом может быть получен при использовании лечебных учреждений типа медицинского отряда специального назначения.

Врачебно-сестринские формирования

В условиях чрезвычайных ситуаций, применение и четкая работа врачебно-сестринских бригад (ВСБ), значительно влияет на эффективность оказания своевременной неотложной медицинской помощи массовому количеству пострадавших. Бригады формируются объектами здравоохранения в соответствии с планом-заданием комитета (управления) по здравоохранению, из числа штатных сотрудников. Главным врачам целесообразно перед подписанием приказа о создании ВСБ, подбирать персонал, руководствуясь принципами слаженности, коллективизма и совместимости создаваемого формирования.

 

Слаженность определяется:

• квалификацией персонала,

• строгой регламентацией работы,

• знанием соответствующих инструкций,

• безусловной субординацией,

• четким выполнением своих должностных обязанностей,

• складывающимися в профессиональном и личностном плане взаимоотношениями внутри бригады.

В условиях чрезвычайных ситуаций, как никогда необходим коллектив единомышленников, хорошо знающих сильные и слабые стороны друг друга. Каждый из членов бригады должен быть готов прийти на помощь коллеге, подстраховать его в необходимых случаях. Высокая профессиональная квалификация специалистов, не подкрепленная подобным пониманием, может быть в некоторых случаях не подспорьем, а помехой в интенсивной работе. Поэтому при формировании врачебно-сестринских бригад должны учитываться личные качества и психологическая совместимость сотрудников.

 

Превентивное психологическое тестирование выявляет высокую степень готовности, чувство ответственности, коммуникабельность, способность принимать ответственные решения в экстремальных условиях. При ЧС принятие решений, как правило, осуществляется в условиях жесточайшего дефицита времени, поэтому тактика должна быть единообразной и определяться общими принципами на этапах медицинской эвакуации. Дискуссии по поводу избрания тактики оказания экстренной медицинской помощи пострадавшему в условиях ЧС недопустимы, даже при наличии у персонала бригады собственных научных взглядов и подходов, уместных и даже необходимых в повседневной лечебной практике.

 

Полемика и дискуссии дезорганизуют работу, приводят к неоправданной потере времени "золотого часа", угнетают пострадавших. Подробный разбор ошибок и клинических ситуаций возможен, когда необходимая помощь всем пораженным уже оказана. Особое внимание обращается на состояние здоровья персонала бригады. От этого фактора зависит, выносливость, устойчивость к напряженной работе в течение длительного времени, быстрота восстановления физических и психологических сил для дальнейшего проведения неотложных мероприятий. Безусловно, возрастная планка не должна быть абсолютизирована, ибо в ряде случаев недостаток физической формы может компенсироваться большим профессиональным опытом работы, однако этот фактор нужно учитывать по мере необходимости.

 

В период возникновения чрезвычайной ситуации врачебно-сестринская бригада должна работать в тесном контакте с местной администрацией, которая должна обеспечить наиболее оптимальные условия работы:

• обеспечение транспортом для эвакуации пострадавших,

• доставка резерва медицинского имущества,

• организация жизнеобеспечения, как пострадавших, так и медперсонала (питание, питьевая вода, отопление, электроэнергия),

• обеспечение безопасности с привлечением местных сил охраны правопорядка.

 

Кроме того, администрация должна оперативно выделить госпитальную базу и резервные койки, которые в любой момент готовы принять пострадавших. При этом руководитель прибывшего формирования обязан сразу же поставить эти вопросы перед администрацией и настоять на их выполнении. При этом, как правило, к работе в зоне ЧС активно привлекаются работники местных ЛПУ, зачастую недостаточно знакомые со спецификой работы при ЧС и катастрофах. Руководителю прибывшего формирования необходимо взять под контроль соответствующие действия администрации и осуществлять общее руководство по принципу единоначалия, одновременно проявляя корректность и в то же время настойчивость.

 

Опытный руководитель всегда сможет на месте определить, кто из местных сотрудников может быть использован с наибольшей отдачей и на каком конкретном участке. Из повседневной практики выявляется необходимость ограждения работников врачебно-сестринских формирований от непосредственных контактов с местным населением, чтобы избежать помех в работе, а иногда и прямой агрессии по отношению к медицинскому работнику. Оградить медицинских работников от лишних контактов, призваны силы правопорядка. Акцентируется внимание на психических нарушениях, которые в зависимости от вида и масштаба катастрофы охватывают до 80% населения, и может быть разнообразным: от невротических реакций до реактивных психозов, от истерических неврозов до явных признаков нарушения адаптивного поведения. Нельзя игнорировать также проявления национализма, религиозные и национальные местные особенности. Необходимо подчеркнуть недопустимость различий в обращении с точки зрения расы, политических взглядов, вероисповедания, философских убеждений, национальности, социального или имущественного положения или какими-либо другими соображениями.

 

С другой стороны, особое внимание должно быть уделено наиболее уязвимым категориям: детям, инвалидам, старикам, беременным. В случае необходимости возможно предоставление дополнительной одежды тем, кто не переносит холод. В целом выше означенный принцип должно применять, сообразуясь со здравым смыслом. Особую сторону в деятельности медицинского персонала представляет собой общение с пострадавшими, находящимися, как правило, в состоянии сильнейшего психологического стресса, что может выражаться в тяжелейшей депрессии. Затрудняется сбор анамнеза, осмотр, проведение лечебно-диагностических действий.

 

Группу пораженных с выраженными признаками дезадаптации необходимо отделить сразу же, но и у остальных пострадавших необходимо учитывать повышенную психическую лабильность. В условиях ЧС возможен самый широкий спектр повреждений, с которыми врачу, находящемуся в очаге поражения приходилось сталкиваться довольно редко, а возможно и никогда. Важно проявлять разумную решительность, не выказывая ни малейшей растерянности, сохранять самообладание, внешнее спокойствие. В условиях экстремальных обстоятельств необходимо уважать волю пострадавшего, который, как и в обычное время, должен дать согласие на проведение операции, лечебной или диагностической манипуляции, если конечно он находится в адекватном физическом и психическом состоянии. Однако если пострадавший находится в бессознательном состоянии, а его жизни угрожает реальная опасность, врач вправе принять самостоятельное решение, взяв на себя всю полноту ответственности.

 

Следует соблюдать также принципы сохранения врачебной тайны, не разглашая без необходимости посторонним лицам ту или иную информацию о пораженных. В процессе оказания экстренной помощи ведется специальная регистрационная документация, поскольку в условиях ЧС это иногда единственная возможность получить информацию о пострадавших их родственниками и узнать достоверно, живы их близкие или погибли. Это касается и установления личности умерших. В любом случае в каждом медицинском формировании, работающем на месте катастрофы, должны быть достаточно подробные сведения о прошедших через этап медицинской эвакуации пострадавших.

 

В экстремальных условиях, врач остается один на один с ситуацией, где нет времени на длительное обдумывание, где часто не с кем посоветоваться, и, тем не менее, приходится принимать быстрое и окончательное решение. Становится очевидным, как многократно возрастает ответственность врача за возможную ошибку, одновременно повышается психологическая нагрузка. В данном случае многое зависит от квалификации и самообладания врача. Часто для оказания необходимого объема помощи не хватает медицинского инструментария, медикаментов, перевязочных средств. В этих случаях персонал должен найти замещающие варианты, комбинации лекарственных препаратов, использование подручных средств, словом проявить находчивость и смекалку, поскольку в условиях ЧС под предлогом недостатка инструментария операцию отменить невозможно.

 

Важно соблюдать принцип разумной достаточности, который заключается в том, что нельзя выходить за рамки того объема медицинской помощи, который определен для данной бригады. Даже самый квалифицированный хирург должен выполнить объем первой медицинской и доврачебной помощи, а не пытаться, к примеру, провести остеосинтез или пластику сосудов, хотя и профессионально владеет этими методами в обычных условиях. Это чревато неоправданной потерей времени, снижением качества выполняемых мероприятий, поскольку для этого нет соответствующих условий и оснащения. Задерживается оказание помощи по жизненным показаниям другим пострадавшим, повышается расход медикаментов, утомление медицинского персонала. Это жестокая действительность при одновременном и массовом появлении пострадавших в условиях катастроф.

 

Оказывая в полном объеме помощь одному пациенту, можно потерять десятки жизней других пострадавших, нуждающихся в первоочередных мероприятиях.

 

Еще один важный вопрос - принятие решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавших со значительными нарушениями витальных функций, при повреждениях не совместимых с жизнью. В обычных условиях весь персонал клиники борется за каждую жизнь до конца, иногда вопреки очевидной бесперспективности интенсивной терапии. При этом иногда случаются исключения, и отдельным пациентам все же удается сохранить жизнь. Во имя этих редких случаев и проводится в полном объеме весь комплекс реанимационных мероприятий, оправдан огромный расход медикаментов, инфузионно-трансфузионных средств и усилий персонала.

 

При катастрофах имеет место совершенно иной подход. При тяжелых повреждениях приоритет отдается тем пораженным, кто имеет более реальный шанс на спасение и выживание. Каждое решение, принимаемое в процессе медицинской сортировки, определяет судьбу, а порой и жизнь пострадавшего. Так, задержка эвакуации при не остановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз. Отказ от ревизии кровоостанавливающего жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к необратимой ишемии конечностей, развитию турникетного шока. И как следствие - к ампутации конечности. Еще более проблемным, в этическом аспекте, является отнесение пострадавшего к категории безнадежных (агонизирующих), что фактически обрекает его на смерть при отказе от дальнейшего активного лечения. Здесь еще раз на первый план выходит степень ответственности врача, принимающего окончательное решение.

 

Медицинские сестры в условиях ЧС в полной мере разделяют с врачами трудности полевой работы, ответственность за жизнь пострадавших. На их плечи ложится и дополнительная нагрузка. Они оперативно готовят укладки, инструменты, осуществляют подготовку операционной и перевязочной к работе, ведут медицинскую документацию. Все это должно быть выполнено четко и профессионально, несмотря на физическую усталость, напряженный режим работы, непривычность ситуации. Помимо этого медсестры успевают еще подбодрить пострадавших, обустроить временное жилье, приготовить пищу и найти добрые слова, как для пациентов, так и для измотанных коллег. Таким образом, работа медицинского персонала в условиях чрезвычайных ситуаций имеет свои медицинские, организационные, правовые, этические, психологические особенности, знание которых может обеспечить эффективность работы и спасти максимальное количество жизней.

Врачебно-сестринские бригады: Задачи: * Приоритетная медицинская сортировка пострадавших на основании их оценки общего состояния, характера повреждений и с учетом прогноза психоза; * Оказание пострадавшим первой врачебной помощи в зоне катастрофы; * Медицинское обеспечение эвакуации пострадавших; * Сбор, обобщение и передача медицинской информации о пострадавших в региональный центр руководства; * Отчет об оказании медицинской помощи.

Врачебно-сестринские бригады создаются на базе гарнизонных госпиталей до 100 коек - 1 бригада, до 200 коек - 1-2 бригады, свыше 200 - 2-3 бригады. В состав бригады включается врачебный и средний медицинский персонал в зависимости от типа катастрофы 5-7 человек. В очагах с преобладанием структуры травматических по-вреждений состав бригад следующий: хирург, анестезиолог-реаниматолог,4 медицинские сестры с опытом работы в опе-рационном блоке, отделение анестезиологии и интенсивной терапии. В случае возникновения очагов токсического или радиационного поражения и в соответствии со структурой пострадавших в состав бригады следует включить терапевта. Время для оказания медицинской помощи (включая осмотр и постановку диагноза) и составляет до 20 минут. За 8 ча-сов работы помощь может быть оказана до 50 пострадавшим. В очаге землетрясения бригада может использовать до 3-4 суток, в других очагах сутки. В условиях массового поступления пострадавших с травматическими повреждениями объем медицинской помощи может быть сокращен до неотложных мероприятий первой врачебной помощи.

«ПРОК» - подвижный реанимационно-операционный комплекс Положительно зарекомендовал себя в работе по ликвидации последствий землетрясений в Армении. Он оборудован на базе 4 активных автопоездов «УРАЛ -44201-862». Специальный кузов-фургон имеет фильтровентиляционную установку, систему отопления, водоснабжения, освещения, подачи кислорода, электростанцию. Весь комплекс состоит из четырех мо-дулей (медицинских блоков) следующего предназначения: 1. приемно-диагностического на 7 мест. 2. операционного на 2 операционных стола. 3. реанимационного на 4 места. 4. интенсивной терапии на 7 мест.

При развертывании на местности эти модули с помощью переходных мостков стыкуются. Пропускная способность за 16 часов работы 94 пострадавших. Средняя скорость передвижения комплекса 50-60 км в час. Запас хода 650 км. Комплекс аэромобилен (возможно транспортирование самолетами Ил-76). Время развертывания комплекса после прибытия на место 30-40 минут. Предусмотрен вариант автономного функционирования каждого из модулей. В условиях автономного режима «ПРОК» может работать 3-5 суток имея для этого возимые запасы медицинского и другого имущества. В подвижную медицинскую группу входит 7 врачей (3 хи-рурга, 2 анестезиолога, 2 терапевта), 8 средних медицинских работников (2 операционные сестры, 3 сестры-анестезистки, 3 медицинские сестры) 4 врача-санитара, 3 санитара. Всего 22 человека.

«БСМП» Бригада специализированной медицинской помощи.

Состав: 2-3 врача, 4-6 средних меди-цинских работника. Задачи бригады специализирован-ной медицинской помощи: 1. Оказание квалифицированной помощи и специализированной медицинской помощи, их лечение. 2. Специализация (усиление) лечебных учреждений. Бригады создаются на базе лечебных учреждений с коечной емкостью от 500 коек и выше, производительность одной бригады до 12 оперативных вмешательств, средняя продолжительность рабочего дня 16 часов в сутки. Профили бригад: нейрохирургическая, травматологическая, общехирургическая, урологическая, ожоговая, анестезиологическая, психоневрологическая, токсико-радиологическая.

МОСН - Медицинский отряд специального назначения.

Медицинский отряд специального назначения (МОСН) занимает значительное место как в системе медицинского обеспечения войск в период локальных вооруженных конфликтов, так и в общегосударственной системе оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Отряд предназначен для развертывания в зоне боевых действий мобильных сил военного округа в условиях локального (в т.ч. приграничного ) конфликта, а также в период ликвидации последствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф вблизи очагов массовых санитарных потерь, возникших в районах размещения войск и военно-стратегических объектов (предприятия военно-промышленного комплекса, арсеналы, военно-морские базы и т. п.) с целью оказания пострадавшим и больным квалифицированной (при соответствующим усилении и специализированной медицинской помощи), их временной госпитализации, лечения и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения Вооруженных Сил, Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и других ведомств для последующего окончательного лечения и реабилитации. Отряд может развертываться также в районах возникновения массовых санитарных потерь среди населения в ходе мероприятий, проводимых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. МОСН содержится при окружном военном госпитале на правах самостоятельной части и имеет штамп и гербовую печать установленного образца.