Ответы к клиническим задачам

Задача 1

1) «За»: усиление I тона на верхушке сердца, мерцательная аритмия, расширение границ относительной сердечной тупости, гипертрофия правого желудочка, низкое систолическое АД и пульсовое давление. «Против»: отсутствие диастолического шума и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Однако при мерцательной аритмии пресистолический шум, связанный с систолой предсердий выслушивается не всегда, что не противоречит диагнозу митрального стеноза.

2) Систолический шум и истинная пульсация печени – признаки недостаточности трёхстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Ривела-Корвала) – дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума, т.к. на вдохе кровоток в правых отделах сердца увеличивается, а в левых – уменьшается. Плотная консистенция и заострённый край печени, асцит – признаки возможного кардиального цирроза печени.

3) Ревматизм, неактивная фаза. Сформировавшийся комбинированный порок сердца: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, недостаточность трикуспидального клапана. Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолия.

4) Осложнения: ХСН II Б. ФК IV (NYHA).

5) Постельный режим, гипокалорийная диета (ИМТ=33), с ограничением поваренной соли до 2-4 г/сут. Достижение нормосистолии при помощи сердечных гликозидов (дигоксин 0,05 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу под контролем ЭКГ-покоя и концентрации препарата в крови) и ß-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол, карведилол). Петлевой диуретик (фуросемид, торасемид), антагонист альдостерона (верошпирон), ИАПФ (периндоприл, рамиприл, каптоприл). Учитывая высокий риск ишемического инсульта у данной больной (митральный стеноз, мерцание предсердий, застойная сердечная недостаточность) необходим подбор поддерживающей дозы орального антикоагулянта под контролем МНО (целевое значение 2,0-3,0). Хирургическая коррекция пороков после стабилизации состояния.

6) Дигиталисная интоксикация с развитием частой, ритмированной по типу бигеминии, желудочковой экстрасистолии.

7) Восстановление синусового ритма не показано.

Задача 2

1) Ревматизм, активная фаза. Сформировавшийся порок сердца – аортальная недостаточность.

2) Прямые признаки порока: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона над аортой, Косвенные признаки порока: резко выраженная пульсация сонных и подключичных артерий; характеристики верхушечного толчка, пульса и АД, гипертрофия левого желудочка.

3) Общий анализ крови, ревмопробы, ЭхоКГ, рентгенография пораженных суставов.

4) Лечение ревматизма (АБТ, НПВС).

5) Оперативное лечение порока аортального клапана показано после ликвидации активности ревматического процесса.

Задача 3

1. Подострый первичный бактериальный эндокардит предположительно стафилококковой этиологии. Недостаточность трехстворчатого клапана.

2. Троекратный посев крови, взятой с промежутком в 12 часов. Если в течение 48–72 часов не получен рост микрофлоры из крови, рекомендуется произвести посев еще 2–3 раза; ЭхоКГ в сочетании с допплерографией с целью выявления вегетаций на аортальном клапане, степени нарушения внутрисердечной гемодинамики; УЗИ органов брюшной полости; рентгенограмма грудной клетки.

3. С момента постановки диагноза – немедленная госпитализация. Антибиотикотерапия – не менее 4-6 недель. При отсутствии эффекта от АБТ в течение 4 недель, развитии септических осложнений, прогрессировании сердечной недостаточности показано хирургическое лечение (операция по восстановлению инфицированного клапана

Задача 4

1) Врожденный порок сердца. Аномалия Эбштейна.

2) Осложнения:

• предсердные аритмии. В возрасте старше 20 лет мерцательная аритмия имеется практически у всех больных;

• хроническая правожелудочковая недостаточность. Как и нарушения ритма, она настолько распространена, что может считаться проявлением заболевания. Является основной причиной смерти;

• внезапная смерть. Повышенный риск ее возникновения у таких больных связан с подверженностью желудочковым аритмиям;

• парадоксальная эмболия и абсцесс мозга.

3) При прогрессировании сердечной недостаточности и появлении цианоза показана хирургическая коррекция: пластика правого предсердия для ликвидации его атриализированной части и протезирование или анулоаппликация трехстворчатого клапана при выраженной регургитации. Показана медикаментозная терапия сердечной недостаточности и нарушений ритма.

Задача 5

1) Врожденный порок сердца. Коарктация аорты.

2) Возможные осложнения:

1. Осложнения, связанные с артериальной гипертензией: а) сердечная недостаточность; б) инсульт, чаще геморрагический; в) хроническая почечная недостаточность.

2. Инфекционный эндартериит.

3. Расслоение и разрыв истонченной и дистрофически измененной аорты выше и ниже места сужения.

3) Лечение хирургическое. Операция показана практически всем больным при отсутствии серьезных осложнений – злокачественной артериальной гипертензии, тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Она заключается во вшивании кругового протеза, наложении заплаты или обходного анастомоза на пережатой аорте без искусственного кровообращения. Оптимальный возраст 8-10 лет.