Механические способы поддержки кровообращения

Временная механическая поддержка кровообращения показана больным с ОСН, не реагирующим на стандартное лечение, когда есть возможность восстановления функции миокарда, ожидаются хирургическая коррекция имеющихся нарушений с существенным улучшением функции сердца или трансплантация сердца.

ВАКП. Стандартный компонент лечения больных с кардиогенным шоком или тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью в следующих случаях:

• отсутствие быстрого ответа на введение жидкости, лечение вазодилататорами и инотропную поддержку;

• выраженная митральная регургитация или разрыв МЖП для стабилизации гемодинамики, позволяющей выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

• тяжелая ишемия миокарда (в качестве подготовки к КАГ и реваскуляризации).

ВАКП может существенно улучшить гемодинамику, однако ее следует выполнять, когда существует возможность устранить причину ОСН – реваскуляризация миокарда, протезирование клапана сердца или трансплантация сердца, или ее проявления могут регрессировать спонтанно – оглушение миокарда после ОИМ, операция на открытом сердце, миокардит. ВАКП противопоказана при расслоении аорты, выраженной аортальной недостаточности, тяжелом поражении периферических артерий, неустранимых причинах СН, а также полиорганной недостаточности.

Средства поддержки желудочков сердца. Механические насосы, которые частично замещают механическую работу желудочка. Существуем много моделей подобных устройств, часть из которых сконструирована для лечения ХСН, в то время как другие предназначены для кратковременного использования при ОСН. Их применение оправдано только при тяжелой ОСН, не отвечающей на стандартное лечение, включающее адекватное введение жидкости, диуретиков, инотропных препаратов, вазодилататоров, ВАКП и, если необходимо, ИВЛ.

Хотя временное гемодинамическое и клиническое улучшение может наступить во многих случаях, использование механических устройств поддержки желудочков сердца показано, если имеется возможность восстановления функции сердца:

• острая ишемия или ИМ;

• шок после операции на сердце;

• острый миокардит;

• острая дисфункция клапана сердца, особенно без предшествующей ХСН, когда ожидается улучшения функции желудочков спонтанно или после реваскуляризации миокарда или протезирования клапанов сердца;

• ожидание трансплантации сердца.

К противопоказаниям относят тяжелые сопутствующие заболевания. Основные осложнения процедуры – тромбоэмболии, кровотечения и инфекция. Известны технические поломки устройства.

Трансплантация сердца. Необходимость в трансплантации сердца обычно возникает при тяжелом остром миокардите, послеродовой кардиомиопатии, обширном ИМ с плохим прогнозом после реваскуляризации. Трансплантация сердца невозможна, пока состояние больного не будет стабилизировано с помощью механических средств поддержки кровообращения.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Наиболее частой причины смерти больного с ОИМ на догоспитальном этапе является:

1) истинный кардиогенный шок

2) отек легких

3) фибрилляция желудочков

4) гемотампонада сердца

5) полная атриовентрикулярная блокада

2. У больного без сознания клиника кардиогенного отека легких при АД 85/60 мм рт. ст. Из перечисленных неотложных мероприятий наиболее целесообразным является:

1) внутривенное введение соли лазикса

2) внутривенное фракционное введение морфина

3) назначение нитроглицерина

4) интубация и оксигенотерапия

5) преднизолон 60 мг внутримышечно

3. Для простого обморока наименее характерна потеря сознания:

1) при виде крови

2) при продолжительном стоянии

3) при физической нагрузке

4) при экстрации зубов

5) при быстром погружении в холодную воду

4. Из перечисленных мероприятий наибольшего эффекта в лечении острой правожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе можно ожидать:

1) от внутривенного струйного введения кристаллоидов

2) от быстрой дигитализации

3) от введения морфина

4) от назначение мочегонных

5) от внутривенного капильного введения раствора нитроглицерина

5. Наименее подходящим препаратом для купирования отека легких у больного с ОИМ и нормальным АД из перечисленных препаратов является:

1) строфантин

2) нитроглицерин

3) маннитол

40 преднизолон

5) пентамин

6. Отек легких при физической нагрузке наиболее характерен для одного из перечисленных заболеваний:

1) стеноз устья аорты

2) первичная легочная гипертензия

3) пролапс митрального клапана

4) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

5) идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз

7. Отек легких является характерным осложнением всех перечисленных состояний, кроме одного:

1) инфаркт миокарда левого желудочка

2) гипертонический криз

3) сочетанный митральный порок

4) тромбоэмболия легочной артерии

5) истинное утопление в пресной воде

8. Наименее подходящим препаратом для купирования гипертонического криза, осложненного отеком легких, является:

1) нитроглицерин

2) нитропруссид

3) индерал

4) нифедипин

5) аминазин

9. У больного констатирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия надо начать с:

1) придания больному положения Тренделенбурга

2) проведения закрытого массажа сердца

3) проведения ИВЛ "рот в рот"

4) обеспечения проходимости дыхательных путей

5) дефибрилляции

10. Наиболее подходящим препаратом из перечисленных для лечения кардиогенного шока является:

1) мезатон

2) допамин

3) добутамин

4) ангиотензин

5) строфантин

11. Наиболее подходящим препаратом из перечисленных для купирования отека легких у больного с ОИМ и нормальным АД является:

1) строфантин

2) нитроглицерин

3) маннитол

4) преднизолон

5) пентамин

12. Отек легких является следствием острой левожелудочковой недостаточности при всех перечисленных заболеваниях, кроме одного:

1) острый инфаркт миокарда левого желудочка

2) недостаточность митрального клапана

3) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

4) артериальная гипертензия

5) стеноз устья аорты

13. Какой из перечисленных факторов в большей степени влияет на постнагрузку?

1) величина венозного возврата к сердцу

2) эластичность миокарда

3) общее периферическое сопротивление сосудов

4) все ответы правильны

5) правильного ответа нет

14. Все перечисленные симптомы бывают при тампонаде сердца, кроме:

1) увеличения венозного давления

2) шока

3) уменьшения сердечного выброса

4) увеличения наполнения сердца в диастолу

5) уменьшения артериального давления

15. Приступ удушья является типичным клиническим проявлением:

1) сердечной астмы

2) ларингоспазма

3) бронхиальной астмы

4) синдрома Мендельсона

5) все ответы правильны

16. Какой из перечисленных рентгенологических признаков является наиболее ранним признаком застоя при сердечной недостаточности?

1. перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение диаметра сосудов;

2. интерстициальный отек легких с образованием линий Керли;

3. альвеолярный отек в виде затемнения, распространяющегося от корней легких;

4. плевральный выпот, чаще справа.

17. Фуросемид оказывает следующие эффекты:

1. обладает венодилатирующим свойством;

2. увеличивает диурез;

3. увеличивает хлорурез;

4. увеличивает натрийурез;

5. все ответы верные.

18. Развитие сердечной недостаточности происходит в результате:

1) повреждения миокарда

2) перегрузки сердца объемом или давлением

3) нарушения диастолического расслабления миокарда

4) высокого сердечного выброса

5) правильно все

19. Проявления острой правожелудочковой недостаточности:

1) острый отек легких

2) острый отек печени

3) сердечная астма

4) гипертонический криз

20. Проявления острой левожелудочковой недостаточности:

1) острый отек легких

2) острый отек печени

3) бронхиальная астма

4) гипертонический криз

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 4; 3 – 3; 4 – 1; 5 – 1; 6 – 4; 7 – 4; 8 – 3; 9 – 4; 10 – 2; 11 – 2; 12 – 3; 13 – 5; 14 – 4; 15 – 5; 16 – 1; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 2; 20 – 1.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

У пациента в день выписки из кардиологического стационара, где он проходил лечение по поводу ОИМ, по дороге домой развился гипертонический криз с АД 180/100 мм рт. ст. и ЧСС 78 в минуту, сопровождавшийся выраженной инспираторной одышкой, чувством «клокотания» в груди, нарастающей общей слабостью, кашлем с отделением пенистой мокроты с примесью крови.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Требуется ли госпитализация? В какое отделение?

3. Неотложная терапия.

4. Назначьте необходимое обследование.

5. Каковы предполагаемые данные ЭхоКГ?

6. Тактика лечения.

Задача 2.

Пациентка 64 лет, длительное время страдающая ИБС и нефрогенной артериальной гипертензией, отмечает нарастание одышки, усиливающейся в горизонтальном положении, спит сидя.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Имеется ли ОСН?

3. Тактика веления.

4. Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение?

Задача 3.

У пациента 53 лет с вторичной кардиомиопатией отмечается увеличение отечности нижних конечностей. При увеличении дозы диуретиков эффект не наблюдается. На голенях – продольные разрывы, отделяемое – плазма с незначительной примесью крови.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Имеется ли ОСН?

3. Тактика веления.

4. Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение?

Задача 4.

У больного 25 лет на фоне острого миокардита отмечаются выраженные боли в правом подреберье, отечность нижних конечностей. Больной кричит от боли, мечется, АД прогрессивно снижается.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Как охарактеризовать болевой синдром в правом подреберье?

3. Имеется ли ОСН?

4. Тактика веления.

5. Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение?

Задача 5.

Представьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические критерии острой левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности с указанием таких характеристик, как наиболее частые причины, клинические проявления, данные физикального, инструментального обследования, особенности лечения и прогноза.