Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальные тахикардии – это внезапное, чаще всего резкое учащение сердечной деятельности. Причины и механизмы пароксизмальной тахикардии те же, что и при экстрасистолической аритмии. Одиночные эктопические импульсы в предсердиях вызывают одиночные экстрасистолы, несколько очередных импульсов вызывают групповую экстрасистолию, предсердная импульсация частотой 140-200 в минуту вызывает появление пароксизмальной тахикардии, а импульсы частотой 200-300 в минуту являются причиной трепетания, и более 300 – мерцания предсердий. Высокая частота сокращения сердца обусловливает появление гемодинамических расстройств, сопровождающих это нарушение ритма. Основной причиной изменений гемодинамики является укорочение диастолы, сопровождающееся снижением наполнения желудочков правого, уменьшением ударного и минутного объема кровообращения. При продолжительной тахикардии наступает компенсаторная централизация кровотока за счет рефлекторного сужения периферических сосудов, направленное на повышение АД. При недостаточной компенсации наступает и развивается аритмическая форма кардиологического шока. Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может привести к появлению признаков сердечной недостаточности, как правило, рефракторной к лекарственной терапии. Особенно быстро развивается сердечная недостаточность при узловых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях, когда нарушается физиологический асинхронизм работы предсердий и желудочков.

Клиника пароксизмальной тахикардии

Больные описывают приступ пароксизмальной тахикардии как ощущение сердцебиения, начавшееся с резкого толчка за грудиной и при купировании приступа также резко обрывающегося. У некоторых больных в период прекращения тахикардии могут возникать головокружения вплоть до синкопальных состояний. Больные во время приступа напуганы, наблюдается двигательное беспокойство. Зачастую устанавливается ритм галопа, исчезающий после прекращения приступа. Во время тахикардии часто можно услышать систолический шум в области аускультапции аорты или легочной артерии, обусловленный турбулентностью кровотока, связанного с увеличением его скорости.

Различают наджелудочковую пароксизмальную тахикардию и желудочковую.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

объединяет тахикардии, возникающие из мест выше разветвления пучка Гиса. К наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии относят предсердную и атриоветрикулярную форму. Клинически последние две формы тахикардии неотличимы.

На ЭКГ предсердная тахикардия отличается:

1) деформированной волной Р (чаще положительной во II стандартном отведении);

2) колеблющейся частотой ритма 150-300 в 1 мин.;

3) отсутствием в большинстве случаев деформации желудочкового комплекса;

4) наличием прогрессирующего укорочения интервалов R-R после начала приступа ("разогрев").

Данный тип тахикардии приходится дифференцировать от синусовой, атриоветрикулярной тахикардии и трепетания предсердий. Многие специалисты в качестве дифференциально- диагностического признака предсердной тахикардии указывают ее резистентность к электрической дефибрилляции.

Лечение предсердной тахикардии начинают с устранения очевидной причины. Это может быть проявление гликозидной интоксикации, гипокалиемия и др. В качестве медикаментозных средств можно использовать бета-адреноблокаторы, если нет выраженных симптомов сердечной недостаточности. Дифенин может быть полезен, когда причиной тахикардии является токсическое воздействие сердечных гликозидов. Возможно использование пролонгированных форм хинидина или новокаинамид 0,5 г четыре-пять раз в сутки. Эффективен также и кордарон, назначаемый по схеме (см. лечение экстрасистолии).

Тахикардия из атриоветрикулярного соединения на ЭКГ сходна с предсердной тахикардией, если на ЭКГ нечетко прослеживаются зубцы Р. Иногда ретроградное проведение в предсердиях сопровождается появлением отрицательных Р во II, III и aVF отведениях. Необходимо отметить, что истинный механизм наджелудочковых форм тахикардии можно установить лишь при электрофизиологическом исследовании.