Предсердные экстрасистолы

возникают из очага возбуждения в предсердиях. На ЭКГ они характеризуются наличием экстраиситолической волны Р, занимающей преждевременное место, как правило деформированной или с измененной полярностью. В тех случаях, когда экстрасистола возникает в верхних отделах предсердий, близко от синусового узла, зубец Р во II стандартном отведении по форме может мало отличаться от синусового. Интервал P-Q при предсердных экстрасистолах может быть нормальным, укороченным или удлиненным. Комплекс QPS при предсердных экстрасистолах в большинстве случаев не изменен. Однако, в случае заставания импульсом одной из веточек пучка Гиса в рефрактерном состоянии, возможна деформация желудочкового комплекса. Такая экстрасистола носит название предсердной с аберрантным желудочковым комплексом и наблюдается чаще при нарушении проведения по правой ножке пучка Гиса. В связи с временными затратами, идущими на разрядку синусового узла экстрасистолическим импульсом, при предсердных экстрасистолах чаще наблюдается неполная компенсаторная пауза.

Экстрасистолы из атриоветрикулярного соединения

отличаются тем, что экстрасистолический импульс, возникающий в атриоветрикулярном соединении, распространяется в двух направлениях: антероградно по проводящей системе к желудочкам и ретроградно к предсердиям, достигая и разряжая синусовый узел. Поскольку вектор предсердий направлен снизу вверх, на ЭКГ предсердный комплекс отрицательный. В зависимости от условий охвата возбуждением предсердий и желудочков при экстрасистолии из атриоветрикулярного соединения различают несколько электрокардиографических вариантов:

1. с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (на ЭКГ отсутствует рубец Р),

2. с одновременным возбуждением предсердий (на ЭКГ отрицательный зубец Р находится на коротком расстоянии перед QRS комплексом), 3. с преждевременным возбуждением желудочков (на ЭКГ отрицательный зубец Р находится позади комплекса QRS на интервале RS-T или зубца Т).

Узловые экстрасистолы могут сопровождаться как неполной, так и полной компенсаторной паузой. Комплекс QRS также может быть аберрантным, как и в случае предсердных экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы

– одна из наиболее часто встречающихся форм экстрасистолии, наряду с явлением преждевременности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 секунды, отсутствием экстрасистолической волны Р. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, то желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой. Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными, в отличие от полиморфной экстрасистолии, имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса. Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда. Желудочковая экстра- систолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной.

Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения – так называемые экстрасистолы "R на Т". В исследованиях последних лет установлено, что ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние желудочковые экстрасистолы вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами Р-QRST свидетельствует свидетельствует об аллоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии. Обычно аллоритмия сопровождает поражение миокарда. Чаще в клинической практике встречается экстрасиситолическая бигеминия, характеризующаяся постоянным чередованием синусового сокращения с экстрасистолическим.

Классификация желудочковых экстрасистол

(по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):

0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа мониторирования.

1. Не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.

2. Больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования.

3. Полиморфные желудочковые экстрасистолы.

4 А. Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.

4 Б. Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.

5. Желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

Вероятность неблагоприятного прогноза возрастает с повышением класса экстрасистолии.

Лечение экстрасистолии

В лечении экстрасистол важное значение имеет уточнение этиологического фактора.

При редкой экстрасистолии у молодых здоровых людей в противоаритмическом лечении нет необходимости. Такой подход может быть использован и в случаях других доброкачественных экстрасистолах, при которых достаточным оказывается назначение успокаивающих средств.

Лицам, страдающим функциональной экстрасистолией гиперадренергической природы, рекомендуют упорядочить трудовой режим, нормализовать сон, избегать, по возможности, неблагоприятного психоэмоционального напряжения. Следует порекомендовать ограничение крепкого чая и кофе, острых блюд, пряностей. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективны β-адреноблокаторы. Можно использовать анатгонисты кальция группы верапамила. Перечисленные препараты можно сочетать с назначением настоя из корня валерианы, валокардина, препаратов боярышника и пустырника.

Экстрасистолия, возникающая на фоне клинических проявлений повышенного тонуса парасимпатической нервной системы и брадикардии, может купироваться препаратами, обладающими симпатомиметическими, холинометическими эффектами. Замечено положительное влияние бетастимулятора оксифедрина или препарата красавки (атропин, "Белласпон", "Беллатаминал"). Иногда в таких случаях можно получить эффект при использовании трициклических антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.

Необходимость лечения экстрасистолии выясняется после выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты экстрасистолии.

В неотложном порядке необходимо лечить экстрасистолию при остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействия наркотических средств. Обязательно осуществляется лечение экстрасистолии при различных формах ИБС у больных, с установленными в прошлом эпизодами мерцания или фибрилляции желудочков, после операций на сердце или при установленном искусственном водителе ритма. Устранять следует экстрасистолы любой этиологии, если они полифокусные, частые, групповые или возникают у больных с синдромом WPW. При лечении экстрасистолии важно также устранять нарушения кислотно-щелочного равновесия, корригировать электролитный дисбаланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную недостаточность и ИБС.

При остром инфаркте миокарда и миокардитах желудочковые экстрасистолы устраняются назначением лидокаина или тримекаина 40-120 мг внутривенно в течение 2-3 минут с последующим капельным введением препаратов со скоростью 1-2 мг в мин. В других случаях причин желудочковой экстрасистолии следует отдавать предпочтение кордарону, который назначают вначале в дозе 800 мг в сутки (в два-три приема) с последующим понижением дозы на 200 мг каждые три-четыре дня с переходом на поддерживающую дозу 200-400 мг в сутки. Необходимо также отметить и эффективность при экстрасистолии этмозина 600-800 мг в сутки, этацизина от 150 до 300 мг в сутки, а также аллопинина по 100 мг в сутки.

Необходимо отметить, что многие противоаритмические препараты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемиии. В целях поддержания достаточного уровня ионов К в организме назначают аспаркам (панангин) по 1-2 драже три раза в сутки, хлорид калия по 4 г в день в растворах воды или фруктового сока.

Действие антиаритмического препарата считается эффективным, если он устраняет приблизительно 75-80% регистрируемых экстрасистол.