Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Пациент К., 63 лет, находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении на 5-е сутки после перенесенного ОИМ. Получал стандартную терапию (иАПФ, β-блокатор, дезагрегант, статин, нитраты, гепарин). Около 4 часов утра предъявил жалобы на чувство сильного сердцебиения, дискомфорта в области сердца, нарастающей общей слабости и одышки. На ЭКГ:

В течение последующих 10 минут состояние больного ухудшилось: кожные покровы бледные, диффузный гипергидроз, потерял сознание. Зрачки несколько расширены. Пульс и АД не определяются. Зарегистрирована ЭКГ (а), начаты реанимационные мероприятия. Через несколько минут зарегистрирована ЭКГ (б), продолжены реанимационные мероприятия.

1. Охарактеризуйте нарушения ритма на представленных записях ЭКГ.

2. В чем причина данных аритмий?

3. Какие меры следует применять в постинфарктом периоде для профилактики подобных аритмий?

4. Какие реанимационные мероприятия необходимы больному?

5. В случае успеха реанимационных мероприятий какие коррективы следует внести в лечение?

Задача 2.

Больная К., 19 лет, через 2 недели после перенесенного ОРВИ обратила внимание на повышенную утомляемость, слабость, ощущение «усиленных» сердечных тонов и перебоев в работе сердца, колющие боли в области сердца продолжительностью до нескольких секунд, несвязанные с физической нагрузкой, одышку при умеренной подъеме по лестнице на один этаж.

Объективный статус. Больная астенического телосложения. Кожные покровы умеренно блед­ные. Темпе­ратура тела 36,7 °С. Над областью легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД 16 в минуту. Область сердца при ос­мотре не изменена. Верхушечный толчок ослаблен, локализован в V межреберье по 1. mediaclavicularis sinistra. Границы относительной сердечной тупости: левая – V межреберье по 1. mediaclavicularis sinistra, верх­няя по II межреберью, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации сердца: тоны приглушенные, аритмичные, на верхушке вы­слушивается мягкий систолический шум. ЧСС 52 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мягко-эластичный нижний край печени пальпируется под краем реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,5х10¹²/л, лейкоциты 8,2х10⁹/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 60%, моноциты 15%, лимфоциты 16%, СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 74 г/л, креатинин 78 мкм/л, мочевина 5,2 мм/л, АЛТ 24 Ед/л, ACT 30 Ед/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, К⁺ 4,6 мэкв/л, Na⁺ 138 мэкв/л.

Общий анализ мочи – без патологии.

Рентгенография органов грудной полости: признаки центрального венозного застоя в лёгких, признаки кардиомегалии (кардиоторакальный индекс 60%).

На ЭКГ:

1. Какое нарушение ритма выявлено у пациентки?

2. Поставьте развернутый клинический диагноз.

3. Опишите тактику ведения больной.

4. Нуждается ли пациентка в оказании неотложной врачебной помощи?

Задача 3.

Больной К., 48 лет, обратился в клинику с жалобами на тяжесть в затылочной области, приступы неритмичного сердцебиения, возникающие ежедневно, чаще вечером, в покое, после приема пищи или умеренного количества алкоголя, про­должительностью до 2 ч, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха и повышением артериального давления. Приступы купируются самостоятельно или при приеме 12,5 мг атенолола.

Анамнез заболевания. Впервые приступ сердцебиения возник после эпизода употребления алкоголя 6 лет назад. Бригадой скорой медицинской помощи зарегистрировано нарушение сердечного ритма, купировавшееся после в/в введения лекарственного препарата (названия не помнит) и перорального приёма таблетки феназепама. В течение послед­них 5 лет стал отмечать появление артериальной гипертензии (максимальное АД 160/100 мм рт. ст.), ситуационно принимал гипотензивные препараты. Приступы «аритмии» возникали 3-4 раза в год, купировались самостоятельно. В течение последнего меся­ца приступы участились до 4-6 раз в не­делю.

Семейный анамнез: отец больного в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.

По профессии – госслужащий, профессиональные вредности отрицает. Алкоголь употребляет не чаще 2 раз в месяц, не более 100 мл в пересчёте на чистый этанол.

Объективный статус. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, гиперстеническое, рост 185 см, вес 120 кг, индекс массы тела 35 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окрас­ки. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет. Щитовидная железа подвижная, безболезненная при пальпации, обе доли умеренно увеличены.

Дыхание свободное через нос, ЧДД 16 в мин. При перкуссии звук ясный, легочный; границы легких в пределах физиологической нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы.

Область сердца визуально – без патологии. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца ясные, звучные, рит­мичные. Пульс 82 уд/мин, дефицита нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Сосудистые шумы над проекцией экстракрани­ального отдела брахиоцефальных артерий, брюшного отдела аорты, почечных арте­рий не выслушиваются. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках.

При обследовании органов брюшной полости патологии не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет. Поч­ки не пальпируются.

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови: эритроциты 5,4х10¹²/л, гемоглобин 157 г/л, лейкоциты 6,7х10⁹/л, тромбоциты 209х10⁹/л., СОЭ 2 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес 1020, реакция кислая, прозрачность полная, цвет желтый. Белка, глюкозы нет. Цилиндров нет. Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, общий билирубин 13,3 ммоль/л, креатинин 91,3 ммоль/л, глюкоза 5,42 ммоль/л, холесте­рин 5,7 ммоль/л, триглицериды 2,84 ммоль/л, К⁺ 4,42 ммоль/л, Na⁺ 140 ммоль/л, ACT 17 Ед/л, АЛТ 16 Ед/л.

Тиреоидный профиль: ТТГ 3,48 мМЕ/л, свободный Т₄ 18,16 мМЕ/л.

ЭКГ на момент осмотра:

Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, патологических теней нет. Корни структурны, диафрагма обычно расположена, плевральные си­нусы свободные. Сердце не расширено в поперечнике. Аорта уплотнена.

ЭхоКГ: аорта уплотнена, не расширена, 3,8 см в диаметре. Левое предсердие 4,1 см. Левый желудочек не расширен, КДР 5,5 см, КСР 3,1 см. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена, ФВ > 60%. Зоны гипо- и акинеза не выявлены. ТМЖП 1,0 см, ТЗСЛЖ 1,1. Правое предсердие 3,5 см. Передне-задний размер правого желудочка 3,1 см. Признаки лёгочной гипертензии отсутствуют. Створки аортального кла­пана не уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная. Патологии клапанов нет. Функция диастолического расслабления миокарда нарушена Е/А = 3,53/0,62 = 0,85 (< 1). Заключение: нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Уплотнение створок аорты.

Тредмил-тест: исследование выполнено по протоколу R. Bruce, в период со­хранения синусового ритма, остановлено в связи с достижением максимальной ЧСС (143 уд/мин). Самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. АД до нагруз­ки 131 /90 мм рт. ст. и на всех ступенях нагрузки соответствовало выполняемой работе. АД_тах 214/95 мм рт. ст. на пятой ступени (10,1 mets). Нормализация АД к 4 мин восстановительного периода. Исходно зарегистрирована частая предсердная экстрасистолия. За время исследования нарушений ритма, проводимос­ти и ишемических изменений не зарегистрировано.

Консультация окулиста: гипертоническая ретинопатия I стадии.

1. Какое нарушение ритма выявлено у пациента? Опишите электрофизиологические механизмы формирования данного нарушения ритма сердца.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какое дополнительное обследование вы рекомендуете больному?

4. Назначьте лечение.

Задача 4.

Пациент Ф., 62 лет, обратился с жалобами на ощущение аритмичного сердцебиения, усиливающегося при физической и эмоциональной нагрузке; нарастающую одышку; отеки голеней и стоп. В течение 6 лет состоит на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом: ИБС. Аритмический вариант. Постоянная форма мерцательной аритмии, тахи-брадисистолия. Пять лет назад имплантирован однокамерный частотно-адаптированный электрокардиостимулятор. Постоянно принимает дигоксин (0,25 мг в сутки 5 дней в неделю), метопролола сукцинат (50 мг в сутки), лизиноприл (5 мг в сутки), аспирин (125 мг в сутки), розувастатин (10 мг в сутки).

На ЭКГ:

1. Охарактеризуйте представленную запись ЭКГ.

2. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

3. Оцените проводимую терапию.

4. Нуждается ли пациент в реимплантации ЭКС?

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические различия изученных нарушений ритма сердца с указанием таких характеристик, как причины появления, жалобы, анамнез, данные ЭКГ покоя, суточного мониторирования ЭКГ, показанные и противопоказанные препараты.