35

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

ЗАНЯТИЕ №1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Шнюковой Т.В.

г. Ставрополь, 2013

Тема №3. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости

Занятие №1. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма.

Учебные вопросы занятия:

• алгоритм дифференциальной диагностики нарушений сердечного ритма.

• дифференциально-диагностические признаки синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, миграции водителя ритма.

• дифференциально-диагностические признаки пароксизмальных тахикардий, фибрилляции и трепетания предсердий.

• дифференциально-диагностические признаки фибрилляции желудочков.

• дифференциально-диагностические признаки синдрома предвозбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта).

• принципы дифференцированной терапии нарушений сердечного ритма. Основные группы антиаритмических препаратов. Электроимпульсная терапия.

• неотложная терапия пароксизмальной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии, фибрилляции желудочков.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

• алгоритм дифференциальной диагностики нарушений сердечного ритма.

• дифференциально-диагностические признаки синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, миграции водителя ритма.

• дифференциально-диагностические признаки пароксизмальных тахикардий, фибрилляции и трепетания предсердий.

• дифференциально-диагностические признаки фибрилляции желудочков.

• дифференциально-диагностические признаки синдрома предвозбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта).

• принципы дифференцированной терапии нарушений сердечного ритма. Основные группы антиаритмических препаратов. Электроимпульсная терапия.

• неотложная терапия пароксизмальной тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии, фибрилляции желудочков.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

• Хирургические методы лечения нарушений сердечного ритма.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

• нарушения автоматизма сердца (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма);

• нарушения возбудимости сердца (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков);

• нарушения проводимости сердца (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение №2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

• учебные таблицы;

• наборы электрокардиограмм;

• наборы тестовых заданий;

• наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики различных форм нарушений сердечного ритма, изучить дифференциально-диагностические признаки различных форм нарушений сердечного ритма и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм нарушений сердечного ритма;

• алгоритм дифференциальной диагностики нарушений сердечного ритма;

• диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом) при нарушениях сердечного ритма;

• основные принципы оказания медицинской помощи (медикаментозной и электроимпульсной терапии) при неотложных состояниях, возникающих на фоне нарушений сердечного ритма.

УМЕТЬ:

• составить программу обследования больного с нарушениями сердечного ритма;

• провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки заболеваний, приведших к нарушениям сердечного ритма;

• установить и обосновать клинический диагноз пациента с нарушениями сердечного ритма;

• расшифровать ЭКГ в 12 отведениях с выявлением нарушений сердечного ритма;

• оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) пациентов с нарушениями сердечного ритма;

• составить план обследования больного с нарушениями сердечного ритма;

• оказать неотложную помощь при состояниях, осложняющих течение нарушений сердечного ритма;

• проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти;

ВЛАДЕТЬ:

• методами аускультации сердца и сосудов;

• интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с нарушениями сердечного ритма;

• алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) больного с нарушениями сердечного ритма;

• выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при пароксизмальных тахиаритмиях, фибрилляции желудочков;

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики нарушений сердечного ритма;

• способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с нарушениями ритма с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

• способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления нарушений ритма и их причины на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

• способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

• способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

• способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

• способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение нарушений сердечного ритма;

• способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

• способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• о хирургических методах лечения нарушений сердечного ритма.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

• нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

• нормальная физиология: проводящая система сердца в норме;

• патологическая физиология: врожденные и приобретенные нарушения функционирования проводящей системы сердца;

• пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

• фармакология: антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, метаболические препараты.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

3. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

4. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

• ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

• восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

• проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

• проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

• выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

Этиология и патогенез аритмий.

Аритмии могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы – ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, эуфиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков – хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина), а также приемом алкоголя и избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Причины развития нарушений ритма

• Циркуляция возбуждения (re-entry) – анатомически или функционально детерминированное:

• микро-re-entry

• макро re-entry

• Эктопическая активность:

• ранние постдеполяризации

• поздние постдеполяризации

• Нарушения автоматизма:

• ускоренный нормальный автоматизм

• патологический автоматизм

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт.)

I. Нарушение образования импульса

А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

1. синусовая тахикардия;

2. синусовая брадикардия;

3. синусовая аритмия;

4. синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1) медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы;

а) предсердные;

б) из АВ — соединения;

в) желудочковые.

2) ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные;

б) из АВ — соединения;

в) желудочковые.

3) миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

1) Экстрасистолия:

     а) предсердная;

     б) из АВ–соединения;

     в) желудочковая.

2) Пароксизмальная тахикардия:

     а) предсердная;

     б) из АВ–соединения;

     в) желудочковая.

3) Трепетание предсердий.

4) Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости:

1) Синоатриальная блокада.

2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3) Атриовентрикулярная блокада:

     а) I степени;

     б) II степени;

     в) III степени (полная).

4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5) Асистолия желудочков.

6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) Парасистолия.

2) Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3)Атриовентрикулярные диссоциации.

Нарушения ритма, связанные с расстройством автоматизма синусового узла

К нарушениям автоматизма синусового узла относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла.

Синусовая тахикардия

представляет собой учащение сердечного ритма до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

У здоровых людей синусовая тахикардия возникает при эмоциональных и физических нагрузках. Частой причиной синусовой тахикардии являются такие заболевания, как невроз, тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, миокардиты и ревмокардиты, интоксикации, лихорадка, анемия. Синусовая тахикардия у лиц со здоровым сердцем может быть обусловлена функциональными нарушениями в коре головного мозга и подкорковых областях, а также нарушение равновесия тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса симпатической иннервации.

Клиника синусовой тахикардии. Жалобами при синусовой тахикардии являются сердцебиение, чувство тяжести за грудиной. Синусовая тахикардия при ишемической болезни сердца может вызывать стенокардию, ускорить развитие сердечной недостаточности. Кроме того, синусовая тахикардия может рассматриваться как предвестник возможной пароксизмальной тахикардии, трепетания или мерцания предсердий.

ЭКГ-картина при синусовой тахикардии. Иногда при выраженной симпатикотонии, сопровождающейся синусовой тахикардией, наблюдают смещение интервала RS-T ниже изолинии, уплощение или инверсия зубца Т. Синусовую тахикардию на ЭКГ приходится дифференцировать с наджелудочковыми формами пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий с проводимостью 2:1.

Для диагностики синусовой тахикардии можно широко использовать вагусные пробы, которые вызывают постепенное замедление частоты сердечных сокращений, а в случае пароксизмальных тахикардий – резко обрывают приступ или неэффективны. Для синусовых тахикардий, в отличие от пароксизмальных, характерно постепенное начало и окончание.

Для лечения синусовой тахикардии используют лекарственные средства, подавляющие автоматизм синусового узла и снижающие тонус симпатической нервной системы (бета-адреноблокаторы, дизопирамид, изоптин, кордарон, резерпин). В случае явного неврогенного происхождения синусовой тахикардии может быть использована психотерапия, исключение крепкого чая, кофе, алкоголя и назначение небольших доз транквилизаторов.

Синусовая брадикардия

представляет собой уменьшение сердечного ритма ниже 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва или воздействие на клетки синусового узла, наблюдаемое при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), инфаркте миокарда (часто заднедиафрагмальном), повышении внутричерепного давления и т.д. Необходимо помнить, что вагусные брадикардии сопровождают ряд заболеваний, клиника которых может быть острой или малосимптомной. К таким заболеваниям можно отнести депрессию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменную болезнь, почечные, желчные кишечные колики, микседему, опухоли головного мозга. Бесконтрольное использование таких медикаментов, как β-адреноблокаторы, хинидиновые препараты, резерпин, кордарон, транквилизаторы, может вызвать брадикардию.

Клинические признаки синусовой брадикардии могут отсутствовать. Лишь иногда больные жалуются на редкий сердечный ритм, слабость, головокружение. Чрезвычайно выраженная брадикардия может вызвать ишемию мозга с явлениями syncope.

На ЭКГ при синусовой брадикардии сохраняются все основные признаки нормального синусового ритма, кроме снижения его частоты. Иногда может наблюдаться повышение интервала RS-T выше изолинии (но не более 0,5-1 мм) и формироваться высокий остроконечный зубец Т. При синусовой брадикардии можно наблюдать появление выскальзывающих сокращений или ритмов, которые необходимо отличать от экстрасистолической аритмии по отсутствию явления преждевременности. Необходимо отметить опасность попыток подавления выскальзывающего ритма, что может привести к остановке синусового узла.

Дифференцируют синусовую брадикардию на ЭКГ с синоаурикулярной блокадой 2:1, атриоветрикулярной блокадой, узловым ритмом, синдромом Фридерика (полной атриоветрикулярной блокадой при мерцательной аритмии).

В лечении синусовой брадикардии могут быть использованы препараты беладонны: экстракт беладонны 0,01-0,02 три раза в сутки, атропин – 0,5-0,1 мл 0,1% раствора через 3-4 часа, миофедрин (оксифедрин) по 1 т х 2-3 раза в сутки. Можно использовать кофеин в дозе 0,2г 3-4 раза в сутки.

Если синусовая брадикардия является следствием заболевания других органов и систем, необходимо в первую очередь направить усилия на лечение основного заболевания.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия – это неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения сердечного ритма. Синусовая аритмия, как правило, физиологическое явление. Она вызывается рефлеторными изменениями тонуса блуждающего и симпатического нервов в соответствии с фазой дыхания. Однако, встречаются виды синусовой аритмии, не связанной с актом дыхания, причина которой не совсем ясна.

Синусовая аритмия практически не имеет клинической симтоматики и выявляется при аускультации или пальпации пульса нерегулярностью сердцебиения.

На ЭКГ предсердно-желудочковый комплекс такой же, как и при нормальном синусовом ритме, за исключением наблюдаемых различий в интервалах Р-Р или R-R.

Синусовая аритмия не требует специального лечения.