Дифференциально-диагностические признаки при синдроме боли в области сердца

Орган или система организма	Заболевание
	Характер боли
	Кардиалгия	Стенокардия
Заболевания сердца и сосудов	НЦД Пролапс митрального клапана Некоронарогенные заболевания миокарда: миокардиты, миокардиопатии, кроме гипертрофической Ревмокардит Пороки сердца приобретённые (кроме аортальных) и врождённые Перикардит Аортит и аневризма грудной части аорты, в т.ч. расслаивающая ТЭЛА	Морфологические изменения венечных артерий: имеются: стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия инфаркт миокарда системные васкулиты (узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбоангиит) отсутствуют: стенокардия Принцметала микрососудистая стенокардия (синдром Х) миокардиальные мышечные мостики стеноз устья аорты аортальная недостаточность гипертрофическая кардиомиопатия лёгочная гипертензия
Заболевания лёгких, плевры и средостения	Пневмоторакс Плеврит, в т.ч. при пневмонии Туберкулёз, опухоли и др. заболевания с вовлечением плевры Медиастинит
Заболевания пищеварительного тракта	Эзофагит (пептический и рефлюкс-эзофагит) Спазм пищевода Кардиоспазм Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Язвенная болезнь желудка Болезни билиарной системы Синдром Мэллори-Вейса
Заболевания костно-мышечной системы	Остеохондроз и деформирующий спондилоартроз Периартрит левого плечевого сустава и синдром плечо-рука Заболевания рёбер и их хрящей
Психогенные состояния	Астенический синдром Невроз навязчивых состояний Кардиофобия
Прочие	Herpes zoster

Особенно важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления. Основными причинами такой боли явля­ются инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭЛА и расслаивающая аневризма грудной части аорты. Все эти за­болевания имеют острое начало и в типичных случаях харак­теризуются жгучей загрудинной болью длительностью более 30 мин, не поддающейся действию нитроглицерина и купирующейся только наркотическими анальгетиками. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией, вплоть до развития шока.

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для сте­нокардии иррадиацию. Ишемия миокарда часто обусловлива­ет появление III или IV тона. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основа­нии характерной динамики ЭКГ и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, особенно сердечных тропонинов, МВ КФК и миоглобина. Эти данные позволяют отдифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии. Последней не свойственна ос­трая сердечная недостаточность и диагностически значимое повышение уровня активности кардиоспецифических ферментов.

При массивной ТЭЛА, как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной, однако не име­ет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя не­сколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличи­тельными клиническими признаками являются сочетание бо­ли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Иногда она сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭЛА. В анамнезе тромбо­флебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особен­но ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для ве­рификации диагноза можно использовать вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких и ангиопульмонографию. Подробнее о ТЭЛА см. далее.

Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови. Механическая закупорка ствола или ветвей легочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом легочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.

Около 70% случаев ТЭЛА связаны с наличием флотирующего тромба в глубоких венах илеофеморального сегмента. Тромбофлебит поверхностных вен почти никогда не сопровождается ТЭЛА. К числу наиболее распространенных факторов, способствующих тромбообразованию в магистральных венах, относятся: злокачественные новообразования; гиподинамия; пожилой и старческий возраст; переломы и травмы костей нижних конечностей.

Ведущим фактором в генезе гемодинамических расстройств при ТЭЛА является механическая обструкция легочно-артериального русла. В большинстве случаев имеет место множественная окклюзия нескольких ветвей легочной артерии разного калибра, часто двусторонняя (немассивная ТЭЛА). В более редких случаях происходит массивная тромбоэмболия главных ветвей или ствола легочной артерии, которая, как правило, сопровождается острым (без предвестников) развитием тяжелейшей клинической картины тромбоэмболии, в том числе быстро наступающей внезапной сердечной смертью. При субмассивной ТЭЛА эмболизируются долевые и сегментарные ветви легочной артерии.

Для острой ТЭЛА характерно два нарушения гемодинамики и альвеолярной вентиляции:

1.    Дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия, причинами которых являются:

• прекращение кровотока по вентилируемым альвеолам, что приводит к увеличению внутрилегочного “мертвого пространства”;

• бронхоспазм; развитие ателектазов;

• ишемия легкого и снижение вентиляции;

• артериоло-венозное шунтирование крови.

2.    Легочная АГ, возникающая в результате механической окклюзии сосудистого русла и генерализованного спазма артериол. Следствием повышенного давления в легочной артерии являются:

• синдром малого сердечного выброса, сопровождающийся снижением МО, АД и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек);

• острая правожелудочковая недостаточность с подъемом КДД ПЖ, ЦВД и (в тяжелых случаях) застоем крови в венах большого круга кровообращения.

Массивная и субмассивная ТЭЛА, если она не приводит к быстрому летальному исходу, может сопровождаться развитием нескольких синдромов:

• дыхательной недостаточности;

• инфаркта легкого или инфарктной пневмонии;

• плеврита (сухого или экссудативного, в том числе геморрагического);

• острого легочного сердца;

• артериальной гипотонии;

• нарушением перфузии внутренних органов.

Массивная ТЭЛА, как правило, начинается с внезапного появления “необъяснимой” одышки в покое. Число дыхательных движений увеличивается до 20–30 в мин и более. Столь же часто (примерно в 85–90% случаев) появляются боли в грудной клетке. Они чаще локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при ИМ. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. Реже боли локализуются в правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель. Только в случаев инфаркта легкого появляется кровохарканье, обычно в виде прожилок крови в мокроте. Примерно в 45–50% случаев отмечается повышение температуры тела выше 37°С, которое обусловлено преимущественно развитием воспалительного процесса в легких и плевре.

У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдаются падение АД, коллапс и разнообразные церебральные расстройства (головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях и т.д.).