2.Ущемленные грыжи

а – эластическое;

б – каловое.

Эластическое ущемление.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

Каловое ущемление.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

Особые виды ущемления.

 В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по-меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости (рис. 2). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста (Воскресенский В. Н., Горелик С. Л.).

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже. При ретроградном ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обычном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера (рис. 3). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, все же иногда в силу ряда обстоятельств» (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) распознавание ущемленной грыжи представляет собой большие трудности. По данным Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика, ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%.

Прежде всего встает необходимость дифференцирования ущемленной и невправимой грыжи. Невправимая грыжа, как правило, лишена напряженности, малоболезненна хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого при невправимой грыже удается вправить. Особые трудности в дифференцировании невправимой и ущемленной грыжи могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и невправимость грыжи, отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и вследствие этого наклонность к запорам. Это приводит к каловому застою в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, однако в отличие от калового ущемления при истинном копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Если проводить аналогию с кишечной непроходимостью, то копростаз в некотором отношении будет соответствовать понятию обтурационной непроходимости, в то время как ущемление грыжи, безразлично эластическое или каловое, будет аналогичным странгуляционной непроходимости. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. В отличие от этого при ущемлении грыжи резко выражены боли, напряжено грыжевое выпячивание и отрицателен симптом кашлевого толчка.

«Разновидности мнимого вправления»

а – перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую при многокамерной грыже;

б – отделение и вправление всего грыжевого мешка;

в – отрыв шейки от остальных отделов грыжевого мешка;

г – полный отрыв шейки грыжевого мешка и париетальной брюшины;

д – разрыв ущемленной кишки.