Ендокрин. (13)

ЗАДАЧА 4

Хвора Г., 16 років, страждає цукровим діабетом (тяжка форма, лабільний перебіг).

Приймає інсулін середньої дії. Напередодні почувала себе задовільно. Мати, повернувшись з роботи, застала доньку в непритомному стані.

Об’єктивно: свідомість відсутня. Шкіра волога, тонус м’язів кінцівок підвищений. Тризм жувальних м’язів. Тонус очних яблук нормальний. Пульс-78/хв., ритмічний, АТ-95/60 мм. рт. ст., ЧД-28/хв., ритмічне, рівне. Язик вологий. Менінгеальні знаки відсутні.

Що обумовило стан хворої? Який з препаратів необхідно ввести в першу чергу?

1. Гіпоглікемія. 40 % розчин глюкози

ЗАДАЧА 8

Хворий Н., 35 років, поступив до хірургічного відділення для оперативного втручання з приводу виразкової хвороби шлунка.

Дефіцит маси тіла 10 кг. Після операції рівень глюкози в крові натще складав 6,7 ммоль/л. При повторному обстеженні – 11,1 ммоль/л (після їди), рівень глікозильованого гемоглобіну 10%.

Дайте тлумачення отриманим даним. Тактика лікування.

ЦД типу 1, середньої важкості. Рекомендована дієта №9, інсулінотерапія.

ЗАДАЧА 21

Хворий 19 років, поступив каретою швидкої допомоги до хірургічного відділення з гострими болями в животі.

Захворів 3 дні тому, коли вперше з’явились болі в животі, нудота, спрага, часте сечовиділення.

Об’єктивно: стан важкий. Хворий загальмований. Шкіра суха. Язик червоний, сухий. Дихання шумне, запах ацетону з рота. Над легенями жорстке дихання. Пульс – 100уд/хв, ритмічний. АТ – 90/50 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт помірно здутий, помірна болючість у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини від’ємні. Край печінки виступає на 3 см. Температура тіла 37,3^оС.

Цукор крові 24 ммоль/л, цукор сечі 3%, реакція сечі на ацетон – різко позитивна.

2. Визначте попередній діагноз.

3. Призначити невідкладну допомогу.

Цукровий діабет типу 1, вперше виявлений. Кетоацидотична прекома. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії 0,1 ОД/кг в/в струминно, потім 0,1 ОД/кг/год в/в краплинно, усунення дегідратації та кетоацидозу, компенсація втрат електролітів

ЗАДАЧА 17

Чоловік 39 років скаржиться на втрату ваги (5-6 кг за півроку), помірну сухість у роті,спрагу, поліурію.

Хворіє 7-8 місяців.

Об’єктивно: температура тіла – 36,5^оС, частота дихальних рухів – 18 за хв., пульс – 76 уд/хв., АТ – 130/80 мм рт.ст. Зріст – 182 см. Вага – 87 кг. Шкіра та слизові оболонки помірно сухі.

Глікемія натще – 10-12 ммоль/л, глюкозурія – 20 г/л, реакція сечі на ацетон – негативна.

4. Яке дослідження дозволить з’ясувати тип цукрового діабету?

5. Призначити лікування.

Визначення рівня інсуліну. При ЦД типу 1 – інсулінотерапія, при ЦД типу 2 – таблетовані цукрознижуючі препарати

ЗАДАЧА 26

Хворий 58 років госпіталізований в коматозному стані. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Всі роки на дієті, протягом останніх трьох місяців самостійно приймав сіофор у дозі 1500 мг на добу. Об‘єктивно: непритомний, шкіра суха, бліда, з ціанотичним відтінком, температура тіла – 35,70С. Дихання Куссмауля. АТ 90/60 мм рт.ст. Пульс – 98 уд/хв. УЗД печінки – жировий гепатоз. Глікемія – 9,6 ммоль/л, лактат – 5,4 ммоль/л, рН крові – 6,3, аглюкозурія, олігурія.

6. Ваш діагноз?

7. Призначити лікування.

Лактацидотична кома. Інсулінотерапія малими дозами під контролем глюкози крові (4-6 ОД/год в/в краплинно); 1% розчин метиленового синього 1-5 мг/кг/добу; 2,5% розчин натрію гідрокарбонату 1-2 л в/в краплинно; кокарбоксилаза 100 мг; оксигенотерапія

ЗАДАЧА 23

Жінка хворіє на цукровий діабет типу 1 впродовж 4 років. Після перенесеної нейроінфекції стан хворої погіршився. Посилилася загальна слабкість, спрага, з’явилась біль у животі, нудота, блювота, загальмованість. Втратила свідомість. Дихання шумне. Пульс 110 уд/хв, малий. АТ 85/50 мм рт.ст., нижній край печінки на 2 см нижче реберної дуги. На пальпацію живота не реагує. Глікемія – 25,0 ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна.

8. Який попередній діагноз у хворої?

9. Невідкладна допомога.

Кетоацидотична кома. Інсулінотерапія: інсулін короткої дії 0,1 ОД/кг в/в струминно, потім 0,1 ОД/кг/год в/в краплинно, усунення дегідратації та кетоацидозу, компенсація втрат електролітів

ЗАДАЧА 14

Хвора, 45 років, з ревматоїдним артритом впродовж 3-х місяців лікувалась преднізолон в добовій дозі 30 мкг. Хвора самостійно припинила прийом преднізолону. Через 3 доби з’явилися скарги на нудоту, блювоту, болі в животі. При огляді: адинамія, пульс 62 уд./хв., АТ 60/40 мм рт.ст.

1. Яке ускладнення виникло у хворої. Що спричинило його появу?

2. Які першочергові заходи певідкладної допомоги?

Гостра недостатність надниркових залоз. Гідрокортизон гемісукцинат 150-200 мг в/в, струминно або преднізолон 60- 90 мг.

ЗАДАЧА 16

Жінка 45 років протягом 2 останніх років відзначає напади головного болю, які супроводжуються серцебиттям, тремтінням, відчуттям жару у всьому тілі, різким підвищенням АТ (до 240/130 мм рт.ст.), гіперглікемією. Антигіпертензивна терапія бета-блокаторами неефективна. Порушився менструальний цикл, схудла на 7 кг. Під час огляду: АТ 150/90 мм рт.ст., Ps 97/хв, ліва межа серця розширена на 1 см. Аналіз крові: холестерин 6,4 ммоль/л, калій 4,2 ммол/л.

10. Який попередній діагноз? Вміст яких горсонів необхідно визначити у хворої?

11. Які препарати доцільно призначити для зниження артеріального тиску?

Феохромоцитома. Визначення рівня в крові адреналіну, норадреналіну. Фентамін або пропафен..

Задача 27

У хворої 68 років, що страждає на гіпотиреоз, впродовж 2 діб зростали сонливість, апатія, адинамія. Бригада ШМД знайшла хвору непритомною. Об’єктивно: набряки повік, губ, вух. Температура тіла 34,5⁰С. Дихання рідке, з глибокими паузами. Брадикардія (40 ударів за 1 хв.). АТ 80/60 мм рт.ст. Сухожильні рефлекси знижені. На ЕКГ – синусова брадикардія, зниження сегменту ST у грудних відведеннях з негативним зубцем Т.

• Ваш діагноз?

• Які препарати слід застосувати для надання невідкладної допомоги?

Відповідь: Гіпотиреоїдна кома. Введення через зонд 25 мкг трийодтироніну (або тироксину 150-200 мкг) кожні 6 год до нормалізації температури тіла, потім по 20-50 мкг трийодтироніну (50100 мкг тироксину) кожні 12 годин до поліпшення стану. Крапельно внутрішньовенно 5001000 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію, до 300 мг на добу гідрокортизону. Засоби симптоматичної терапії.

ЗАДАЧА 16

Хвора, 36 років, звернулася до лікаря зі скаргами на наявність зоба, відчуття дискомфорту в ділянці шиї, які турбують її протягом останнього року. З анамнезу відомо, що хвора з дитинства проживає у йододефіцитній місцевості. Під час огляду: шкіра звичайного кольору, задовільної вологості. Пульс – 74 за 1 хв, ритмічний, задовільних властивостей. АТ – 120/70 мм рт.ст. Дихання везикулярне. Аускультативна картина серця без особливостей. ЩЗ дифузно збільшена до ІІ ст., помірно ущільнена, рухома, безболісна. Очні симптоми не визначаються. Реґіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Гормональне дослідження крові: тиреотропін – 4 мкОД/мл. Екскреція йоду з сечею – 40 мкг/л.

• Сформулюйте клінічний діагноз. Чим зумовлене виникнення захворювання у пацієнтки.

• Про що свідчить зазначений рівень тиреотропіну? Які препарати слід призначити хворій?

Дифузний нетоксичний (ендемічний) зоб ІІ ст. Дефіцитом йоду.

Про еутиреоз. Препарати йоду та лівотироксин.

Задача 26

Хвора А., 39 років, скаржиться на розповсюджений біль в животі, нудоту, блювання, яке не приносить полегшення, підвищення температури до 38⁰С. Тиждень тому перенесла ГРВІ. Знаходиться на диспансерному обліку у ендокринолога з приводу дифузного токсичного зоба, тиреостатичні препарати вживає нерегулярно. Об’єктивно: зріст-167см., вага – 46 кг, хвора збуджена, шкірні покрови вологі, гарячі, АТ-160-70мм. рт. ст., ЧСС-120/хв. Границі серця в межах норми, тони серця звучні, над верхівкою систолічний шум. Дихання везикулярне. Живіт м’який, біль при пальпації по ходу тонкого кишечнику. Печінка не збільшена. ЩЗ збільшена до III ступеня, щільна, рухома. Двобічний екзофтальм.

• Який найбільш вірогідний діагноз?

• Чим зумовлене погіршення стану хворої?

• Які препарати слід призначити для надання невідкладної допомоги?

Відповідь 26

• Тиреотоксичний криз.

• ГРВІ та нерегулярним вживанням тиреостатиків.

• внутрішньовенне введення 1 л ізотонічного розчину NaCl разом з 1 мл розчину Люголя, 125-250 мг гідрокортизону або 30-60 мг преднізолону; 0,5 мл 0,05% розчину строфантину. Седуксен, 0,5% 1-2 мл, мерказоліл, до 60-80 мг на добу, пропранолол (обзидан), 40-60 мг на день. Обкладання міхурами з льодом.

Задача 15

Хвора Р., 32 р., ріст 170 см, вага 54 кг. Скаржиться на постійну дратівливість, серцебиття, біль у очах, сльозотечу, схуднення на 10 кг за 4 міс. Вважає себе хворою 4 міс. після перенесеної РВІ. Об’єктивно: шкіра тепла, дифузна пітливість. Легкий екзофтальм, гіперемія кон’юнктиви, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. ЩЗ дифузно збільшена, що видно при ковтанні, не болюча, еластична. Тони серця звучні, АТ 140/70 мм рт.ст. Пульс 108 уд/хв. Живіт м’який, не болючий. Дрібний тремор пальців рук.

• Ваш діагноз? Яке дослідження призначите у першу чергу для уточнення діагнозу?

• Яким препаратам слід надати перевагу при призначенні лікування?

Відповідь 15

• Дифузний токсичний зоб ІІ ст., тиреотоксикоз середньої важкості. Дослідження вмісту тиреоїдних гормонів в сироватці крові.

• Тиреостатики, бета-адреноблокатори, седативні препарати.

ЗАДАЧА 20

Хворий 40 років скаржиться на ожиріння, загальну слабість, головний біль, зниження потенції. Хворіє впродовж 5 років. Зріст 174 см, маса тіла 106 кг. Відкладання жиру переважно на плечах і тулубі. Шкіра багряно-мармурова. АТ 170/110 мм рт.ст. Рівень адренокортикотропного гормону підвищений..

1. Ваш діагноз?

2. Яка лікувальна тактика у разі підтвердження діагнозу?

12. Хвороба Іценка-Кушинга. Променева терапія ділянки гіпофіза. Блокада секреції кортиколіберину і АКТГ (ципрогептадин, парлодел) та секреції кортикостероїдів (метопірон, хлодитан).