Нефро (8)

Задача 1. (ХХН ІІ. Хр. Гломерулонефрит)

Хворий М., 46 років, електрозварювальник, поступив за направленням поліклініки. Скарг немає.

Місяць тому, під час лікування у міській лікарні з приводу пневмонії, у хворого були виявлені зміни в аналізах сечі.

Об’єктивно: Шкірні покриви чисті. Язик вологий. Пульс ритмічний, 76 уд./хв., АТ – 145/90 мм.рт.ст. Тони серця чисті, акцент ІІ тону над аортою. В легенях везикулярне дихання. Органи черевної порожнини без особливостей. Симптом Пастернацького негативний.

Загальний аналіз крові без змін. Аналіз сечі: питома вага – 1010, білок – 1,65 г/л, епітелій – плоский, поодинокий, еритроцити – свіжі 3-4 у п/з, вилужені – 5-7 у п/з, зернисті циліндри – 1-2 у п/з. Аналіз сечі по Зимницькому: 1010-1012, діурез 1100 ( нічний 650 мл). Креатинін крові – 138 мкм/л, сечовина – 18 ммоль/л. ШКФ – 89 мл/хв. Очне дно – артерії сітківки звужені, Салюс І. УЗД – порушення диференціації кірково-медулярного шару.

Питання.

• Ваш діагноз?

• Який із біохімічних показників найбільш інформативний при оцінці функціонального стану нирок?

Задача 2. (ХХН ІІІ. Хр. Гломерулонефрит. ХНН)

Хворий К., 21 рік, потрапив у клініку зі скаргами на задуху, головний біль, сухість у роті, нудоту, блювоту, носові кровотечі, біль у горлі при ковтанні, відсутність апетиту, судоми кінцівок.

Зі слів матері часто хворіє ангінами. Рік тому почав підвищуватися АТ. Осунувся, зблід, останні 2 тижні спостерігаються запаморочення.

Об’єктивно: стан важкий, обличчя набрякле, шкіра суха, судоми, тремтіння м’язів. Р – 110 уд./хв., ритмічний. АТ – 180/110 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці, акцент ІІ тону над аортою. Дихання глибоке, жорстке. Живіт м’який, не болючий. Симптом Пастернацького негативний.

Аналіз крові: Е-2,4х1012/л, Нв-70 г/л, Л-13,8х109/л, еоз-0, п-8%, м-8%, л-12%, с-82%, ШОЕ – 72 мм/год, токсична зернистість лейкоцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Аналіз сечі: щільність – 1006, білок – 1,65 г/л, еритроцити – 10-15 в п/з. Діурез 550 мл. ШКФ – 56 мл/хв.

Питання:

• Ваш діагноз?

• З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику?

Задача 3. (Гострий гломерулонефрит)

Хворий А., 20 років, потрапив у клініку зі скаргами на тупий біль у поперековій ділянці, червоний колір сечі, часте сечовипускання, в тому числі вночі, загальну слабкість.

Захворів через 2 тижні після перенесеної ангіни. Звернувся до лікаря. Після амбулаторного обстеження у плановому порядку направлений у нефрологічне відділення.

Об’єктивно: шкірні покриви бліді. Р – 80 уд./хв., ритмічний. АТ – 160/90 мм.рт.ст. Тони серця приглушені. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, не болючий. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін.

Загальний аналіз крові: Е-4,5х10¹²/л, Нв - 130 г/л, КП-0,8, Л-9,6х10⁹/л, еоз-2%, п-8%, с-72%, лім-12%, мон-6%, ШОЕ – 32 мм/год. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1026, білок – 0,99 г/л, Ер-18 в п/з, Л-5-6 в п/з, гіалінові циліндри – 3-4 в п/з. Аналіз сечі по Нечипоренко: Е-27000, Л-10000/мл сечі.

• Ваш діагноз?

• Який із біохімічних показників найбільш інформативний при оцінці функціонального стану нирок?

Задача 4. (Хр. Пієлонефрит)

Хвора 43 років скаржиться на ниючий біль у попереку, періодичне підвищення температури тіла до 37,4 °С, головний біль.

З анамнезу відомо, що під час вагітності, у віці 20 років, турбував ниючий біль у попереку, періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. В останні роки спостерігається артеріальна гіпертензія.

Об’єктивно: шкірні покриви бліді. Р – 80 уд./хв., ритмічний. АТ – 145/90 мм.рт.ст. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, не болючий. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін.

У крові: диспротеїнемія. Загальний аналіз сечі: білок – 0,99 г/л, Ер-2-4 в п/з, Л-10-15 в п/з, гіалінові циліндри – 1-2 в п/з. Креатинін сироватки крові – 102 мкмоль/л.

Питання.

• Ваш попередній діагноз?

• Який додатковий метод діагностики слід провести для верифікації діагнозу які зміни Ви очікуєте?

Задача 6. (гострий гломерулонефрит)

У хворого 35 років після перенесеної, два тижні тому, ангіни з’явився періодичний головний біль, швидка втомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, набряки обличчя та нижніх кінцівок.

Об’єктивно: шкірні покрови бліді, пастозні, набряки обличчя та нижніх кінцівок. Рs – 80 уд./хв., ритмічний. АТ – 135/80 мм. рт. ст. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, не болючий. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін.

Загальний аналіз сечі: питома вага – 1019, білок – 1,32 г/л, Ер–6-8 в п/з, Л–2-4 в п/з, зернисті циліндри – од. в п/з.

Питання.

• Ваш попередній діагноз?

• Які додаткові методи дослідження слід призначити пацієнту для верифікації діагнозу які зміни Ви очікуєте?

Задача 9. (ХХН. Хронічний пієлонефрит)

Хворий Н., 35 років, поступив у терапевтичне відділення зі скаргами на головні болі, запаморочення, мерехтіння “мушок” перед очима, тупий біль в поперековій ділянці.

В анамнезі часті переохолодження.

Об’єктивно: блідість шкірних покривів. Рs – 80 уд./хв., ритмічний. АТ – 165/90 мм. рт. ст. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, не болючий. Симптом Пастернацького слабко позитивний з обох сторін.

Загальний аналіз крові: Ер.-2,7×10¹²/л, Нb-78г/л. Загальний аналіз сечі: білок – 0,66 г/л, л-10-18 в п/з.

Поставлено діагноз: залізодефіцитна анемія. Лікування препаратами заліза ефекту не дало.

• Про яке захворювання слід думати?

• Які додаткові методи обстеження слід призначити пацієнту для верифікації діагнозу які зміни Ви очікуєте?

Задача 11. (Гострий гломерулонефрит. Нефротичний синдром)

У хворої 23 років після перенесеної, два тижні тому, ангіни з’явився періодичний головний біль, швидка втомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, набряки обличчя та нижніх кінцівок.

Об’єктивно: шкірні покрови бліді, пастозні, набряки обличчя та нижніх кінцівок. Рs – 80 уд./хв., ритмічний. АТ – 135/80 мм. рт. ст. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, не болючий. Симптом Пастернацького слабко позитивний з обох сторін.

В крові: холестерин – 9,8 ммоль/л, загальний білок – 54 г/л, альбуміни – 25%, глобуліни – 75%, коефіцієнт А/Г – 0,33.

• Про наявність якого синдрому можна говорити за результатами клініко-лабораторного обстеження?

• Які додаткові методи обстеження слід призначити пацієнту для верифікації діагнозу і які зміни Ви очікуєте?

Задача №15. (хронічний гломерулонефрит. ХНН)

Хворий К., 58 років, скаржиться на набряки гомілок і стоп, сухість у роті, нудоту, кволість, виражену загальну слабкість.

З анамнезу відомо, що вказані скарги наростають упродовж місяця. Близько 20 років хворіє на хронічний гломерулонефрит, причому останні 10 років страждає на артеріальну гіпертензію з частими гіпертензивними кризами. Лікувався амбулаторно і стаціонарно, востаннє близько 3-х років тому. Постійно ніяких ліків не приймає, епізодично користується клофеліном при підвищенні АТ.

Об’єктивно: загальний стан хворого тяжкий. Шкіра чиста, бліда із землистим відтінком. Над легенями везикулярне дихання. Пульс - 70/хв, ритмічний, напружений, синхронний. АТ - 190/100 мм.рт.ст. Тони серця ритмічні, приглушені, акцент ІІ тону над аортою, шуми не вислуховуються. Живіт при пальпації м’який, не болючий. Печінка, селезінка, нирки не пальпуються. Відрізки кишечнику без особливостей.

ЗАК: Ер.- 2,8 Т/л, Нв - 75 г/л, Лейк. - 4,6 Г/л, тромб. - 240 Г/л, ШЗЕ - 45 мл/хв.

БАК: глюкоза - 4,8 ммоль/л, загальний білок - 60 г/л, альбуміни - 28 г/л, креатинін - 780 мкмоль/л, сечовина - 28 ммоль/л.

Іонограма: Калій - 6,8 ммоль/л, Натрій - 140 ммоль/л, Кальцій - 2,0 ммоль/л.

1. Зміни якого з наведених лабораторних показників є найбільш загрозливими для життя пацієнта?

2. Який стан можна запідозрити у даного пацієнта?

3. Сформулюйте подальшу лікарську тактику.

Гастро (20)

Задача № 1.(ГЕРХ)

Хворий Ж., 34 років, скаржиться на відрижку кислим, повітрям, печію, які посилюються після їжі, при зміні положення тіла, фізичному навантаженні, періодичний кашель, переважно вночі.

Хворіє 1 рік. В анамнезі кила стравохідного отвору діафрагми.

Об’єктивно : хворий підвищеного живлення. АТ-130/80 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, ЧСС-62 за 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, неболючий. Печінка, селезінка не пальпуються. Периферичних набряків немає.

• Який попередній діагноз?

• Складіть план дообстеження та лікування пацієнта.

Задача № 3. .(ГЕРХ)

Хворий П., 30 років, скаржиться на печію, яка регулярно і часто повторюється – не рідше 3 разів на тиждень, виникає після вживання їжі, вночі та після фізичного навантаження, зловживання кавою та алкоголем, відрижку повітрям, їжею, кислим, зригування.

Об’єктивно: хворий підвищеного живлення. АТ-130/80 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, ЧСС-62 за 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, неболючий. Печінка, селезінка не пальпуються. Периферичних набряків немає.

ФЕГС: слизова стравоходу без ерозивних змін, слизова оболонка шлунка рожева, складки еластичні, у шлунку натще помірна кількість рідини. Внутрішньо-стравохідний рН-3,2. Добовий рН-моніторинг: загальний час зниження внутрішньо-стравохідного рН менше 4,0 впродовж доби становить 5 годин.

• Ваш діагноз?

• Складіть план лікування.

Задача №5.(рак шлунка)

• Хворий П., 65 років, скаржиться на відрижку тухлим, відчуття комка за грудиною, утруднення ковтання, схуднення, зниження апетиту, періодичне кровохаракання.

• Хворіє останні 2 місяці; втратив у вазі 7 кг.

• Об’єктивно: хворий блідий, пониженого живлення, блідий, язик обкладений, сухий. Над лівою ключицею пальпується лімфатичний вузол.

• У загальному аналізі крові: Нb-96 г/л; лейк.-11*10⁹/л; ШЗЕ-48 мм/год.

• Який попередній діагноз?

• Складіть план дообстеження пацієнта.

Задача №6. (Гастрит В)

Хворий Н., 42 р., скаржиться на печію, відрижку кислим та повітрям, біль тиснучого характеру в епігастральній ділянці, який виникає натще та вночі, закрепи, загальну слабкість.

Загострення пов’язує з вживанням великої кількості копченого м’яса та алкоголю.

Об’єктивно: блідість шкірних покривів, Ps – 63 уд/хв, АТ 110/80 мм. рт. ст., тони серця ослаблені. Живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці. При ендоскопії виявлена велика кількість слизу, гіперемія та набряк слизової антрального відділу шлунка, H.pylori (+++).

• Сформулюйте клінічний діагноз.

• Складіть план лікування даного хворого.

Задача №7. (Гастрит А)

Хворий Н., 52 р., скаржиться на періодичний біль в епігастрії, який виникає переважно через 40-60 хв. після прийому їжі, відрижку повітрям, загальну слабкість.

Хворіє впродовж 3 років.

Об’єктивно: блідість шкірних покривів, Ps – 63 уд/хв, АТ-110/80 мм. рт. ст., тони серця ослаблені. Живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці. Результати морфологічного дослідження: виражена лімфоцитарна інфільтрація з формуванням фолікулів, атрофія слизової оболонки дна шлунка.

• Ваш діагноз?

• Опишіть ендоскопічну картину шлунка, характерну для даного захворювання.

Задача №9. (Гастрит А)

Хвора Р., 55 років, вважає себе хворою впродовж 5 років, коли вперше відзначила біль в епігастральній ділянці, який з’являється після їжі і зменшується з часом без прийому лікарських засобів.

За останні кілька місяців з’явились скарги на оніміння і слабкість пальців рук і ніг.

Об’єктивно: блідість шкірних покривів, Ps – 63 уд/хв, АТ-110/80 мм. рт. ст., тони серця ослаблені. Живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці.

В аналізі шлункового вмісту вільна хлористоводнева кислота відсутня в усіх порціях. Результати морфологічного дослідження: виражена лімфоцитарна інфільтрація з формуванням фолікулів, атрофія слизової оболонки дна шлунка.

• Який найбільш ймовірний діагноз?

• Складіть план лікування пацієнтки.

Задача №10. (виразка)

Хворий Н., 42 р., скаржиться на печію, відрижку кислим та повітрям, біль тиснучого характеру в епігастральній ділянці більше справа, який виникає натще та вночі, закрепи, загальну слабкість.

Хворіє впродовж 7 років. Щовесни та щоосені лікується у гастроентерологічному відділенні. Загострення пов’язує з вживанням великої кількості копченого м’яса та алкоголю.

Об’єктивно: блідість шкірних покривів, Ps – 63 уд/хв, АТ 110/80 мм. рт. ст., тони серця ослаблені. Живіт м’який, болючий в епігастральній та пілородуоденальній ділянках, позитивні симптоми Менделя, Образцова І.

• Який попередній клінічний діагноз?

• Які додаткові методи діагностики необхідні для верифікації діагнозу?

Задача №14 (лактазна недостатність)

Хворий В., 32 років, скаржиться на нудоту, біль та розпирання в животі, здуття живота та пронос, які з’являються зазвичай через 1-2 години після прийому їжі, яка містить молоко.

Об’єктивно : хворий блідий, пониженого живлення, АТ – 100/60 мм рт ст. Тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці, ЧСС-90 за 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Живіт здутий, болючий при пальпації в навколопупковій ділянці. Печінка, селезінка не пальпуються. Периферичних набряків немає.

• Який попередній діагноз?

• Призначте план дообстеження. Які зміни будуть у копрограмі даного хворого.

Задача №16.(КРОНА)

Хворий О., 45 р. скаржиться на періодичний тупий біль в правому нижньому квадраті живота, субфебрильну температуру, загальну слабкість, періодичний біль в суглобах.

Хворіє близько 2 років. В анамнезі операція з приводу апендициту.

Об’єктивно : хворий блідий, пониженого живлення, АТ – 100/60 мм рт ст. Тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці, ЧСС-90 за 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Живіт помірно здутий, в правій здухвинній ділянці при глибокій пальпації визначається болючий утвір, в проекції термінального відділу клубової кишки.

При колоноскопії виявлено потовщення складок слизової оболонки та шипоподібні вип’ячування ілеоцекального відділу; слизова вогнищево гіперемована, ілеоцекальний відділ звужений.

• Ваш діагноз?

• З чим потрібно диференціювати дане захворювання?

Задача 19. (НВК)

Хвора М., 30 років скаржиться на пронос до 4-5 разів на добу, наявність домішок крові та слизу у випорожненнях, підвищення температури тіла, переймоподiбний біль внизу живота перед дефекацією, роздратованість, головний біль.

Хворіє більше 6 місяців.

Об’єктивно: хвора бліда, пониженого живлення, АТ – 100/60 мм рт ст. Тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці, ЧСС-90 за 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Живіт здутий, болючий при пальпації товстої кишки.

• Ваш попередній діагноз?

• Складіть план дообстеження.

• Що в даній клінічній картині дозволяє виключити синдромом подразненого кишечника?

Задача №21. (ЖКХ, Холецистит)

Хвору З., 38 років, непокоїть виражений біль у правому підребер’ї, що виникає після прийому смаженої їжі. Було одноразове блювання. Температура тіла нормальна.

Схожі напади у хворої повторюються 1-2 рази на рік та супроводжуються появою ахолічного калу, темної сечі. Напад болю у правому підребер’ї купується но-шпою.

Об’єктивно: Шкірні покриви та склери жовтушні із зеленкуватим відтінком. При пальпації у правому підребер’ї відмічається виражена болючість.

Загальний аналіз крові: ер. – 4,5 Т/л, Hb – 144 г/л, КП – 0,9, лейк. – 6,5 Г/л, е – 2%, п – 8%, с – 58%, л – 26%, м – 7%, ШЗЕ – 18 мм/год. Загальний білірубін – 87 мкмоль/л, прямий – 70,2 мкмоль/л, непрямий – 16,8 мкмоль/л.

• Поставте попередній діагноз.

• Складіть план дообстеження, які зміни Ви очікуєте побачити?

Задача №17.(СПТК)

Хвора П., 35 років, скаржиться на переймоподібний біль в животі, який супроводжується частим рідким стільцем з великою кількістю слизу, відчуттям неспокою, здуттям живота, головним болем.

Хворіє впродовж року, стан погіршується періодично, після емоційного напруження.

Об’єктивно: шкірні покриви бліді, вологі долоні. АТ – 110/60 мм рт ст. Тони серця ритмічні, звучні, ЧСС - 90 за 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Живіт м’який, пальпуються спазмовані відділи товстої кишки. Печінка, селезінка не пальпуються. Набряків немає.

При колоноскопії патології не виявлено.

• Ваш попередній діагноз?

• Складіть план лікування.

Задача №23. Холецистит

Хвора Л., 44 років, скаржиться на постійний біль у правому підребер’ї, який посилюється після жирної їжі та має типову ірадіацію. Періодично турбує нудота, відрижка гіркотою. Температура тіла – 37,3⁰ С.

Об’єктивно: болючість при натисненні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м’яза праворуч. Болючість при постукуванні по краю реберної дуги праворуч.

Дані додаткових методів дослідження: Загальний аналіз крові: ер. – 4,5 Т/л, Hb – 144 г/л, КП – 0,9, лейк. – 9,5 Г/л, е – 2%, п – 8%, с – 58%, л – 26%, м – 7%, ШЗЕ – 18 мм/год. Дуоденальне зондування: порція “А” – світло - солом’яна, прозора, лейк. – 1-2 у п/зору, кристали холестерину – немає, білірубінату кальцію – немає; порція “В” – світло - оливкова, мутна, лейк. – 1/4 поля зору, слиз, кристали білірубінату кальцію – одиничні; порція “С” – золотиста, прозора, лейк. – 2-3 у п/зору, епітелій – 3-4 у п/зору.

• Ваш діагноз?

• Складіть план лікування пацієнта.

Задача №26.(гепатит В)

Хворий Е., 43-х років, скаржиться на відчуття тяжкості і розпирання в правому підребер’ї, нудоту і блювання після прийому жирної їжі, потемніння сечі, зменшення інтенсивності забарвлення калу.