3.2 Центральный паралич лицевого нерва
При локализации патологического очага в коре мозга или по ходу кортико-нуклеарных путей, имеющих отношение к системе лицевого нерва, развивается центральный паралич лицевого нерва. При этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парезмимических мышц по центральному типу обычно сочетается с гемипарезом.
При сугубо ограниченном очаге в корковой проекционной зоне лицевого нерва отставание угла рта на противоположной половине лица по отношению к патологическому очагу констатируется лишь при произвольном оскале зубов. Эта асимметрия полностью нивелируется при эмоционально-выразительных реакциях (присмехеиплаче), ибо рефлекторное кольцо этих реакций замыкается на уровне лимбико-подкорково-ретикулярного комплекса. В связи с этим несмотря на существование надъядерного паралича, мускулатура лица способна на непроизвольные движения в виде клонического тика, или тонического лицевого спазма, поскольку сохраняются связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой. Возможно сочетание изолированного надъядерного паралича с приступами джексоновской эпилепсии («схваченный, пойманный, застигнутый» одно из самых распространённых хронических неврологических заболеваний человека, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов).
4. Методика исследования
Начиная осмотр больного, прежде всего необходимо отметить наличие или отсутствие нарушений мимики и движения мимических мышц.
При поражении лицевого нерва происходит сглаживание природных складок на лбу, носогубной складки. Обращают внимание на ширину глазной щели, расположение бровей и т.д.
Больному предлагается выполнить ряд тестов:
закрыть глаза
закрыть попеременно сначала один, а потом другой глаз
зажмурить глаза
поднять брови
нахмурить брови
поморщить нос
оскалить зубы
надуть щёки
подуть, посвистеть
образовать складку на шее
Следует проследить, выполняются ли движения одинаково с обеих сторон.
Также у больного необходимо проверить вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка
Девиация языка - это отклонение языка в какую-либо сторону от срединной линии тела.
|
Симптомы Девиации языка:
тобы оценить функции мышц языка, пациенту предлагают высунуть язык. В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (т. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паретичных мышц). Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, независимо от того, следствием какого - надъядерного либо ядерного - поражения является слабость мышцы языка. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой. Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц. Пациенту предлагают выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просят больного надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оценивают силу языка, противодействуя этому движению.
Паралич Белла – временная слабость или паралич лицевого нерва известный как седьмой черепно-мозговой нерв. Этот нерв управляет мимикой, движениями век и мышц лба, шеи. Паралич Белла обычно возникает внезапно, затрагивая большую часть одной стороны лица. Часто причина неизвестна, но условие было связано с определенными вирусами, такими как простой герпес и опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Факторы риска развития паралича Белла включают диабет, беременность и болезнь Лайма. Статистика показывает, что от паралича Белла страдает около одного человека из 60 или 70. После внезапного паралича Белла, у большинства людей развивается максимальная слабость в течение 48 часов. До начала, некоторые люди чувствуют боль за ухом. Как паралич Белла влияет на глаза? Большинство людей с параличом Белла не могут мигать на пораженной стороне лица. В то же время, нижнее веко может оказаться снаружи (эктропион). Лицо и губы на стороне поражения начинают повисать и человек практически не имеет контроля над своей мышечной функцией. Потому что мышцы, которые открывают глаза находятся под контролем отдельных черепных нервов. Но, к сожалению вы не в состоянии закрыть веко. В результате, большинство людей с параличом Белла страдают от крайней формы сухости глаз известная как кератит. Паралич Белла. Лечение и восстановление Лечение паралича Белла обычно включает в себя использование глазных смазочных лекарств, таких как искусственные слезы и глазные мази. Возможно потребуется операция. Около 80 процентов людей с параличом Белла выздоравливают в течение шести месяцев. Но без надлежащего ухода за глазом, вы можете пострадать от постоянных последствий, таких как рубцы передней поверхности вашего глаза. |
|
15.3. ДИАГНОСТИКА
Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения нерва является предпосылкой успешного лечения.
Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мими╜ческих мышц, для оценки которого используют субъективные и объектив╜ные методы исследования.
Первым визуальным признаком лицевого паралича является асиммет╜рия лица, и определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и послеоперационных результатов.
Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния как на парализованной, так и на здоро╜вой стороне лица. Далее вычисляют сумму расстояния между всеми точками каждой стороны. Разницу между ними считают степенью асиммет╜рии лица.
При парезах мимических мышц или острых параличах показатели сте╜пени асимметрии лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели соответствуют легкой степени асимметрии. При параличах большой давно╜сти, особенно у лиц преклонного возраста, цифровые показатели асиммет╜рии составляют 2,5-4,5 см. Такого рода асимметрия считается средней тяжести. Тяжелая форма асимметрии, когда степень превышает 4,5 см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и наличием патологической складки в нижних отделах щечной области.
Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться; закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять брови, нахмурить их; показать зубы, набрать воздух во рту, собрать губы в трубку. Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и определяют степень паралитического лагофтальма.
При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых
|
Рис. 67. Схема определения степени асимметрии лица.
мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностиче╜ские тесты.
1. Тест мигания: на стороне па╜реза глаза мигают асинхронно, мед╜леннее и реже.
2. Тест вибрации век: если при╜коснуться кончиком пальцев к на╜ружным углам глаз и слегка оття╜нуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравне╜нию со здоровой стороной.
3. Тест исследования подкожной мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голо╜ву вперед, касаясь подбородком гру╜ди. Если оказывать препятствие это╜му движению, то при этом обнару╜живается слабость подкожной мыш╜цы шеи на стороне поражения.
4. Тест ╚надутых╩ щек╩: больно╜го просят надуть щеки. При одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.
5. Симптом ╚ресниц╩: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения выступают ресницы.
6. Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне поражения.
7. Симптом Негро: больного просят посмотреть вверх. На стороне поражения глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой;
при этом открывается более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше.
8. Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, ^ на пораженной стороне веко поднимается вверх.
9. Симптом Бордье-Френкеля: на стороне поражения глазное яблоко как бы выпячивается кверху.,
10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной стороне угол рта может быть поднят выше.
11. Симптом Брикнера. При параличе лица резкое слуховое раздраже╜ние не вызывает закрытия век.
12. Симптом Коле: при быстром повторном закрывании и открывании глаз несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире.
13. Симптом Говерса: при выворачивании нижней губы мышцы лица на парализованной стороне не сокращаются.
Если после повреждения лицевого нерва происходит регенерация аксо╜нов по перекрестному типу, то возникают синкинезии. Для их выявления используют следующие симптомы.
Симптом Богорода (симптом ╚крокодиловых слез╩, или ╚ресторанный
симптом╩): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения.
2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения крыло носа отходит вверх и кнаружи.
3. Симптом Гунна-Хармана: больного просят сильно открыть рот. При этом поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта.
4. Синдром Ама (мигательно-жевательный синдром): сидящего с от╜крытыми глазами больного просят производить жевательные движе╜ния, которые при положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз.
Второй этап диагностики-это определение уровня повреждения нерва, которое проводят с помощью топографических тестов.
Признаками повреждения нерва на уровне основного ствола являются полное отсутствие движений соответствующей стороны лица, лагофтальм, патологическое слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение дыхания.
При повреждении нерва выше отхождения барабанной струны (в пира╜миде височной кости) к вышеперечисленным признакам присоединяются ксеростомия, нарушение вкусовой чувствительности языка.
Повреждение нерва выше отхождения стременного нерва характери╜зуется всеми перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией.
При повреждении нерва на уровне коленчатого узла ко всем перечис╜ленным признакам присоединяется ксерофтальмия (за счет нарушения продукции слезы), возможно, и хронический конъюнктивит.
При повреждении нерва на уровне мостомозжечкового угла перечис╜ленные сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный дефицит лица, нарушение слуха и равновесия. Пора╜жение нерва на том же уровне врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и нарушением слуха.
Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич, офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки развития пальцев рук и ног.
Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне мотор╜ного центра коры большого мозга-характеризуется нарушением движений нижней зоны лица на противоположной стороне.
Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка, лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка.
При ксеростомии (сухость во рту) выясняют функцию поднижнечелюст-ных и подъязычных слюнных желез путем катетеризации и количественного анализа полученной слюны на здоровой и парализованной стороне в про╜центных соотношениях.
При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез используют тест Ширнера. Тест проводят путем наложения промокательных бумажных полосок длиной 3 см к нижнему краю конъюнк- | тивы каждого глаза, а затем стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания бумаг на здоровой и пораженной стороне в процентном отношении. При 25% тест считается |
══════════════════════════════════════════════════════════