3 Клініко-діагностичне значення дослідження пігментного обміну

Жовтяниця – важливий симптом порушення пігментного обміну. Як правило, виявляється клінічно за рівня білірубіну в крові 27-34 мкмоль/л. Тяжкість жовтяниці відповідає величинам білірубінемії. Так, прийнято вважати, що її легка форма відповідає концентрації білірубіну до 85 мкмоль/л; рівень білірубіну 86-169 мкмоль/л свідчить про середньотяжку форму, а вище 170 мкмоль/л – тяжку форму жовтяниці.

Виділяють три основні причини гіпербілірубінемій, які зумовлюють три форми жовтяниць: 1) посилення гемолізу еритроцитів; 2) порушення функції печінкових клітин; 3) затримка відтоку жовчі.

Гемолітичні (передпечінкові) жовтяниці поділяють на: 1) уроджені – резус-конфліктна вагітність;

2) спадкові: а) порушення структури мембрани еритроцитів – спадковий мікросфероцитоз; б) порушення обміну гемоглобіну – «фізіологічна» жовтяниця новонароджених; в) блокування ферментів гліколізу та антиоксидантного захисту в еритроцитах, недостатність ензиму глюкозо-6-фосфатази; а також таласемії, порфірії, гемоглобінопатії;

3) набуті – отруєння оцтовою кислотою, сульфаніламідами, інфекції (грип, сепсис, пневмонія), малярія, опікова хвороба, «маршовий» гемоліз, переливання несумісної групи крові, аутоімунні гемолітичні анемії.

У результаті посиленого гемолізу еритроцитів відбувається інтенсивне утворення в ретикулоендотеліальних клітинах вільного білірубіну із гемоглобіну. У той же час печінка виявляється нездатною зв’язати увесь цей білірубін із глюкуроновою кислотою, що й призводить до накопичення вільного білірубіну (непрямого) в крові та тканинах. Однак у дорослих навіть при значному гемолізі некон’югована гіпербілірубінемія, як правило, незначна (менше 68,4 мкмоль/л) унаслідок великої здатності печінки до кон’югування білірубіну. Оскільки через печінку проходить підвищений потік непрямого білірубіну, то утворюється більше й прямого білірубіну. Збільшення потоку прямого білірубіну в жовч призводить до збільшеного утворення уробіліногенів та стеркобіліногену в кишечнику. У крові: гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції; знижений уміст еритроцитів; збільшена кількість ретикулоцитів (посилена регенерація еритроцитів у периферичній крові); зміна форми еритроцитів (макроцитоз, мікросфероцитоз, овалоцитоз). Темне забарвлення калу та сечі за рахунок підвищеного вмісту уробілінових тіл. Жовтушність шкіри та склер помірна, шкірні покриви, як правило, бліді (за рахунок анемії); функції печінки суттєво не страждають.

«Фізіологічна» жовтяниця у новонароджених – це найбільш часта форма некон’югованої гіпербілірубінемії. Причинами її є прискорений гемоліз еритроцитів та незрілий стан печінкової системи поглинання, кон’югації (знижена активність УДФ-глюкуронілтрансферази) та секреції білірубіну. У зв’язку з тим, що білірубін, який накопичується в крові, знаходиться у некон’югованому (вільному) стані, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2-42,75 мкмоль/л), він здатний долати гематоенцефалічний бар’єр. Це може призвести до гіпербілірубінемічної токсичної енцефалопатії. Для лікування такої жовтяниці ефективним є стимулювання системи кон’югації білірубіну фенобарбіталом. На сьогодні найдієвішим і перевіреним методом для зниження токсичності білірубіну при фізіологічній жовтяниці є фототерапія. Шкіру малюка освітлюють спеціальною установкою (в середньому 96 годин на курс). Під впливом УФ світла білірубін перетворюється на нетоксичні похідні, основне з яких має назву «люмірубін». У нього інший шлях виведення, і через 12 годин він виходить із організму з калом і сечею.

Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці поділяють на:

1) спадкові: синдром Жильбера; синдром Криглера-Найяра; синдроми Дабіна-Джонсона та Ротора;

2) набуті паренхіматозні жовтяниці виникають у результаті деструктивно-дистрофічних змін у печінці або інфільтративних змін у стромі (гострі вірусні, інфекційні та токсичні гепатити, хронічний гепатит, хвороба Вільсона). Ушкодження клітин печінки призводить до порушення їх функцій:

• Порушується екскреція прямого білірубіну в жовчні капіляри, він частково потрапляє в кров, де збільшується його вміст. Підвищення концентрації в крові прямого білірубіну призводить до його появи у сечі внаслідок фільтрації через мембрану ниркових клубочків. Зниження вмісту прямого білірубіну в жовчі призводить до зменшення утворення стеркобіліногену.

• Порушується процес кон’югації вільного білірубіну, тому в крові збільшиться вміст і непрямого білірубіну. Непрямий білірубін, незважаючи на збільшення концентрації в крові, в сечу не надходить.

• Порушується процес руйнування до ди- та трипіролів мезобіліногену (уробіліногену), який у великій кількості потрапляє у загальний кровотік і виділяється з сечею.

• При патології невелика частина кон’югованого білірубіну ковалентно зв’язується з альбуміном – δ-білірубін. При лабораторному аналізі визначається як частина прямого білірубіну. Через ковалентний зв’язок із альбуміном циркулює у плазмі більше тижня після зникнення білірубіну з сечі. При паренхіматозній жовтяниці на частку δ-білірубіну припадає 89-90% від загального білірубіну.

Застою білірубіну сприяє різке ослаблення метаболічних процесів у печінці. Підвищення вмісту загального і особливо зв’язаного білірубіну в крові, а також наявність останнього в сечі не є ранніми ознаками ураження паренхіми печінки. Тому діагностичне значення цих показників невелике. Більшу роль вони відіграють у прогностичному плані: у міру загасання патологічного процесу рівень білірубіну в крові поступово знижується. Найбільш «чутливою» ознакою ураження печінки при гепатитах слугує поява уробіліну в сечі, яка спостерігається ще у дожовтяничний період. За різкого порушення функції печінки кількість уробіліну в добовому об’ємі сечі може сягати до 200 мг, тоді як у нормі він практично відсутній. У період розпалу паренхіматозного гепатиту відбувається зникнення уробіліну, оскільки стаз жовчі призводить до зменшеного виведення білірубіну та зниження утворення уробіліногену в кишечнику. У міру загасання патологічних змін жовч виділяється в більшій кількості і уробілінурія, яка знову з’являється, є сприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про відновлення функції печінки. Тривала уробілінурія, що супроводжується іншими клінічними та біохімічними ознаками патології, розглядається як несприятливий результат захворювання.

Кров: підвищення вмісту загального білірубіну за рахунок підвищення рівнів вільного (в меншій мірі) та зв’язаного білірубінів (збільшення частки δ-білірубіну). Кал: зниження стеркобіліну (більш світле забарвлення калу). Сеча: білірубін (+), уробілінові тіла (+ або -).

Обтураційні (постпечінкові, механічні) жовтяниці поділяють на: 1) уроджені та 2) набуті. Перші – викликані атрезією або гіпоплазією жовчних протоків. Другі – зумовлені внутрішньо- або позапечінковим холестазом, що призводить до зменшення або припинення надходження жовчі в кишечник.

Внутрішньопечінковий холестаз виникає при естрогенній терапії в жінок; у деяких – під час вагітності; при первинному та вторинному біліарному цирозі печінки, при новоутвореннях печінки. У крові: гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції; підвищена активність ЛФ за нормальних або субнормальних цифр трансаміназ; дуже високий рівень жовчних кислот; у сечі – зв’язаний білірубін.

Позапечінковий холестаз може бути викликаний жовчнокам’яною хворобою, гострим панкреатитом, раком голівки підшлункової залози. У крові на фоні гіпербілірубінемії за рахунок зв’язаної фракції відмічається різко підвищена активність трансаміназ і ЛФ. Сеча темна, піниться за рахунок наявності зв’язаного білірубіну та жовчних кислот; кал знебарвлений, жирний, глинистий через відсутність стеркобіліну та порушення всмоктування продуктів розпаду ліпідів та ліповітамінів (жовч не надходить у кишечник).