5.2 Синдром внутрішньопечінкового та позапечінкового холестазу

Синдром внутрішньопечінкового холестазу зумовлений зсувами в жовчовидільній функції печінкових клітин із порушенням утворення жовчної міцели та ураженням найдрібніших жовчних ходів. Збільшення об’єму гепатоцитів призводить до стискання ними жовчних протоків, порушення дренажної функції. Причиною позапечінкового холестазу є обтурація позапечінкових жовчних шляхів; найбільш виражений холестаз при механічній жовтяниці.

Для лабораторної діагностики синдрому холестазу використовують зміни таких біохімічних показників:

1. підвищення активності екскреторних ферментів: ЛФ, ЛАП, 5’-НТ, ГГТП;

2. гіперхолестеролемія, ріст величин фосфоліпідів, ТАГ, ЛПНЩ, солей жовчних кислот;

3. гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції білірубіну;

4. зменшення концентрації альбуміну та помірне збільшення вмісту α₂-, β- та γ-глобулінів у сироватці крові.

У таблиці 4 наведені комбінації лабораторних тестів, які найчастіше використовуються для диференціальної діагностики холестазу.

Таблиця 4 - Діагностика холестазу

Форма	Показники
Холестаз без жовтяниці	ЛФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑
Холестаз без жовтяниці, але з ушкодженням гепатоцитів	АлАТ↑, ГГТП↑, ХЕ↑, ЛАП↑, АсАТ, ГлДГ↑
Холестаз із жовтяницею	ЛФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, білірубін↑, холестерол↑, фосфоліпіди↑, ТАГ↑, ЛПНЩ↑, солі жовчних кислот↑
Холестаз із жовтяницею та ушкодженням гепатоцитів	ЛФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, білірубін↑ АлАТ↑, АсАТ↑, ГлДГ↑, холестерол↑, фосфоліпіди↑, ТАГ↑, ЛПНЩ↑, солі жовчних кислот↑

Реактивні зміни в епітелії жовчовивідних шляхів та плазматичних мембран гепатоцитів оцінюють на основі активності лужної фосфатази. Це гетерогенний фермент, який має різні ізоформи. Активність ЛФ допомагає в диференційній діагностиці внутрішньо- та позапечінкового холестазу. При позапечінковій обструкції (камені жовчних протоків) активність ЛФ підвищується у 10 разів і більше. Внутрішньопечінкова обструкція при паренхіматозному ураженні (гепатиті) супроводжується підвищенням активності ЛФ у 2-3 рази. Гострий некроз гепатоцитів може і не супроводжуватися підвищенням активності ЛФ, якщо при цьому не відбувається стискання жовчних протоків (внутрішньопечінковий холестаз). Не при всіх патологічних процесах у печінці спостерігають залежність між активністю ЛФ та гіпербілірубінемією. У ранні терміни внутрішньопечінкового холестазу підвищення активності ЛФ – наслідок активації її синтезу; далі її збільшення пов’язане з деструкцією жовчних канальців при дії жовчних кислот.

Інший гетерогенний ензим лейцинамінопептидаза локалізується в цитоплазмі клітин печінки, проксимальних канальців нирок та ентероцитів. Окремі ізоферменти ЛАП локалізуються в плаценті та інших органах. При вірусному гепатиті активність ЛАП, як і амінотрансфераз, підвищена вже в переджовтяничному періоді (в 100 разів може перевищувати верхню границю фізіологічної норми). Нормалізація її відбувається пізніше, ніж активність трансаміназ. Цей параметр використовується для ранньої діагностики інфекційного гепатиту, контролю за його проходженням, встановлення особливостей захворювання та ефективності проведеної терапії.

Останнім часом увагу дослідників привертає γ-глутамілтранспептидаза. Активність даного ферменту в плазмі зумовлена виходом його з печінки. Доведено, що ГГТП регулює рівень глутатіону в тканинах. Зазначений ензим міститься головним чином у мембранах тих клітин, які мають високу секреторну, екскреторну та реабсорбційну здатність. Це епітелій, що вистилає жовчні шляхи, клітини екзокринної тканини підшлункової залози та ворсинчастий епітелій тонкої кишки. У дорослих зареєстрована висока активність ГГТП лише в гепатоцитах периферичної зони, які багаті на біліарні епітеліальні клітини; у новонароджених – у всій тканині печінки. ГГТП є гетерогенним ферментом. При епідемічному гепатиті у 90% випадків спостерігається підвищення активності ГГТП (перевищує норму в 5-6 разів) поряд із активним підвищенням активності ЛАП і ЛФ. У розпалі захворювання активність ГГТП нижча, ніж активність амінотрансфераз, і нормалізується значно повільніше. Це дозволяє використовувати визначення рівня ГГТП у контролі за одужанням хворого. На момент одужання від гострого вірусного гепатиту величина активності ГГТП зберігається в межах фізіологічних значень. У диференціальній діагностиці жовтяниць дослідження активності ГГТП має більшу значущість, ніж визначення активності ЛФ. Співвідношення ГГТП/АсАТ дозволяє більш достовірно розрізняти обтураційну та паренхіматозну жовтяниці.

Вторинна гіперхолестеролемія спостерігається при захворюваннях печінки, що супроводжуються внутрішньо- та позапечінковим холестазом. Це зумовлено підвищенням тиску в жовчних шляхах за наявності перешкоди, розривом їх стінки та виходом жовчі в кровоносні капіляри, наслідком чого є збільшення концентрації її компонентів у крові, в тому числі солей жовчних кислот, фосфоліпідів, ТАГ і ЛПНЩ.

Порушення пігментного обміну реєструються в пацієнтів із холестатичними формами ураження печінки. Зокрема, відмічається гіпербілірубінемія, зумовлена зв’язаною формою білірубіну. Останній за рахунок своєї гідрофільності з’являється в сечі, надаючи їй темного забарвлення, кольору «пива», «чаю». З другого боку, в сечі відсутній уробілін. Вираженість гіпербілірубінемії недостовірна для диференційної діагностики внутрішньо- та позапечінкового холестазу. У той же час гіпербілірубінемія має прогностичне значення. Підвищення рівня білірубіну в 5 разів характерно для внутрішньопечінкового холестазу, збільшення концентрації білірубіну в 10 разів більш характерне для гострого гепатиту. Характерною діагностичною ознакою синдрому холестазу є наявність солей жовчних кислот у сечі.