Лабораторные и инструментальные исследования:

Клинический анализ крови (5.05.14):

Эритроциты 5,13 *10^12/л ((3.80-5.30)*10^12/л)

Гемоглобин 134 г/л (120-160)

Гематокрит 39,5 % (35.0-50.0)

Тромбоциты 195*10^9/л ((120-380)*10^9/л)

Лейкоциты 5,7*10^9/л ((4.0-9.0)*10^9/л)

Лимфоциты 26,1% (11.0-49.0)

Моноциты 10,0 % (0.0-9.0),

Базофилы 0,2 % (0,0-1,0)

Эозинофилы 0,7 % (0,0-5,0)

СОЭ 11 мм/ч

Вывод: незначительный относительный моноцитоз, незначительно повышена СОЭ. Показатели красной крови в норме.

Биохимический анализ крови (5.05.14):

Все показатели в норме.

Незначительно повышен уровень общего белка (68,76 ммоль/л).

CA 125 (яичники +матка) 33,9 Ед/мл (0,0-35,0)

НЕ4 (онкомаркер Са яичников) 31,7 (0,0-70,0)

Коагулограмма (5.05.14):

Протромбиновый индекс 90,6 % (93,0-107,0)

АПТВ индекс 0,93

МНО 1,05 (0,80-1,20)

Тромбиновое время 18,0 сек

Фибриноген 2,95 сек (1,80-3,50)

Вывод: незначительно снижен протромбиновый индекс.

Общий анализ мочи (9.01.14): все показатели в норме.

УЗИ (23.04.14):

18Й день менструального цикла.

Матка расположена в anteflexio. Размеры: длина 57,8 мм, ширина 55,5 мм, передне-задний размер 43,3 мм

Миометрий неоднородный диффузно

М-эхо – 12,4 мм, эндометрий – 12,4 мм, смешанного вида

Шейка матки 40,0 мм

Яичники:

Правый яичник – 36,3*35,6 мм, нижний полюс яичника представлен 3-камерным образованием общими размерами до 35,5*21,4 мм, ячеистого строения с анэхогенным содержимым.

Фолликулярный аппарат – единичные фолликулы здоровых тканей

Капсула – линейными спайками фиксирована к задне-боковой поверхности матки.

Левый яичник – 96,9*44,6 мм, содержит анэхогенное образование до 44,2*74,0 мм с толстыми гиперэхогенными стенками до 5,0-6,0 мм. Образование плотно фиксировано линейными спайками к задней поверхности матки.

Фолликулярный аппарат – не лоцируется.

Пространство малого таза – до 3,5 мл свободной жидкости в задней своде.\

Заключение: Кисты яичников (эндометриоидные). УЗ – признаки аденомиоза. Спайки малого таза. Рекомендовано хирургическое лечение.

Цитологическое исследование (5.05.14):

Цервикальный эпителий без признаков атипии.

Микроскопическое исследование (5.05.14):

Вагина.

Соотношение лейкоцитов (ПМЯЛ) к клеткам плоского эпителия (ЭК): ПМЯЛ<ЭК.

Лактобациллы и другие м/о: лактобациллы в меньшинстве.

Ключевые клетки: не обнаружены.

Дрожжеподобные грибы: не обнаружены.

Трихомонады: не обнаружены.

Цервикальный канал.

Клетки цилиндрического эпителия: есть.

Клетки плоского эпителия: есть.

Лейкоциты: >20

Слизь: есть

Внутриклеточные и внеклеточные Гр (-) диплококки: не обнаружены

Уретра:

Лейкоциты (ПМЯЛ) <10

Микроорганизмы: есть

Внутриклеточные и внеклеточные Гр (-) диплококки: не обнаружены.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной клинический диагноз: Наружный генитальный эндометриоз, стадия III: эндометриоидная киста левого яичника, спаечный процесс в полости малого таза.

Осложнения основного заболевания: Альгодисменорея.

Сопутствующие заболевания:

- кондиломатоз вульвы;

- хронический гастрит тип В (ремиссия);

- хронический калькулезный холецистит (ремиссия);

- гастро-эзофагеально-рефлюксная болезнь;

- варикозная болезнь вен нижних конечностей;

- остеоартроз коленных суставов.

Обоснование диагноза:

Диагноз «наружный генитальный эндометриоз, эндометриоидная киста левого яичника, спаечный процесс в полости малого таза» ставится на основании:

1)Жалоб при поступлении: болезненные менструации (в течение первых 2-3 дней цикла): тянущие постоянные боли внизу живота, интенсивные, иррадиирующие в спину и в анальное отверстие;

2)Данных анамнеза: появление вышеуказанных симптомов 5 лет назад и их прогрессирование;

3)Отягощенного наследственного анамнеза: мать имела кисту яичника;

4)Данным влагалищного исследования: в области левого придатка пальпируется туго-эластическое образование размером 44*74 мм, безболезненное;

5)Данных УЗИ (правый яичник – 36,3*35,6 мм, нижний полюс яичника представлен 3-камерным образованием общими размерами до 35,5*21,4 мм, ячеистого строения с анэхогенным содержимым; левый яичник – 96,9*44,6 мм, содержит анэхогенное образование до 44,2*74,0 мм с толстыми гиперэхогенными стенками до 5,0-6,0 мм. Образование плотно фиксировано линейными спайками к задней поверхности матки)

Стадия III ставится на основании соответствия критерию: эндометриоидная киста одного (левого) яичника диаметром более 6 см (96,9*44,6 мм) и небольшая – другого (35,5*21,4 мм); эндометриоидные гететопии на серозном покрове матки; выраженный спаечный процесс в области придатков матки (капсула правого яичника линейными спайками фиксирована к задне-боковой поверхности матки; образование левого яичника плотно фиксировано линейными спайками к задней поверхности матки).

Осложнение основного заболевания – альгодисменорея (боль во время менструаций) ставится на основании жалоб пациентки.

Диагноз «Кондиломатоз вульвы» ставится на основании нахождения кондилом в преддверии влагалища при осмотре в зеркалах.

Остальные сопутствующие заболевания ставятся на основании данных анамнеза пациентки и объективных данных.