Лукьянова Дарья Евгеньевна, поступила 13.05.14 планово по направлению гинеколога медицинского центра «XXI век» после выполнения УЗИ малого таза с диагнозом «двусторонние кисты яичников»

Жалобы при поступлении: болезненные менструации (в течение первых 2-3 дней цикла): тянущие постоянные боли внизу живота, интенсивные, иррадиирующие в спину и в анальное отверстие.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение последних 5ти лет, когда стала отмечать болезненные ощущения во время менструаций (в течение первых 2-3 дней цикла боли внизу живота, тянущие, постоянные, интенсивные, иррадиируют в спину и в анальное отверстие, иногда сопровождаются подъемом температуры тела до 37 С). Купировала боль приемом найза (помогал в течение 15-20 мин) или теплым душем (помогал в течение 1-1,5 ч).

По данным кольпоскопии (16.04.14): эндометриоз шейки матки?

По данным УЗИ (23.04.14): Матка в anteflexio-versio 57*55*43,3 мм. Правый яичник 36,3*35,6 мм, ячеистого строения с анэхогенным содержимым, единичные фолликулы, капсула линейными спайками фиксирована к задне-боковой поверхности матки. Левый яичник 96,5*44,6 мм, содержит анэхогенное образование до 44,2*74,0 с толстыми гиперэхогенными стенками. Заключение: кисты яичников (эндометриоидные). УЗ-признаки аденомиоза. Спайки малого таза.

СА-125 - 33,9; НЕ4 – 31,7.

13.05.14 Госпитализирована на отделение оперативной гинекологии фгбу нии акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта.

Анамнез жизни.

Постоянно проживает в Санкт-петербурге. Профессия – искусствовед.

Перенесенные в детстве заболевания: ветряная оспа, ангина, ОРВИ.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит тип В (ремиссия), хронический калькулезный холецистит (ремиссия), гастро-эзофагеально-рефлюксная болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей, остеоартроз коленных суставов.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. В январе 2014 г. выезжала за пределы РФ. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, малярию отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, бытовые аллергены отрицает.

Наследственный анамнез по основному заболеванию отягощен: слов больной, мать имела кисту яичника, не оперировалась.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 15 лет, установились сразу, по 5-7 дней, цикл 24-34 дня, обильные, безболезненные. В течение последних 5 лет стали болезненными.

Начало последней менструации 29.04.14, менструации обильные, болезненные.

Начало половой жизни в 25 лет. Браков не было.

Беременностей не было.

Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Половой партнер постоянный, со слов пациентки, здоров. Способ контрацепции – прерывание полового акта.

Status praesens (осмотр по системам и органам).

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, развит по женскому типу.

Подкожно жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные.

Костная система. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Коленные суставы деформированы, движение в них незначительно затруднено. Мышечный тонус в норме.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales симметричный, 62 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, правильной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.

Границы относительной сердечной тупости

Правая	Левая
I м.р. l. sternalis dex.	l. sternalis sin.
II м.р. 0,5 см кнаружи от l. sternalis dex.	0,5 см кнаружи от l.sternalis sin.
III м.р. 0,5 см кнаружи от l.sternalis dex.	l. parasternalis sin.
IV м.р. 1,0 см кнаружи от l.sternalis dex.	0,5 см кнаружи от l. parasternalis sin.
V м.р. Относительная печеночная тупость	1,5 см кнутри от l.medioclavicularis sin.

Вывод: границы сердца в норме.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Верхняя: нижний край IV ребра.

Правая: l. sternalis sin.

Левая: l. parasternalis sin.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные. Тоны сердца не изменены. Шумов нет.

Артериальное давление: 110/70 mmHg

Система органов дыхания:

Частота дыхательных движений 16 в 1 мин., дыхание ритмичное.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательные с обеих сторон.

При перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений нет. Ширина корней легких по 3 см с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии.

	Справа	Слева
Поля Кренига	6 см	6 см
Высота стояния верхушек спереди сзади	3 см над ключицей На уровне ост. отр. VII шейного позвонка	3 см над ключицей На уровне ост. отр. VII шейного позвонка

Нижние границы легких

	Справа	Слева
l. parasternalis	Верхний край VI ребра	Нижний край IV ребра
l. medioclavicularis	Нижний край VI ребра	Нижний край VI ребра
l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
Подвижность нижнего легочного края по l. axillaris post.	6 см	6 см

Аускультативно дыхание везикулярное, локальных изменений характера дыхания нет, хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Система органов пищеварения

Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки умеренно выражены. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Глубокая пальпация живота из-за проведения лапароскопического вмешательства затруднена. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Имеются послеоперационные швы.

Печень: верхняя граница относительной печеночной тупости в V м. р. по l. medioclavicularis dex. При пальпации край печени на уровне реберной дуги, плотно-эластической консистенции, закруглен, безболезненный. Пальпация в точке желчного пузыря слегка болезненна. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status specialis.

Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

Осмотр в зеркалах: на слизистой преддверия влагалища обнаружены кондиломы. Слизистая шейки матки без патологических изменений. Выделения слизистые, умеренные.

Per vaginum: шейка матки тупо-конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки: матка расположена в anteflexio-versio, обычных размеров, плотная, безболезненная. Правый придаток без особенностей. Слева пальпируется туго-эластическое образование размером 44*74 мм, безболезненное. Влагалищные своды высокие.

Выделения из половых путей: светлые слизистые выделения.

Предварительный диагноз.

Основной клинический диагноз: кисты яичников (левого - эндометриоидная?). Спаечный процесс в малом тазу.

Осложнения основного заболевания: Альгодисменорея.

Сопутствующие заболевания:

- кондиломатоз вульвы;

- хронический гастрит тип В (ремиссия);

- хронический калькулезный холецистит (ремиссия);

- гастро-эзофагеально-рефлюксная болезнь;

- варикозная болезнь вен нижних конечностей;

- остеоартроз коленных суставов.

План обследования.

1. Общий анализ крови (оценить уровень эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя);

2. Биохимический анализ крови (оценка КОС);

3. Определение уровня СА125, HE4;

4. Коагулограмма (оценка свертывающей системы крови);

5. Общий анализ мочи (оценка наличия гематурии);

6. Ультразвуковое исследование органов малого таза (обнаружение характерных признаков эндометриоидных кист яичников и спаек в малом тазу);

7. Лапароскопия (обнаружение эндометриоидных кист и спаечного процесса);

8. По возможности – КТ / МРТ.

9. Относительно сопутствующих заболеваний: ФГДС (ГЭРБ, хронический гастрит), УЗИ брюшной полости (хронический холецистит).