9. Гострий інфекційний мієліт

Терміном позначають гостре запалення спинного мозку, що охоплює більшу частину його поперечника, сіру та білу речовину, зазвичай на протязі кількох сегментів спинного мозку. Первинний мієліт – вірусний; вторинні мієліти виникають на тлі загальних інфекцій – корі, тифу, дизентерії, скарлатини, паротиту, вітряної віспи та інших. Після травматичні мієліти зустрічаються при проникненні інфекції до спинного мозку. Бактеріальні мієліти можуть розвиватись на фоні менінгококового чи вторинних гнійних менінгітів. Окремо існують алергічні мієліти – після вакцинацій (антирабічні, противіспені).

Найчастіше процес локалізується у нижнє грудному відділі. Першими симптомами є звичайно корінцеві – оперізуючі болі, що нагадують картину радикуліту. Але через кілька днів, на тлі інфекційних симптомів розвиваються провідникові розлади - парези та паралічі кінцівок, розлади чутливості за провідниковим типом, затримка сечі. Хоча на початку тонус м’язів знижений і рефлекси з кінцівок можуть бути пригнічені, можна визначити позитивний симптом Бабінського, що вказує на центральний характер рухових розладів. Швидко розвиваються пролежні і у таких пацієнтів є високий ризик розвитку сепсису (в т.ч. внаслідок урологічної інфекції). В лікворі підвищується кількість клітин (лімфоцитарний плеоцитоз при вірусних інфекціях або нейтрофільний при піогенних). Перебіг процесу різний – від відновлення функцій до стабільних важких залишкових явищ, або навіть до прогресування запалення у висхідному напрямку, з охопленням верхніх кінцівок, дихальних м’язів та утворень стовбура. Такі хворі потребують реанімаційних заходів.

Лікування включає застосування кортикостероїдів (метілпреднізолон у вигляді пульс-терапії 500 – 1000 мг в\в крапельно 3 – 5 діб), противірусні препарати (зовіракс, вальтрекс), в\в введення імуноглобулінів (0,4 – 2 г/кг, протягом 3 – 5 днів), симптоматичну терапію та догляд за пролежнями та функцією сечового міхура. Відновна терапія включає ЛФК та курортне лікування.

9. Ураження нс при сніді

Синдром набутого імунодефіциту – термін, що відноситься до нового захворювання інфекційної природи, пов’язаного з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) з сімейства ретровірусів. ВІЛ вражає клітинну ланку імунітету (хелперну популяцію Т-лімфоцитів), а також безпосередньо нервові клітини головного та спинного мозку, що викликає широкий спектр клінічних проявів. Інфекція передається статевим шляхом (гомо-, бі- та гетеросексуальні контакти), через кров (переливання, багаторазове користування шприцями в середовищі наркозалежних), при пологах (від матері до дитини), пересаджуванні донорських органів тощо. З 1981 року, з моменту відкриття захворювання, воно набуло характеру пандемії і, нажаль, поширюється, не зважаючи на певні успіхи антиретровірусної терапії та протиепідемічні заходи.

Неврологічні ускладнення СНІДу поділяються на три категорії: пов’язані з безпосереднім впливом вірусу на нервову систему, пов’язані з активацією опортуністичних інфекцій на тлі імунодефіциту, та пов’язані з активацією злоякісних новоутворень, зумовленою імунодефіцитом. СНІД на перших стадіях (до неврологічних) проявляє себе набором неспецифічних симптомів, хоча поєднання принаймні двох з нижче перерахованих дозволяє серйозно підозрювати набутий імунодефіцит. Це: лихоманка (хронічне підвищення температури тіла), що триває без інших встановлених причин більше 3 місяців, втрата маси тіла більше 10%, не зумовлена очевидними причинами, тривала лімфаденопатія (більше 3 місяців), безпричинна діарея, хронічна нічна пітливість, безпричинна втомлюваність, слабкість. На тлі цього симптомокомплексу можуть розвиватись неврологічні прояви.

Прямі ефекти ВІЛ	Опортуністичні злоякісні новоутворення	Опортуністичні інфекції
Ранні: Менінго-енцефаліт Проміжного періоду: Менінгіт Мієлопатія Радікулопатія Периферична нейропатія деменція Пізні: Менінгіт Мієлопатія деменція	Церебральна лімфома	Віруси: Herpes simplex Herpes zoster Cytomegalovirus Papovavirus Бактерії: Не часто Спірохети: Syphilis Грибки: Criptococcus Простійші: toxoplasma

Найчастішими є:

• ВІЛ-асоційований моторно-когнітивний комплекс (деменція). Діагноз базується на прогресуючій втраті когнітивних функцій (звичайно у молодих людей), що супроводжується або ні моторним дефіцитом (м’який пірамідно-екстрапірамідно-мозочковий симптомокомплекс) та на виключенні опортуністичних інфекцій, дефіциту вітаміну В₁₂, пухлин головного мозку; підтримується високим рівнем ВІЛ РНК в лікворі та двосторонньою, часто симетричною гіперінтенсивністю білої речовини мозку на МРТ (не підсилюється контрастуванням).

• ВІЛ-асоційована мієлопатія. Є прогресуючим несегментарним захворюванням спинного мозку. Діагноз базується на симптомах прогресуючої мієлопатії без очевидного рівня чутливих розладів, відсутності фокальних ознак ураження чи мас-ефекту, компресії спинного мозку на МРТ, негативній серології у відношенні Т-клітинного лімфотропного вірусу людини (HTLV-1), нормальних рівнях В₁₂ в плазмі, негативних тестах ПЛР в лікворі на віруси групи герпес та негативних тестах на сифіліс.

• ВІЛ-асоційована полінейропатія. Найчастіше проявляється як дистальна сенсорна полінейропатія (болі та парестезії в дистальних відділах кінцівок), при якій втрата чутливої чи рухової функції менш виразна.

• Церебральний токсоплазмоз. Це часта опортуністична інфекція, яка викликається внутрішньоклітинним паразитом (Toxoplasma gondii). Критеріями для діагнозу є прогресуючий неврологічний дефіцит (що залежить від розташування вогнища) та виявлення підсиленого контрастом вогнища з мас-ефектом при КТ або МРТ-обстеженні, а також позитивний ефект від специфічного лікування протягом 2 тижнів (pyrimethamine 200mg в перший день, потім по 50 мг з сульфадіазином по 1 г 4 рази на день або кліндаміцином в\в чи по 600 мг 4 рази в день орально і з фолієвою кислотою по 10 мг в день).

• Криптококовий менінгіт. Викликається грибком Cryptococcus neoformans, який спочатку викликає легеневу інфекцію у імунодефіцит них пацієнтів, а потім дисемінується у органи та тканини, в тому числі у мозок. Розвивається підгострий менінгіт зі схильністю до різкого підвищення внутрішньочерепного тиску (що може призвести до сліпоти, коми та судом), тому інколи необхідні повторні пункції та навіть ліквор ний дренаж. Діагноз ґрунтується на мікроскопії ліквору та результатах бак висівок. Лікування – амфотерицин-Б з флюконазолом або інтраконазолом.

• Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія. Це вірусна опортуністична інфекція олігодендроцитів та астроцитів, що викликається поліомавірусом (JC virus) і призводить до де мієлінізації в нервовій системі. Цей вірус звичайний для людини (2/3 людей старших 14 років мають антитіла) і у разі захворювання важливо виявити позитивну ПЛР в лікворі до ДНК цього вірусу. На Т₂ зображеннях МРТ виявляються гіперінтенсивні поширені вогнища, що не підсилюються контрастом.

• Цитомегаловірусний енцефаліт. Звичайно підозрюється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з анамнезом цитомегаловірусного ретиніту. Іншими проявами CMV можуть бути виразки кишково-шлункового тракту та полірадікуліти. Клінічно проявляється прогресуючою енцефалопатією з розширенням бокових шлуночків на МРТ. Лікування включає ганцикловір або фоскарнет чи цидофовір протягом двох тижнів, з повторними двотижневими курсами раз на місяць. Частим варіантом є цитомегаловірусний полірадікуломієліт, с швидким прогресуванням і висхідним типом поширення охоплення спинного мозку.

• Первинна лімфома центральної нервової системи. Це є не-Ходжкіна лімф ома, яка асоціюється з вірусом Епштейн-Бара (EBV). Вірус має потенціал трансформувати В-лімфоцити, що призводить до розвитку первинної лімфоми мозку. Клінічно проявляється прогресуючим фокальним неврологічним дефіцитом та загально-мозковими розладами. Важливо, що при наявності вогнища з мас-ефектом, яке підсилюється контрастуванням і не відповідає на терапію проти токсоплазмозу, вірогідним стає діагноз лімфоми. Лікування включає антиретровірусну терапію, хіміотерапію (в т.ч. інтратекальну) та опромінення ділянки лімфоми (гама-ніж).