9. Хвороба Паркінсона.

Описана в 1817 р. Джеймсом Паркінсоном, який назвав її «тремтячий параліч» (shaking palsy). Поширеність в популяції складає приблизно 160 випадків на 100000 населення, щорічно діагностується від 12 до 20 нових випадків на цю кількість. Частота захворювання швидко зростає з віком; звичайний початок – 5 – 6 декади життя. Звичайно зустрічається спорадична форма захворювання, сімейні випадки становлять приблизно 16%. Спадкові форми, як правило, моногенні, пов’язані з дефектами різних генів (PARK1 – PARK11) на різних хромосомах, мають переважно домінантний аутосомний тип спадкування і відрізняються від ідіопатичного захворювання низкою додаткових симптомів (деменція, дистонії), дещо атиповим перебігом та недостатньою та нестійкою реакцією на специфічне лікування.

Ведучим клінічним проявом є акінетико-ригідний синдром, ключовим феноменом – акінезія (оліго-брадикінезія). Акінезія (точніше – гіпокінезія) проявляється порушенням первинно автоматизованих рухів, збідненням (олігокінезія) та уповільненням загальної рухової активності, від чого пацієнт виглядає, як «закам’янілий» чи «одерев’янілий»: обличчя стає поступово маскоподібним, без міміки (гіпомімія), рот напіввідкритий, губи не зімкнуті; голова повертається повільно, в одному блоці з шиєю та тулубом. При ході, яка сповільнена, виконується мілкими кроками, спостерігається зменшення або відсутність спів дружніх змахів рук (гіпохейрокінез). Одночасно виявляється про- та ретропульсія: якщо раптово штовхнути пацієнта вперед чи назад, він не може рефлекторно втримати рівновагу і контролювати інерцію тіла та вимушений робити декілька поспішних мілких кроки, щоб встояти. Збіднення рухів, зменшення їх амплітуди приводить до зменшення розмірів почерку (мікрографія). Акінезія проявляється також в утрудненні початку, ініціації рухів: вставання з ліжку, початок ходи тощо.

М’язова гіпертонія маніфестує як паркінсонічна ригідність: опір пасивному руху в кінцівках майже постійний (на відміну від пірамідної спастичності, коли опір більший на початку руху). Можна також помітити феномен «зубчастого колеса» (cogwheel) при пасивних рухах в кінцівках. Одночасно підвищується постуральний тонус, що призводить до змін пози хворого (поза «згиначів»). Тонус м’язів при паркінсонізмі звуть ще пластичним – за тенденцію в застиганні, збереженні пози кінцівкою, яку їй надали. Ригідність м’язів шиї проявляється феноменом «пустої подушки»: якщо зігнути голову наперед хворому, який лежить і раптово прибрати руку, то голова не падає назад, а повільно опускається чи навіть застигає в зігнутій позі, ніби опираючись на неіснуючу подушку.

Третім ведучим феноменом є статичний тремор – у спокої, який охоплює переважно кисті рук, є асиметричним здебільшого, але може спостерігатись в ногах, підборідді. Частота тремтіння 4 – 6 гц і воно нагадує «рахунок монет» чи «скатування пілюль». Тремор зменшується чи зникає під час руху (на відміну від мозочкового, який під час руху й виникає), на час сну, а значно збільшується при емоційному напруженні, хвилюванні. Він звичайно ритмічний, але може бути нерегулярним за амплітудою (на початку), вольовим зусиллям пацієнт може на кілька секунд подавити його.

На розвинутих стадіях захворювання додається ще четвертий кардинальний симптом – постуральна нестабільність, втрата постуральних рефлексів, що призводить до нестійкості та частих падінь.

Додаткові симптоми: посилене слиновиділення, слинотеча (внаслідок рідкого автоматизованого ковтання), застиглий («скляний») погляд, зниження або відсутність нюху (важлива ознака саме ідіопатичної форми захворювання), вегетативні симптоми – почащення сечовипускання (гіперактивний сечовий міхур), закрепи, ниючі болі в кінцівках. Більше половини хворих страждає на супутню депресію, а з віком зростає частота коморбідної деменції (після 70 років).

Захворювання починається з фокальних проявів – тремтіння чи ригідності в одній кінцівці (звичайно руці)(стадія 1 за Hoehn & Yahr). Протягом часу, 1 – 2 роки, зберігаються односторонні прояви, симптоми поширюються на ногу, половину тіла (стадія 1,5). Але згодом вони появляються і на протилежній стороні (хоча типовим є асиметрія, з переважанням сторони початку) (стадія 2 – 2,5). Поступово на перший план виходять порушення ходи, акінетичні прояви та постуральна нестабільність, падіння (стадія 3). На розвинених стадіях охоплюються всі м’язи і значно порушується здатність до самообслуговування, на кінцевих стадіях хворий стає прикутим до ліжка (стадії 4 та 5).

Морфологічною основою ХП є дегенерація клітин компактної частини чорної субстанції, втрата ними пігменту та здатності до продукції дофаміну, який має транспортуватись в смугасте тіло (хвостате ядро та лушпина) і виконувати тормозну дію на розташовані там нейрони. Внаслідок недостатності нігро-стріарної передачі розвивається гіперфункція стріатума, який «тормозить» функції кори лобової частки мозку (пре фронтальної) і призводить до гіпокінезії.

Сучасне уявлення про природу дегенерації при ХП полягає в тому, що причиною патології є накопичення у специфічних нейронах нерозчинного синуклеїну, білку, який в нормальних умовах є розчинним (альфа-форма) і виконує певні фізіологічні функції. Але за невідомих поки що причин він переходить у бета-форму і утворює агрегати з іншими білками, що виглядає під мікроскопом, як тільця Леві (морфологічна ознака ХП). Клітина внаслідок цього поступово дегенерує та гине. Згідно новітньої гіпотези H. Braak (2004), Леві-патологія (Леві-неврит) починається з дорзального ядра блукаючого нерву в довгастому мозку та з нюхової цибулини в передньому мозку (звідки, вірогідно, пояснюється патологія нюху та закрепи). Поступово процес поширюється на весь стовбур, охоплюючи чорну речовину (проявляється акінетико-ригідним синдромом) і на півкулі мозку, починаючи з лімбічної системи і далі на всю кору (приєднуються депресія та, згодом – деменція). Тобто ХП є насправді часткою більш широкого дегенеративного процесу, патології з тільцями Леві.

Хоча ми і не можемо вплинути на природний перебіг ХП сьогодні, існує доволі ефективна патогенетична замісна терапія, що зменшує дефіцит дофаміну в мозку. Насамперед, це препарати L-дофа (L-діокси-фенілаланіну), яка за допомогою ферменту дофа-декарбоксилази та інших перетворюється в мозку в дофамін і таким чином вирівнює баланс. При вживанні леводопи хворі вже через півгодини відчувають значне зменшення проявів акінезії, ригідності та тремтіння і можуть при адекватно підібраній дозі виглядати здоровими людьми, повертаючись до нормального функціонування. Згодом можуть розвиватись побічні дії терапії (феномени виснаження, кінця дози, скорочення терміну дії препарату, розвиток гіперкінезів на піку дози чи при закінченні дії чергової дози та інше), але обережне ведення хворих дає їм 5 – 10 років майже повноцінного життя.

Існують також прямі агоністи дофамінових рецепторів (праміпексол, ропінірол, бромокриптин), що діють довше і не залежать від метаболізму в клітинах чорної речовини, амантадини (стимулюють викид дофаміну з кінцевих терміналів та блокують NMDA-рецептори глутамату в смугастому тілі та центральні холінолітики (циклодол), які застосовують переважно на початку захворювання у молодих пацієнтів – вони зменшують кількість ацетилхоліну в смугастому тілі, що зростає в умовах дефіциту дофаміну, інгібітори МАО-Б (селегілін, расаджилін), які зменшують розпад дофаміну поза синапсами та деякі інші підходи до лікування. Останнім часом все популярнішим є хірургічне лікування – постійна стимуляція деяких глибинних екстрапірамідних структур або їх селективне пошкодження, що дає певний результат.