8. Виконання 3-ї медичної маніпуляції: проводити обстеження жінки в дзеркалах та бімануальне дослідження.

Підготовка.

1. Психологічна підготовка пацієнтки до проведення маніпуляції

2. Туалет рук.

3. Одягаємо стерильні рукавички

4. Пацієнтка знаходиться на гінекологічному кріслі на стерильній підкладній, ноги зігнуті в колінних та кульшових суглобах та розведені. Попередньо спорожнений сечовий міхур та пряма кишка.

5. Проводиться обробка зовнішніх статевих органів (при необхідності)– корнцангом із ватним тампоном, змоченим в антисептику в такій послідовності – спочатку ділянка вульви, а потім зовнішні статеві органи в напрямку латерально до нижньої поверхні живота та стегон, наприкінці анальна ділянка.

Огляд зовнішніх статевих органів.

Дослідження починають з огляду лобка. Відмічають його форму, стан підшкірної жирової клітковини, характер оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом).

Далі оглядаються внутрішні поверхні стегон (гіперемія, пігментація, екзема, кондиломи, варикозне розширення вен), великі та малі статеві губи (величина, наявність набряку, виразки, кондиломатозні розростання, пухлини, ступінь змикання статевої щілини, варикозне розширення вен), стан промежини (розриви, рубці, звиразкування) і ділянки заднього проходу (гемороїдальні вузли, тріщини, виразки, кондиломи, випадіння слизової оболонки).

Потім оглядають присінок піхви. Для цього статеві губи розводять великим та вказівним пальцями лівої руки. Звертають увагу на стан слизових оболонок, їх колір, пігментацію, звиразкування, кондиломи. Оглядають також клітор (форма, величина, аномалії розвитку), зовнішній отвір сечовивідного каналу, парауретральні ходи (наявність запального процесу), внутрішню поверхню великих та малих статевих губ, задню злуку (розриви, рубці). Звертають увагу на наявність ознак інфантилізму. Оглядають вивідні протоки бартолінієвих залоз (гіперемія, набряк, характер виділень), пальпують і самі бартолінієві залози. Звертається увага на ознаки випадіння (опущення) стінок піхви.

обстеження жінки в дзеркалах

Огляд піхви і шийки матки виконують за допомогою двостулкових дзеркал (Куско) або ложкоподібних дзеркал (Сімса) При використанні ложкоподібного дзеркала зручно передню стінку піхви підняти плоским дзеркалом-підйомником (Отта).

Алгоритм проведення: дзеркалами Куско

1. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять великі та малі статеві губи у нижній третині.

2. Вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи зімкнуті стулки паралельно до статевої щілини.

3. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна частина шийки розташувалася між стулками.

4. При необхідності дзеркало фіксують за допомогою замка.

5. Після огляду шийки матки чи виконання необхідних процедур стулки закривають і дзеркало виводять з піхви, виконуючи дії в зворотному порядку.

Алгоритм проведення: ложкоподібними дзеркалами

1. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять великі та малі статеві губи у нижній третині.

2. Правою рукою дзеркало вводять у піхву, повернувши його косо відносно статевої щілини.

3. Дзеркало розміщують на задній стінці піхви і злегка натискують на промежину.

4. Паралельно введеному дзеркалу вводять плоске перед­нє дзеркало (підіймач) і піднімають передню стінку вагіни.

5. Після огляду дзеркала виводять з піхви у зворотному порядку: спочатку підіймач, потім дзеркало.

При дослідженні визначають стан стінок піхви (колір слизових, наявність звиразкувань, розростань, пухлин, варикозного розширення вен, внутрішньопіхвових злук, перегородок, вираженість складчатості, характер виділень, її склепінь (вкорочення, вип’ячування). Досліджується стан шийки матки (величина, форма, колір слизової, наявність виразок, розростань, пухлинних утворень) та зовнішнього вічка цервікального каналу (форма, розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, характер виділень з цервікального каналу, при розкритті – візуалізація частин плодового яйця).

Під час огляду в дзеркалах виконується (за показаннями):

а) Забір матеріалу для бактеріоскопічного дослідження проводиться з цервікального каналу, заднього склепіння піхви та уретри (CVU). Матеріал наноситься на підготоване предметне скельце поділене на три зони із номером, який відповідає номеру направлення на мазок.

Алгоритм: 1) Матеріал із цервікального каналу беруть щіточкою (ложечкою Фолькмана, стерильною паличкою). Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на 360°. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи щіточку.

2) Мазок беруть із заднього склепіння піхви гінекологічним шпателем, ложечкою Фолькмана або спеціальною щіточкою. Матеріал наносять на скельце.

3) Іншим кінцем, жолобкуватого зонду беруть мазок із зовнішнього вічка уретри. Матеріал наносять на скельце.

Б) Забір матеріалу з шийки матки для цитологічного дослідження проводиться з поверхні вагінальної частини шийки матки та із цервікального каналу та наноситься на підготоване предметне скельце поділене на дві зони із номером, який відповідає номеру направлення.

Алгоритм: 1) Обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, знімають залишки слизу з шийки матки.

2) Якщо шийка матки на вигляд здорова, матеріал для дослідження беруть із вагінальної частини шийки матки гінекологічним шпателем (шпатель Ейра), жолобкуватим зондом або спеціальною щіточкою (цервікобраш) зігнутою під кутом 90⁰. Роблять зішкріб і наносять матеріал на скельце.

3) Іншим інструментом (найкраще щіточкою) беруть матеріал із цервікального каналу. Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на 360 градусів. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи щіточку.

4) Якщо на шийці матки є видимі зміни, то беруть також мазок з патологічно змінених ділянок, ділянок виявлених під час кольпоскопії.

5) Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спірт з ефіром порівну) протягом 30 хвилин. Термін відправки мазка у лабораторію не більше 15 діб.

в) Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження береться з цервікального каналу (піхви) на визначення мікробної флори стерильною паличкою (петлею) і вноситься у пробірку з поживним середовищем із написаним номером, що відповідає номеру направлення у лабораторію, вказати на ньому прізвище, ім'я, по батькові жінки, відділення, № медичної карти, дату взяття посіву, місце взяття матеріалу, прізвище лікаря.