4. Зовнішнє акушерське обстеження.

1. Визначають висоту стояння дна матки і частину плоду, що знаходиться в ній.

2. Визначають положення, позицію та вид позиції.

3. Визначають характер частини, що передлежить.

4. Визначають частину, яка передлежить, і рівень її стояння відносно входу в малий таз.

Зовнішнє акушерське обстеження (прийоми Леопольда)

Вагітна лежить на спині, ноги помірно зігнуті в кульшових та колінних суглобах з метою розслаблення м’язів передньої черевної стінки. Лікар знаходиться праворуч від вагітної, обличчям до неї.

Перший прийом. Мета – визначити висоту стояння дна матки і частину плоду, що знаходиться в її дні. Методика: Долоні обох рук розташовуємо на дні матки. Зближуючи пальці, обережним натискуванням донизу визначаємо рівень стояння дна матки по відношенню до анатомічних орієнтирів (мечеподібний відросток, реберні дуги, пупок), що дає можливість уточнити термін вагітності. Також визначається (за розмірами і консистенцією) частина плоду, яка знаходиться в дні матки. Тазовий кінець плоду більший, менш щільний та менш округлий, ніж голівка.

Другий прийом. Мета – визначити положення, позицію та вид плода. Методика: обидві долоні переміщуємо з дна матки по її бокових поверхнях донизу, до рівня пупка, пальпуючи при цьому почергово правою чи лівою рукою частини плоду. Спинка пальпується у вигляді гладкої поверхні, а на протилежному боці визначаються множинні дрібні частини у вигляді невеликих виступів, що часто змінюють своє положення. При поперечному або косому положенні визначаємо розташування голівки та тазового кінця плоду.

Третій прийом. Мета – визначити характер частини, що передлежить. Методика: праву руку переміщуємо на лобкову ділянку. Натискаючи на нижній матковий сегмент, розведеним великим пальцем з однієї сторони та чотирма іншими з другої, охоплюємо передлягаючу частину. При цьому визначається її форма, консистенція, розташування за відношенням до входу в малий таз. Зміщуючи передлягаючу частину легкими рухами в сторони, визначаємо наявність балотування. При притиснутій до входу в малий таз передлягаючій частині балотування відсутнє. Голівка пальпується у вигляді твердої округлої частини, що має чіткі контури. При тазовому передлежанні пальпується об’ємна м’яка частина, що не балотує та немає округлої форми. При поперечному і косому положеннях передлеглу частину виявити не вдається.

Четвертий прийом, доповнює третій прийом, виконується при головному передляганні. Мета - визначити рівень її стояння відносно входу в малий таз. Методика: лікар стоїть обличчям до ніг вагітної, пальцями обох рук, обережно натискуючи на ділянку нижнього маткового сегменту, заглиблюється між передлягаючою частиною та входом у малий таз. Якщо пальці обох рук акушера проникають між головкою і площиною входу в малий таз – голівка рухлива над входом в малий таз. Якщо ковзними рухами по голівці плода кисті рук акушера розходяться – голівка знаходиться малим сегментом у вході в малий таз. Якщо долоні рук акушера знаходяться над голівкою – голівка знаходиться великим сегментом у вході в малий таз.

Великим сегментом називається та найбільша частина (обвід) голівки, якою вона проходить по родових шляхах. Будь-який інший менший сегмент голівки, обернений до виходу з родового каналу називається малим.

5. Фізикальне обстеження кістково-м’язової системи. Пельвіометрія.

Форма черепа, хребет і суглоби (звичайної конфігурації, без особливостей); кістки кінцівок (симетричні, асиметричні). Болючість при пальпації. Набряки, є або немає, якщо є, то їх поширеність.

Вимірювання тазу проводиться тазоміром та сантиметровою стрічкою. Тримаючи пальцями гудзики обох гілок тазоміра, ми їх розташовуємо і притискаємо до зовнішніх поверхонь відповідних кісткових орієнтирів вимірюваних розмірів, вагітна при цьому знаходиться у положенні на спині, ноги витягнуті і зведені разом.

При проведенні пельвіометрії вимірюються чотири основні зовнішні розміри тазу:

distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток (25-26 см);

-distantia cristarum – відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток (28-29 см);

-distantia trochanterica – відстань між великими вертлюгами стегнових кісток (31-32 см);

- conjugata externa – відстань між найбільш виступаючою точкою лобкового симфізу та ямкою на спині між остистим відростком V поперекового і І крижового хребців. При нормальному тазі цей розмір дорівнює 20 – 21 см.;

- ромб Міхаеліса - поперечний розмір визначається між задньо-верхніми остями клубової кістки (9 см), вертикальний розмір – між ямкою, утвореною на спині між остистим відростком V поперекового і І крижового хребців та крижовокуприковим з'єднанням (11 cм);

Між вище вказаними зовнішніми розмірами і внутрішніми розмірами малого тазу існує певна кореляція, яка дає можливість використовувати їх для скринінгового обстеження вагітних. При їх відмінності від нормальних можна передбачити наявність аномалій родового каналу.

У положенні вагітної на гінекологічному кріслі вимірюється:

-conjugata diagonalis – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки promontorium (12,5 -13 см). Після виконаного піхвового дослідження, зафіксовуємо пальцем місце на руці, де прилягав нижній край симфізу і вимірюємо тазоміром чи сантиметровою стрічкою відстань між ним і кінчиком пальця, що досягнув promontorium При нормальних розмірах тазу promontorium не досягається.

-прямий розмір виходу малого тазу вимірюється від нижнього краю симфізу до верхівки куприка тазоміром або сантиметровою стрічкою (11,0 см);

-поперечний розмір виходу малого тазу вимірюється між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів тазоміром з перехрестними гілками або сантиметровою стрічкою (11,0 см);

-висота лонного зчленування вимірюється сантиметровою стрічкою (4- 4,5 см);

-лонний кут вимірюється між нижніми гілками лобкових кісток (90-100 градусів);

Променево-зап’ястковий обвід (14 см) визначається шляхом вимірювання окружності променево-зап’ясткового суглоба сантиметровою стрічкою. Існує корелятивна залежність між вказаним розміром і товщиною кісток тазу.

Косі розміри тазу вимірюються тазоміром попарно:

-відстань від передньоверхнього ості клубової кістки з однієї сторони до задньоверхнього остяка клубової кістки з другої сторони;

-відстань від верхнього краю симфізу до правої і лівої задньо-верхніх остейв клубових кісток;

-відстань від надкрижової ямки до правої і лівої передньо-верхніх остей клубових кісток.

Різниця хоча б у одній парі розмірів, яка перевищує 1 см, вказує на косозміщений таз.

У положенні на боку додатково вимірюється:

-лобково-крижовий розмір вимірюємо тазоміром від середини лобкового зчленування до зчленування між ІІ-ІІІ хребцями крижової кістки (21,5-22 см). Його вимірювання дозволяє діагностувати звуження прямого розміру порожнини малого тазу;

ознака Цангеймейстера визначається як і ознака Вастена при фіксованій в площині входу у малий таз голівці (після відходження навколоплідних вод). Спочатку тазоміром вимірюється conjugata externa, а потім ніжку тазоміра переміщуємо з симфізу на найбільш виступаючу точку передлягаючої голівки. Якщо величина conjugata externa на 2-3 см перевищує другий розмір – це свідчить про відповідність передлягаючої голівки розмірам тазу матері;

З метою визначення ознак клінічної невідповідності передлягаючої частини плоду до тазу роділлі, пальпаторним прийомом визначається ознака Вастена. Після відходження навколоплідних вод, фіксації голівки у вході в малий таз, при повному відкритті шийки матки та активній родовій діяльності лікар виконує ковзний рух вверх долонею правої руки від поверхні симфізу на ділянку передлягаючої голівки. Якщо передня поверхня голівки виступає над площиною симфізу, ознака Вастена позитивна – це свідчить про невідповідність розмірів голівки плоду розмірам тазу матері. Ознака Вастена може бути позитивною і при аномальних вставленнях голівки (задній асинклітизм, високе пряме стояння стрілоподібного шва, задній вид (за підборіддям) при розгинальних передляганнях).

Про величину справжньої кон'югати судять за розмірами зовнішньої і діагональної кон'югат. Визначення розмірів справжньої кон’югати (conjugata vera) має важливе значення для прогнозу родів. Її слід визначати як різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатами. Для орієнтовного визначення товщини кісток в акушерстві вимірюють окружність зап'ястя /індекс Соловйова/. Визначення розміру справжньої кон'югати за величиною зовнішньої кон'югати з врахуванням індекса Соловйова: при нормальній товщині кісток /при окружності зап'ястя 14-16 см/ з величини зовнішньої кон'югати вираховується 9 см; при окружності менше 14 см вираховується 8 см; при окруж­ності більше 16 см вираховується 10 см. Методика визначення діагональної кон’югати вказана вище. Для отримання справжньої кон'югати з розміра діагональної кон'югати вираховують 1,5-2 см в залежності від висоти лона. При висоті лона 4 см і менше від величини діагональної кон'югати вираховують 1,5 см; більше 4 см - вираховують 2 см.