Ситуационная задача № 1

На ФАП, на очередной патронаж пришла мама с мальчиком Сашей 7 месяцев.

Жалобы на беспокойство, плохой сон.

Анамнез заболевания: две недели тому назад мама заметила, что ребенок стал беспокойным, плохо спит, просыпается ночью, долго плачет.

Анамнез жизни: ребенок родился от второй беременности, протекавшей с токсикозом второй половины беременности, первых срочных родов с массой 4200, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Неонатальный период без особенностей. Наследственность не отягощена. До 2-х месяцев ребенок вскармливался материнским грудным молоком, с трех месяцев находится на искусственном вскармливании. Мама кормит его только смесями «Агу», которые выдаются на молочной кухне. Рекомендованные вами прикормы не вводит, так как считает, что это еще рано ее ребенку. Мама гуляет с ребенком не каждый день, не более 1 часа.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. При осмотре ребенок очень возбужден, сильно плачет, вздрагивает от резких звуков. Мальчик не сидит, не ползает, плохо переворачивается, мало двигается. Кожные покровы бледные, эластичные. Отмечается мышечная гипотония, особенно в области живота. Большой родничок 3см×2см, края его подвижны, лобные и теменные бугры увеличены, затылок уплощен, в области запястий отмечаются «браслеты», шейный лордоз сглажен, в области грудного отдела выражен кифоз. Зубов нет. ЧДД – 36 в 1 минуту, дыхание симметричное, пуэрильное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в 1 минуту. АД – 86/46мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул 2 раза в сутки оформленный, коричневый. Мочеиспускание безболезненное.

Задание:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить, исходя из условия задачи?

2. Какие дополнительные исследования следует провести пациенту для подтверждения диагноза?

.

Ситуационная задача № 2.

Пациенту С. 7 месяцев с рахитом

Задание:

1. Проведите исследование костной системы ( осмотр и пальпацию)

2. Проведите забор крови на биохимическое исследование

1

Предварительный диагноз: рахит активный, период разгара, подострый

Обоснование диагноза:

2

Жалобы:

2

• Беспокойство, плохой сон

1

Анамнез заболевания

3

• ребенок стал беспокойным, плохо спит, просыпается ночью, долго плачет.

1

Анамнез жизни

• родился от беременности, протекавшей с токсикозом второй половины беременности,

• с массой 4200 г, ростом 52 см,

• с трех месяцев на искусственном вскармливании.

• кормление только смесями «Агу»

• рекомендованные прикормы не вводит

• прогулки нерегулярные, не более 1 часа.

• ребенок не сидит, не ползает, плохо переворачивается, мало двигается

1

1

1

1

1

1

1

Объективные данные:

• ребенок очень возбужден, сильно плачет, вздрагивает от резких звуков.

• не сидит, не ползает, плохо переворачивается, мало двигается.

• кожные покровы бледные

• мышечная гипотония,

• большой родничок 3см×2см, края его подвижны,

• лобные и теменные бугры увеличены, затылок уплощен,

• в области запястий отмечаются «браслеты»,

• шейный лордоз сглажен,

• в области грудного отдела выражен кифоз

• зубов нет.

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Дополнительные исследования:

• Анализ крови клинический: анемия

• Анализ крови биохимический: снижение содержания кальция и фосфора крови, активности ЩФ

• Рентгенография костей скелета: остеопороз трубчатых костей, запаздывание появления новых ядер окостенения, деформация ребер, грудины

1

1

1

Итого

24

Подготовка к процедуре

1

Объяснить цель и ход исследования и получить информированное согласие у мамы ребенка

1

2

Вымойте руки на гигиеническом уровне, осушите

1

3

Положите ребенка на пеленальный столик

1

Выполнение процедуры

4

Пальпация головы: расположите ладони на височные области так, чтобы большие пальцы находились на лбу, а указательные и средние пальцы ощупывали затылочные и теменные кости , края родничков, швов

При пальпации оценивают

• плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение - краниотабес),

• состояние швов (закрыты, открыты) и родничков.

1

1

5

Определение размеров большого родничка:

• измерение произвести между средними точками противоположных сторон плоских костей ромба,

• оцените состояние мягких тканей над родничком.

В норме края большого родничка плотные, мягкие ткани находятся на уровне костных краев.

1

1

6

Пальпация ребер:

• Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз не отнимая руки).

В месте перехода костной ткани в хрящевую определяются утолщения, называемые «рахитическими четками»

1

1

7

Пальпация костей верхних конечностей:

• Пальпацию эпифизов производите при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава.

Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей - "рахитические браслеты" - обусловлено разрастанием остеоидной ткани.

1

8

Осмотр нижних конечностей

Оцените:

длину нижних конечностей,

• форму трубчатых костей (X- и О-образные искривления),

• форму стоп: до 1 года - плоская,

• симметричность ягодичных складок,

• количество складок на внутренних поверхностях бедер.

1

9

Обследование позвоночника:

Произведите осмотр во фронтальной плоскости

• определите форму линии, образованной остистыми отростками позвонков, проведя перпендикуляр – (должна быть прямая), если линия отклоняется в сторону межъягодичной складки – выявлен сколиоз

• определите уровень плеч, симметричность лопаток

Произведите осмотр сбоку:

• определите физиологические изгибы позвоночника: шейный лордоз, грудной кифоз

1

1

1

Окончание процедуры

10

Вымойте руки на гигиеническом уровне, осушите

1

11

Сделайте соответствующую запись в медицинской документации

1

Подготовка к процедуре

1

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес

1

2

Получите информированное согласие на проведение процедуры

1

Заполните направление Емкости для взятия крови и направления маркируются.

3

Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх, так чтобы плечо и предплечье образовали прямой угол

1

4

Подложите под локоть клеенчатую подушечку для выравнивания сгиба.

1

5

Приготовьте необходимое оснащение

1

6

Вымойте руки на гигиеническом уровне.

1

7

Наденьте стерильные перчатки, маску, очки

1

Выполнение процедуры

8

Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца.

1

9

Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный лоток

1

10

Возьмите стерильным пинцетом 4 ватных шарика, смоченных антисептиком, положите в лоток.

1

11

Найдите и осмотрите место инъекции

1

12

Наложите жгут на 7-10 см выше локтевого сгиба через салфетку, проверьте пульс на лучевой артерии (должен сохраниться).

1

13

Попросите пациента сжать кисть в кулак, определите место венепункции

1

14

Обработайте место венепункции стерильными ватными шариками, смоченными спиртом (стерильными одноразовыми салфетками) 2 раза

1

15

Просушите 3-им стерильным шариком место венепункции.

1

16

Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи с помощью большого пальца левой руки

1

17

Пунктируйте вену иглой под углом 25 – 30 градусов к коже до ощущения попадания в пустоту. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя.

Продолжать тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови и не снимая жгута.

1

18

Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены.

Прижать место пункции стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным антисептическим раствором, извлечь иглу.

1

19

Пациента попросить прижать ватный шарик и удерживать его на локтевом сгибе в течение 5 минут. Наложить бактерицидный пластырь или давящую повязку.

1

20

Выпустить медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе

1

Окончание процедуры

21

Сбросьте использованную иглу в непромокаемую емкость с дезинфицирующим раствором ( желтого цвета)

1

22

Поместите пробирку в специальный контейнер.

Организуйте доставку пробирок в контейнере в лабораторию

1

23

Обработайте стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологического режима

1

24

Снимите перчатки, сбросьте в емкость с дезинфицирующим раствором Вымойте и осушите руки

1

25

Сделайте соответствующую запись в медицинской документации

1

Итого

25

Ситуационная задача №1

Вызов к девочке Ане 15 дней.

Жалобы на беспокойство ребенка, вялое сосание, повышение температуры до 37,4.

Анамнез заболевания: три дня назад ребенок стал беспокойным, стал заметно хуже кушать. Затем родители стали замечать, что появилась бледность кожных покровов.

Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности, первых срочных родов с массой 3000г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Безводный период 7 часов. Выписан из родильного дома на 4 сутки. Наследственность не отягощена. На 6 сутки мама девочки была госпитализирована в отделение гнойной хирургии. В связи с этим ребенок вскармливается искусственно смесью «НАН» 7 раз в сутки, высасывает не более 50 мл.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4 градуса. Масса тела – 2900г. Ребенок возбужден: плачет, двигательная активность повышена. Сосет неохотно. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, который усиливается при крике. Пупочная ранка широкая, края ее инфильтрированы, отмечается гнойное отделяемое. Незначительно выражена мышечная гипотония. Большой родничок 3см×2см. ЧДД –68 в 1 минуту. При вдохе видно участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в области нижней доли левого легкого, над остальной поверхностью легких коробочный звук. Дыхание симметричное, ослабленное в области нижней доли левого легкого . Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 138 в 1 минуту. АД – 75/35мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул после каждого кормления, желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание безболезненное.

Задание:

1.Какой предварительный диагноз можно поставить, исходя из условия задачи?

2.Какие дополнительные исследования следует провести пациенту для подтверждения диагноза?