3. Особенности процесса реформирования здравоохранения

в республике Северная Осетия-Алания

Территория Республики Северная Осетия-Ала­ния (РСО-А) составляет 8000 км², на которой про­живает около 670 тыс. человек (соответственно около 0,05% территории и 0,46% населения Рос­сийской Федерации).

В последние годы и численность, и удельный вес экономически активного населения постоянно уменьшаются как в РФ в целом, так и в РСО-А. В период 1995—1998 гг. доля экономически активно­го населения среди всего населения республики уменьшилась с 46,7 до 41,2%, а его численность снизилась на 11,1%. В Российской Федерации ин­тенсивность этого процесса менее выражена - снижение с 47,7 до 45,5% и на 5,8% соответственно. В структуре экономически активного населения количество занятых в экономике в РСО-А сокра­тилось на 15,3%, а в РФ - на 9,8% [23].

В службе занятости республики зареги­стрировано 10,7 тыс. человек, из них 8,1 тыс. при­знаны безработными. Уровень зарегистрированной безработицы (в % экономически активного населе­ния) в РСО-А составил 2,8, а в РФ - 2,7.

Доля валового внутреннего продукта (ВВП) РСО-А в ВВП Российской Федерации невелика — в 1994-1997 гг. порядка 0,15%. Объем ВВП на душу населения в эти годы в республике составлял только около одной трети от среднероссийского и около двух третей от ВВП Северо-Кавказского района.

Одним из результатов социально-экономиче­ского кризиса явилось резкое снижение объемов промышленного производства в 1991-1998 гг. Ин­дексы производства продукции составили в 1998 г. по отношению к 1990 г. менее половины в целом по Российской Федерации и менее трети в Северо-Кавказском районе и РСО-А. В 1999 г. в большинстве территорий страны на­чался процесс увеличения объемов производства, который продолжился и в 2000 г. Так, за 9 мес. 2000 г. к аналогичному периоду 1999 г. объем про­мышленного производства вырос в РФ на 9,7%, в Южном федеральном округе - на 13,3% и в РСО-А - на 9,0%; однако эти объемы по-прежнему ка­тастрофически меньше объемов производства 1990 г.

Темпы роста индекса потребительских цен были максимальными в 1992 г., а затем стали постепенно снижаться, оставаясь, однако, на достаточно высо­ком уровне. Рост потребительских цен только в 1999 г. составил (к 1998 г.) 37% как по РФ, так и по РСО-А. В целом за период 1992-2000 (за 9 мес.) гг. индекс потребительских цен вырос в РСО-А в 1,3 раза больше, чем в РФ.

За 5 лет (1994-1998 гг.) среднедушевые денеж­ные доходы в абсолютном исчислении увеличились в России в 4,7 раза, а в РСО-А - в 6,1 раза. За этот период также возросли номинально начисленная заработная плата и размер назначенных пенсий: в РФ - в 4,8 и 3,4 раза, в РСО-А - в 5,1 и 3,4 раза соответственно.

В РСО-А доходы, зарплаты и пенсии всегда были ниже, чем в среднем по РФ, однако их разрыв за эти годы сократился, и если в 1994 г. доходы на­селения республики составляли 52,5% среднерос­сийских, то в 1998 г. - уже 68,4%, номинальная зарплата - 53,4 и 57,6%, размер назначенных пен­сий - 89,2 и 91,4% соответственно.

Реальные денежные доходы, зарплаты и пенсии в Российской Федерации в целом не только не уве­личились, а, наоборот, существенно уменьшились, особенно резко в 1995 и 1998 гг., и составили в 1998 г. по отношению к 1993 г. 81,4, 64,1 и 51,7% соответственно. В РСО-А реальные зарплаты и пенсии уменьшились до 62,8 и 46,7% от уровня 1993 г., а доходы возросли до 102,7% (табл. 5.1).

В 1999 г. среднедушевые денежные доходы про­должали увеличиваться и составили в ноябре в це­лом по РФ 1741,2 руб., а по РСО-А - 1228,3 руб. (рост к ноябрю 1998 г. на 52,4 и 108,6% соответст­венно).

В августе 2000 г. (по отношению к августу 1999 г.) доходы на душу насе-

ления возросли в Рос­сийской Федерации до 2146,8 руб. (на 31,0%), а в РСО-А - до 1260,5 руб. (на 21,5%).

Несмотря на существенный рост номинальных доходов, реальные денежные доходы населения по­сле резкого их снижения в результате финансового кризиса августа 1998 г. увеличились в ноябре 1999 г. (к ноябрю 1998 г.) в РФ только на 1,0% и со­ставили к ноябрю 1997 г. лишь 74,9%. В РСО-А прирост был очень значительным - более трети (35,1%), но и после этого реальные доходы соста­вили лишь 78% к ноябрю 1997 г. В 2000 г. (август 2000 г. к августу 1999 г.) реальные доходы в среднем по России и в РСО-А продолжали увеличиваться - соответственно на 9,9 и 14,3%, однако по-прежне­му были существенно ниже доходов 1997 г.

Таблица 5.1.

Денежные доходы, заработная плата и пенсии населения

Российской Федерации и РСО-А в 1994-1998 гг.

(в % к предыдущему году)

Показатель	Респуб­лика	1994 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
Реальные денежные доходы	РФ	111,9	83,9	99,6	106,4	81,8
	РСО-А	111,6	93,9	94,0	108,7	95,9
Реально начисленная заработная плата	РФ	92	72	106	105	87
	РСО-А	91	66	110	99	96
Реальный размер на­значенных пенсий	РФ РСО-А	89 82	87 91	108 101	103 105	60 59

В 1994-1998 гг. прожиточные минимумы насе­ления и в РФ, и в РСО-А возросли почти в 6 раз, а в среднем за 5 лет в РФ были на 10-12% выше, чем в РСО-А (табл. 5.2). Соотношение же величин прожиточных минимумов и доходов, средней оп­латы труда и пенсий в России и РСО-А было раз­личным.

Так, в среднем за 5 лет доходы населения РФ превышали подушевой прожиточный минимум в 2,12 раза, а в РСО-А - только на 44%; средняя оплата труда была выше прожиточного минимума трудоспособного населения соответственно в 2,1 раза и только на 23%.

Таблица 5.2.

Величина прожиточного минимума населения РФ и РСО—А в 1994-1998 гг.

Показатель	Респуб­лика	1994 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
Подушевой прожиточный минимум (тыс.руб. в месяц, в 1998 г. руб. в месяц).	РФ	87	264	369	411	493
	РСО-А	78	233	326	365	43
Соотношение доходов и прожиточного минимума, %	РФ	238	195	206	226	197
	РСО-А	139	137	137	158	150
Подушевой прожиточный минимум трудоспособного населения (тыс. руб. в месяц, в 1998 г. руб. в месяц).	РФ	97	297	416	462	555
	РСО-А	88	259	366	414	498
Соотношение средней оплаты труда и прожиточного минимума, %	РФ	249	179	197	213	196
	РСО-А	142	101	122	126	124
Подушевой прожиточный минимум пенсионеров (тыс. руб. в месяц, в 1998 г. руб. в месяц).	РФ	103	231	267	293	505
	РСО-А	94	194	242	269	471
Соотношение среднемесячных пенсий и прожиточного минимума, %.	РФ	117	105	120	125	80
	РСО-А	114	119	124	132	178
Доля населения с доходами ниже про житочного миниму ма, %	РФ	22,4	24,7	22,1	20,8	23,8
	РСО-А	33,1	42,8	38,5	3,9	35,3

Среднемесячные пенсии в 1994 г. превышали прожиточный минимум пенсионеров в РСО-А на 14%, в РФ - на 17%, в 1995-1997 гг. - в среднем на 25 и 17% соответственно. В 1998 г. ситуация рез­ко изменилась: в РСО-А пенсии превысили про­житочный минимум на 78%, а в РФ были ниже его на 20%.

В среднем за 1994-1998 гг. доля населения с до­ходами ниже прожиточного минимума в РФ со­ставляла 22,8%, а в РСО-А была в 1,6 раза больше - 36,7%. В абсолютном исчислении — это 32-35 млн человек в РФ и около 240 тыс. в РСО-А.

В РСО-А рождаемость всегда была выше, а смертность - ниже, чем в Российской Федерации. Так, в 1970 г. (на 1000 человек) в РСО-А рождае­мость была больше, чем в России, на 20%, в 1980 г. - на 6%, в 1990 г. - на 28%, а смертность - меньше на 18, 12 и 14% соответственно. За 1990-1999 гг. в РСО-А рождаемость резко снизилась — на 36,8% (в РФ — на 38,1%), а смертность резко возросла - на 31,3% (как и в РФ), причем основная интенсивность этого негативного про­цесса пришлась на первую половину 90-х годов. В среднем за 5 лет (1995-1999 гг.) рождаемость в рес­публике превысила среднероссийский показатель на 35,2%, а смертность была ниже на 11,2%.

Естественный прирост населения на 1000 чело­век (составлявший 10,4 в 1970 г., 7,2 в 1980 г. и 7,5 в 1999 г.) сменился естественной убылью населе­ния, которая началась в 1996 г. (— 0,7), т. е. на 4 года позже, чем в РФ, и достигла в 1999 г. — 1,8.

Анализ смертности населения показал, что в РСО-А, как и в Российской Федерации, более 90% всех причин смерти устойчиво относится к 6 классам болезней. Доля болезней системы крово­обращения как причин смерти - наибольшая, причем постоянно возрастающая после 1995 г. и составлявшая в 1999 г. уже 58,8% всех причин (в РФ - 55,4%).

Второе и третье ранговые места причин смерти в РСО-А занимают злокачественные новообразо­вания и несчастные случаи, отравления и травмы: 11,7 — 12,3% и 11,2 — 11,2% соответственно к ана­лизируемому периоду (1995—1999 гг.). В РФ в 1995 и 1996 гг. травма как причина смерти занимала вто­рое ранговое место. В России доля злокачествен­ных новообразований как причины смерти всегда была несколько выше, чем в РСО-А, а доля не­счастных случаев, отравлений и травм - больше в 1,4 раза.

В 1995-1999 гг. болезни органов пищеварения в РСО-А занимали четвер-

тое место среди причин смерти, а в РФ - пятое. Их удельный вес среди всех причин смерти медленно и незначительно уменьшался и в РФ был почти в 2 раза больше, чем в РСО-А. Удельный вес причин смерти по классу болезней органов дыхания в РФ занимает четвер­тое ранговое место, а в РСО-А - пятое и был за эти годы в РФ в 1,2-1,3 раза выше.

Шестое место среди причин смерти занимают инфекционные болезни, их удельный вес в России нарастает, а в РСО-А относительно стабилен, од­нако в республике он примерно в 1,5 раза больше, чем в РФ.

В 1999 г. по отношению к 1990 г. смертность на­селения (на 100 000 человек) в РСО-А наиболее существенно возросла (первые 3 ранговые по при­росту места) от болезней органов пищеварения (на 91,2%), несчастных случаев, отравлений и травм (на 57,2%), болезней системы кровообращения (на 34,0%), а в РФ - от инфекционных и паразитар­ных болезней (на 103,3%), несчастных случаев, от­равлений и травм (на 54,2%) и болезней органов пищеварения (на 46,7%).

Четвертые ранговые места по приросту смерт­ности в Российской Федерации заняли болезни системы кровообращения (на 32,2%), а в РСО-А - инфекционные и паразитарные болезни (на 14,7%).

Смертность от злокачественных новообразова­ний возросла в РСО-А на 0,1%, а в РФ - на 5,9%, от болезней органов дыхания в РСО-А снизилась на 1,7%, а в РФ возросла на 9,4%.

Более детальное изучение динамики изменения основных причин смерти по годам показало, что наибольший рост смертности населения РСО-А и России произошел в основном в 1990-1995 гг.: от болезней органов пищеварения она увеличилась соответственно на 110,9 и 61,0%, от травм и отрав­лений - на 63,5 и 77,0%, от болезней системы кро­вообращения - на 33,9 и 28,0%, от инфекционных и паразитарных болезней — на 25,3 и 71,9%. Смерт­ность от злокачественных новообразований и бо­лезней органов дыхания за эти годы в РФ возросла на 4,7 и 24,5%, а в РСО-А, наоборот, снизилась на 2,6 и 0,6% соответственно.

Период 1995-1998 г. был наиболее благоприят­ным — смертность от всех причин снижалась как в РФ, так и в РСО-А: в РСО-А от 2,3% от болезней системы кровообращения до 19,6% от болезней ор­ганов пищеварения (кроме смертности от злокаче­ственных новообразований, возросшей на 3,9%), в РФ: от 0,05% от злокачественных новообразований до 22,7% от болезней органов дыхания.

В 1999 г. ситуация изменилась - по всем 6 клас­сам начался рост смертности, в РФ — наиболее ин­тенсивный от инфекционных болезней (+28,8%), болезней органов дыхания (+13,6%) и органов пи­щеварения (+10,2%), а в РСО-А — от травм и от­равлений (+15,4%), болезней органов пищеваре­ния (+12,7%) и органов дыхания (+11,6%). Смерт­ность от злокачественных новообразований в РСО-А снизилась на 1,0%.

Средние за 5 (1995-1999 гг.) данные свидетель­ствуют, что смертность в РСО-А выше, чем в Рос­сийской Федерации, от болезней органов пищева­рения и инфекционных и паразитарных болезней на 70,9 и 32,4% соответственно, а ниже — от бо­лезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и травм и отравлений на 4,7, 22,4, 28,9 и 36,0% соот­ветственно.

Сравнительный анализ смертности населения в зависимости от пола показал, что в среднем за 5 лет смертность среди мужчин выше, чем среди жен­щин, в РФ и РСО-А в обычных показателях на 21,5 и 35,8%, а в стандартизованных — на 99,0 и 108,0% соответственно. В целом смертность в РСО-А ниже, чем в РФ, среди мужчин на 6,3% в обычных показателях и на 10,1% — в стандартизо­ванных, среди женщин — на 16,2 и 14,0% соответ­ственно.

Сравнительный анализ смертности населения РСО-А по основным классам причин смерти с учетом пола показал, что в среднем за 5 лет стан­дартизованные показатели смертности среди муж­чин выше, чем среди женщин: от травм, отравле­ний и других внешних причин — в 5,5 раза, инфек­ционных и паразитарных болезней — в 5,1 раза, бо­лезней органов пищеварения — в 4,7 раза, болезней органов дыхания — в 3,2 раза, болезней системы кровообращения — на 76,8% и от злокачественных новообразований — на 65,8%. Значения стандарти­зованных показателей смертности в 1995—1998 гг. скорее уменьшались, особенно среди мужчин, а в 1999 г. отмечен рост этих показателей: среди муж­чин — от всех анализируемых причин смерти, кро­ме инфекционных и паразитарных болезней; среди женщин отмечен рост смертности по причине травм и отравлений, инфекционных и паразитар­ных болезней.

В 1995 г. (к 1990 г.), младенческая смертность (табл. 5.3) в Российской Федерации увеличилась на 4%, а в РСО-А - на 40,2%. В 1995-1999 гг. пока­затели младенческой смертности имели неустойчи­вую тенденцию к снижению и в среднем за 5 лет были в РСО-А на 3,5% выше, чем в РФ. Ежегодно в РСО-А умирают 125-156 младенцев.

Таблица 5.3.

Младенческая смертность в РФ и РСО-А в 1990,1995-2000 гг.

(на 1000 родившихся)

Республика	1990 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.	1999 г.	2000 г. (9 мес)
РФ 17,4 18,1 17,4 17,2 16,5 16,9 15,8 РСО-А 12,7 17,8 17,8 18,2 17,9 17,2 11,7

В среднем за 5 лет (1995-1999 гг.) рождаемость в сельской местности РСО-А была на 17,7% выше, чем в городах, однако уменьшилась за эти годы на 19,4% (в городах - на 18,7%), а смертность была в среднем выше на 4,0%, но уменьшилась в городах на 4,5% и возросла на селе на 0,8%. Достаточно выра­женной является тенденция постепенного сближе­ния значений каждого показателя для города и сель­ской местности. Естественная убыль населения ре­гистрируется и нарастает с 1995 г. только в городах, но и показатель естественного прироста населения на селе за 5 лет сократился почти в 2 раза.

Младенческая смертность в 1995 г. (к 1994 г.) на селе возросла на 14,7%, а в последующие годы со­кратилась на 31,3%, в городах, наоборот, в 1995 г. уменьшилась на 6,3%, а затем увеличилась на 11,3%. В среднем за 5 лет младенческая смертность на селе на 18,4% ниже, чем в городах.

Анализ причин младенческой смертности по ос­новным классам показал, что в 1999 г. в РФ 84,1% и в РСО-А 98,4% всех причин относились к 4 классам. В 1991-1999 гг. показатели младенческой смертности от причин, связанных с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном пе­риоде, в РФ снизились на 12,5%, а в РСО-А воз­росли на 12,1%. Младенческая смертность от вро­жденных аномалий за этот период в РФ уменьши­лась на 1,8%, а в РСО-А возросла на 5,7%. Смерт­ность от болезней органов дыхания в РФ снизилась на 23,6%, а в РСО-А повысилась на 32,0%. Смерт­ность от инфекционных и паразитарных болезней снизилась как в РФ, так и в РСО-А - на 9,5 и 27,8% соответственно. Следует подчеркнуть, что показатели младенческой смертности от последне­го названного класса причин в 1995-1998 гг. в РСО-А были выше, чем в 1991 г., и только существенное снижение смертности в 1999 г. (на 28,0%) по­зволило выйти на позитивную тенденцию в целом.

В среднем за 5 лет (1995-1999 гг.) показатели младенческой смертности от врожденных анома­лий в РСО-А были ниже, чем в РФ на 10,8%, а по­казатели смертности от болезней органов дыхания, отдельных состояний в перинатальном периоде и инфекционных и паразитарных болезней — выше, соответственно на 6,3, 16,6 и 71,3%.

Сравнительный анализ общей смертности насе­ления РСО-А и РФ от туберкулеза, самоубийств и убийств (табл. 5.4) показал, что смертность от тубер­кулеза в РФ постоянно возрастает, в РСО-А — не­сколько уменьшается, а в среднем за 5 лет в РСО-А была выше, чем в РФ, на 37,1%. Смертность от туберкулеза мужчин в РСО-А в 6,4 раза, а в РФ в 8,9 раза выше, чем женщин. В РСО-А смертность от туберкулеза мужчин на 1/3, а женщин в 1,8 раза выше, чем мужчин и женщин в РФ.

Смертность от самоубийств и убийств в среднем за 5 лет в РСО-А ниже, чем в РФ, в 5,2 и 1,5 раза соответственно, но если в РФ смертность от этих причин скорее уменьшается, то в РСО-А она по­высилась за эти годы более чем в 2 раза как среди мужчин, так и среди женщин.

Таблица 5.4.

Сравнительные показатели общей смертности от туберкулеза,

самоубийств и убийств в Российской Федерации и РСО-А

в 1995—1999 гг. (на 100 000 населения)

Причи­на смер­ти	Год	Российская Федерация			РСО-А
		муж.	жен.	оба пола	муж.	жен.	оба пола
Туберкулез	1995	29,0	3,4	15,5	41,2	7,4	23,2
	1996	32,3	3,4	17,0	50,1	7,4	27,3
	1997	31,9	3,4	16,8	47,1	5,4	24,9
	1998	28,9	3,6	15,5	36,5	5,4	19,9
	1999	38,1	4,3	20,2	37,3	7,3	21,3
Самоубийство	1995	72,9	13,7	41,5	8,8	3,1	5,8
	1996	70,0	12,5	39,5	14,2	1,4	7,4
	1997	66,4	12,3	37,7	10,0	1,4	5,4
	1998	62,6	11,6	35,5	10,7	2,8	6,5
	1999	69,6	12,9	39,5	22,2	3,4	12,2
Убийство	1995	50,0	13,8	30,8	18,8	2,6	10,2
	1996	42,8	12,4	26,7	28,7	4,5	15,9
	1997	38,4	11,2	23,9	35,2	4,5	18,9
	1998	36,8	10,9	23,0	34,9	3,4	18,1
	1999	41,7	12,8	26,3	40,2	5,9	21,9

Смертность от самоубийств и убийств среди мужчин в РСО-А в 5,5 и 7,5 раза, а в РФ в 5,4 и 3,4 раза выше, чем среди женщин. В то же время смертность от самоубийств среди мужчин в РСО-А в 5,1, а среди женщин в 5,3 раза ниже, чем среди мужчин и женщин в РФ. Смертность от убийств среди мужчин в РСО-А в 1,3 раза ниже, чем в РФ, среди женщин - в 2,9 раза ниже.

Оценивая изменения одного из важнейших ин­тегральных показателей — показателя ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, следует

отметить, что наиболее резкое снижение его про­изошло в начале 90-х годов и достигло минимума в 1994 г. в РФ и в 1995 гг. в РСО-А (табл. 5.5).

Таблица 5.5.

Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни при рождении в РФ

и РСО-А в 1990, 1994-1998 гг. (в годах)

Показатель	Республика	1990г.	1994г.	1995г.	1996г.	1997г.	1998 г.
Оба пола	РФ	69,2	64,0	64,6	65,6	66,6	67,0
	РСО-А	71,5	67,3	66,6	67,2	67,3	68,0
Мужчины	РФ	63,8	57,6	58,3	59,8	60,8	61,3
	РСО-А	65,9	61,2	59,5	60,7	60,9	61,8
Женщины	РФ	74,3	71,2	71,7	72,5	72,9	72,9
	РСО-А	76,6	73,7	74,4	74,1	74,0	74,3
Разница между мужчина- ми и женщинами, годы.	РФ	10,5	13,6	13,4	12,7	12,1	11,6
	РСО-А	10,7	12,5	14,9	13,4	13,1	12,5

За этот период было "потеряно" 4-5 лет жизни у всего населения, 5-6 лет — у мужчин и около 3 лет — у женщин. По сравнению с экономически развитыми странами и в РФ, и в РСО-А этот по­казатель существенно ниже: на 10—15 лет у мужчин и на 5-8 лет у женщин, но в среднем за 5 лет в РСО-А продолжительность предстоящей жизни больше, чем в РФ, на 1,7 года у всего населения, на 1,2 года у мужчин и на 1,9 года у женщин.

В 1995-1998 гг. отмечалась позитивная тен­денция изменения показателя ожидаемой продол­жительности предстоящей жизни, более ярко вы­раженная в Российской Федерации, однако, по предварительным данным, в 1999 г. средняя про­должительность предстоящей жизни в РФ в целом вновь уменьшилась и составила 65,9, 59,8 и 72,2 года соответственно для всего населения, мужчин и женщин.

Разница продолжительности предстоящей жиз­ни между мужчинами и женщинами в РСО-А еще более существенна, чем в России; в 1995 г. она со­ставляла практически 15 лет.

Таким образом, в 90-е годы, особенно в 1991— 1992, 1995 и 1998 гг., экономическое положение в РСО-А, как и во всей Российской Федерации, резко ухудшилось, что в первую очередь сказалось на снижении благосостояния населения, падении рождаемости, росте смертности, в том числе от са­моубийств и убийств, уменьшении средней про­должительности предстоящей жизни.

Результаты проведенного научного анализа сви­детельствуют, что в медико-демографических про­цессах, уровнях и причинах смерти населения РСО-А и Российской Федерации в целом сущест­вуют как общие закономерности и тенденции, так и определенные различия, которые необходимо учитывать при организации и планировании дея­тельности системы и учреждений здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

Изучение литературы о характере реформированию здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания [24] показывает, что большинство придерживаются мнения, что для стабильного функционирования и развития системы здравоохранения, требуется надежная обратная связь органов уп­равления всех уровней, принимающих определяющие для отрасли решения, с населением, выражающаяся в изучении общественного мнения путем проведе­ния соответствующих социологических исследований.

Именно по приведенным ниже результатам исследования мнений руководителей органов и учреждений здравоохранения и практических врачей республи­ки Северная Осетия-Алания [25] о современном состоянии и проблемах здравоохранения, а также о необходимости и возможностях реформирования отрасли, его направлениях и путях можно, на наш взгляд, судить о процессах реформированию здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что только 2,6% врачей и руководителей считают, что развитие здравоохра­нения страны в настоящее время осуществляется в совершенно правильном направлении, а 12,7% - что скорее в правильном (табл. 5.6.).

В тоже время, более половины респондентов (52,9%) придержи­ваются мнения, что его развитие происходит неправильно или скорее неправильно (14,8% и 38,1% соответственно), а практичес­ки каждый третий опрошенный затрудняется ответить на постав­ленный вопрос.

Более половины респондентов также считает, что существу­ющая система здравоохранения учитывает потребности населе­ния в медицинской помощи недостаточно (66,1%), а почти каж­дый четвертый - что крайне недостаточно (23,3%). Только 2,1% опрошенных придерживаются мнения, что потребность населе­ния в медицинских услугах учитывается в полной мере и 8,5% — что в достаточной.

Таблица 5.6.

Основные стратегические проблемы здравоохранения

Варианты ответов	Доля
Возрастающий негативный разрыв в показателях здоровья населения в за­висимости от их материального положения	23,4%
Неоправданно большие различия в доступности медицинской помощи на­селению различных регионов	14,7%
Неоправданно заниженная роль здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения	14,2%
Неоправданно большой разрыв в реализации основных положений концепции развития здравоохранения и реальной доступностью квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению	14,1%
Недооценка регулирующей роли государства и федеральных органов здравоохранения в сохранении единой системы здравоохранения	10,1%
Медленность в структурной перестройке отрасли	6,9%
Частая смена руководителей органов здравоохранения на всех его уровнях	2,6%
У здравоохранения нет проблем, есть недостаточность финансирования	14,0%

Как видно из таблицы 5.6, к важнейшим стратегическим проблемам здравоохранения респонденты относят проблемы стратификации здоровья населения, доступности медицинской помо­щи, в зависимости от материального положения и места житель­ства, заниженную роль отрасли в сохранении и укреплении здо­ровья населения, недооценку регулирующей роли государства в формировании единой системы здравоохранения, слабую практи­ческую реализацию теоретических и концептуальных направле­ний развития. В тоже время, к сожалению, значительная доля ответов (14,0%) свидетельствует о том, что многие респонденты сводят все проблемы к недостаточности финансирования отрасли. Среди практических проблем здравоохранения (табл. 5.7.), по степени важности, респонденты особо выделяют проблемы финансирования, необходимость повышения оплаты труда меди­цинских работников, недостаточную развитость материально-тех­нической базы. Четвертое рейтинговое место занимают проблемы социальной и правовой защищенностью медработников, а 5 и 6 — трудности приобретения медикаментов и инструментария и мед­ленное внедрение новых методов лечения и диагностики. Следует подчеркнуть, что проблемы укомплектованности штатов практи­чески не существует (0,5% ответов) и она на порядок менее значима, чем проблема повышения квалификации кадров (5,2%). Каждый четвертый врач и руководитель (25,9%) считает, что в сложившейся ситуации в ближайшей перспективе положение отрасли может только ухудшиться, каждый третий (33,9%) — что ничего не изменится. Менее чем каждый пятый респондент (17,5%) считает, что положение в здравоохранении улучшится, а 22,8% опрошенных вообще затрудняются ответить на данный вопрос.

Таблица 5.7.

Основные практические проблемы здравоохранения

Варианты ответов	Доля
Проблемы финансирования	21,4%
Необходимость повышения оплаты труда медицинских работников	21,0%
Недостаточная материально-техническая база	16,5%
Недостаточная социальная и правовая защищенность медработников	13,6%
Трудности приобретения медикаментов, инструментария	9,5%
Медленное внедрение новых методов лечения и диагностики	8,4%
Сложности повышения квалификации кадров	5,2%
Не заинтересованность в повышении качества обслуживания населения	3,9%
Проблемы укомплектования штатов	0,5%
Всего:	100%

Почти в половине ответов респондентов (47,3%) отмечено, что существующие проблемы здравоохранения могут быть реше­ны лишь когда-то, при соответствующем развитии общества и понимании им необходимости сохранения и поддержания здоро­вья. Практически в каждом четвертом ответе (23,7%) надежда на решение проблем связана с межведомственным подходом на государственном уровне. Наличие стабильного и профессиональ­ного руководства отраслью, а также осознание реальной необхо­димости реформ здравоохранения респонденты считают менее весомыми факторами в решении его проблем (8,7% и 9,2% от­ветов соответственно). Только в 2,4% ответов выбран ответ о невозможности решения существующих проблем в обозримом будущем.

Оценивая реальные возможности администрации учреждений здравоохранения по повышению эффективности их деятельности, врачи и руководители предпочли следующие варианты ответов: без изменения общей ситуации в здравоохранении невозможно что-либо принципиально изменить - 37,6%; определенные воз­можности есть, но они незначительны - 19,8%; все зависит от конкретных лиц в администрации - 14,4%. В тоже время, в каждом пятом ответе (20,3%) отмечено, что и в существующих условиях администрацией учреждения может быть сделано дос­таточно много.

При анкетировании респондентам был представлен перечень ряда законов, программ и крупномасштабных мероприятий, свя­занных со здравоохранением и было предложено дать (по 5-ти бальной шкале) личную оценку их теоретически ожидаемого эффекта и эффекта при реальной практической реализации.

Как видно из данных таблицы 5.8, по всем предложенным для оценки позициям балл ожидания составлял 4,5 и более, а балл реализации - 2,7 и менее и был ниже, чем балл ожидания в 1,7-2,9 раза. В наибольшей степени ожидания респондентов удовлетворило содержание Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и осуществленная децентрализация управления. С другой стороны, наибольшее разочарование респонденты испытывают от нереализованной Комплексной программы профилактики и института врача общей практики.

Следует подчеркнуть, что, по мнению респондентов, степень реализации нового хозяйственного механизма, обязатель­ного медицинского страхования и структурной перестройки от­расли также ниже ожидаемой, но выше, чем удовлетворенность от введения местного самоуправления, принятия Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и проведенной децентрализацией норма­тивно-правовой базы и пла-

нирования здравоохранения.

Таблица 5.8.

Отношение респондентов к практической реализации

неко­торых законов и программ в здравоохранении

	Балл ожи­дания	Балл реа­лизации	Балл реализации меньше балла ожидания
Концепция развития здравоохранения	4,66	2,72	В 1,7 раза
Децентрализация управления	4,67	2,75	В 1 ,7 раза
Новый хозяйственный механизм	4,53	2,52	В 1,8 раза
Закон о медицинском страховании	4,75	2,69	В 1,8 раза
Структурная перестройка отрасли	4,57	2,61	В 1,8 раза
Закон о местном самоуправлении	4,53	2,17	В 2,1 раза
Децентрализация планирования	4,46	2,01	В 2,2 раза
Программа государственных гарантий	4,74	2,2	В 2,2 раза
Децентрализация нормативно-правовой базы	4,55	1,76	В 2,6 раза
Комплексная программа профилактики	4,75	1,75	В 2,7 раза
Институт врача общей практики	4,68	1,59	В 2,9 раза

Отношение к развитию службы врача общей практики у врачей и руководителей органов и учреждений здравоохранения республики не однозначно. Так, каждый пятый респондент (22,8%) считает, что развивать ее следует максимально быстро, но также каждый пятый (20,6%) придерживается мнения о не­обходимости постепенного развития службы, с изучением эконо­мической и клинической ее эффективности, а 4,2% респондентов считают, что развитие службы пока вообще преждевременно.

Более четверти респондентов (28,0%) считают, что службу необ­ходимо развивать постепенно и только там, где она может оказать, безусловно, положительное влияние.

Отрицательно относятся к введению службы врача общей практики 6,3% участвующих в социологическом опросе, а, по мнению 3,2% опрошенных врачей и руководящих работников, развитие службы врача общей практики является подменой прин­ципа участковости и шагом назад в развитии здравоохранения. Каждый седьмой (14,8%) респондент затруднился высказать свое мнение по этому вопросу.

Результаты ответов респондентов на вопросы о том, какую форму органи-

зации системы здравоохранения они поддерживают в настоящее время и какой она, скорее всего, будет в перспективе представлены в таблице 5.9.

В настоящее время, подавляющее большинство респондентов (78,0%) предпочитают, и это закономерно, государственную си­стему здравоохранения с различной степенью его участия, однако на перспективу суммарная доля этих респондентов уменьшается в 1,7 раза (до 45,9%) и перестает быть большей. Доля ответов, поддерживающих идеальную государственную систему, в перс­пективе уменьшается не намного, но это скорее идеалистическое представление, чем объективная реальность, что подтверждается тем, что доля считающих, что и в перспективе в рамках государ­ственной системы будет оказываться адекватный объем бесплат­ной медицинской помощи, сокращается более чем в 3 раза.

Таблица 5.9.

Система здравоохранения, которой респонденты отдают предпочтение

в настоящее время и в перспективе

Варианты ответов	В настоя­щее время	В перспек­тиве
Государственная система здравоохранения, бесплатная для граждан в объеме потребностей	26,0%	21,9%
Государственная система здравоохранения, бесплатная для граждан в адекватном гарантированном объеме	36,8%	11,6%
Государственная система здравоохранения, бесплатная для граждан в минимальном гарантированном объеме, с широким использованием платных услуг	15,2%	12,4%
Социальное страхование для всех граждан	10,8%	23,1%
Социальное страхование для малоимущих и добровольное для обеспеченных категорий населения	10,0%	20,3%
Частная система здравоохранения	1,2%	10,7%

Несмотря на общую неудовлетворенность ожиданий от сис­темы обязательного медицинского страхования, в настоящее вре­мя 20,8% врачей и руководителей в целом поддерживают систему социального страхования, а наиболее перспективной ее считают уже 43,4%.

О присутствие частной системы здравоохранения в перспек­тиве, свидетельствует каждый 10 ответ, что в 9 раз больше, чем в настоящее время.

Больше трети (36,0%) респондентов считают, что реформи­рование системы здравоохранения необходимо, меньше трети (31,7%) - что реформирование необходимо, но нет условий для его осуществления, каждый пятый (22,2%) опрошенный считает, что реформирование не является первоочередной задачей и каж­дый десятый (10,1%) — что в реформе здравоохранения вообще нет необходимости. Большинство (54,0%) респондентов считает, что по характеру осуществления реформа здравоохранения должна быть карди­нально-последовательной, поэтапной, а меньшинство (2,6%) - что реформа должна быть кардинально-шоковой. Почти каждый шестой (15,4%) респондент поддерживает частичную реформу, в том числе, затрагивающую некоторые стратегические принципы (8,5%) и тактические вопросы реорганизации (6,9%). В тоже время, более четверти (28,0%) опрошенных утверждают, что не надо никакой реформы, а достаточно дальнейшего развития сло­жившейся системы здравоохранения. Мнения респондентов о том, как должны в перспективе развиваться основные виды лечебно-профилактической деятель­ности и некоторые службы, какие изменения необходимы в обес­печенности населения медицинскими кадрами и койками пред­ставлены на диаграмме 5.1.

Диаграмма 5.1.

Перспективы развития лечебно-профилактической помощи

и ее ресурсного обеспечения

Как видно из диаграммы, в большей степени оставить без изменений респонденты считают нужным только службу скорой помощи, специализированную стационарную помощь и уровень обеспеченности населения врачами, но в тоже время, каждый третий врач или руководитель считает необходимым сокращать численность врачей, а практически каждый второй увеличи­вать службу скорой помощи и специализированную стационар­ную помощь. При этом сокращение этих видов помощи поддер­живает только 1,1% респондентов, а увеличение обеспеченности врачами — почти каждый пятый.

Наиболее радикальные изменения, причем резко в сторону увеличения, респонденты хотели бы видеть в развитии первичной медико-санитарной помощи, консультативно-диагностической помощи в специализированных центрах, а также в активизации профилактической деятельности и расширению служб реабилита­ции и восстановительного лечения.

Развитие дневных стационаров и амбулаторной хирургии под­держивают три четверти и две трети респондентов соответствен­но, но и оставить все без изменения считает возможным более чем каждый пятый. Доля же считающих возможным сокращать эти программы незначительна — около 5%.

На фоне отмеченной выше необходимости развития специа­лизированной стационарной помощи, респонденты также пре­имущественно считают необходимым сокращение общетерапев­тической и общехирургической помощи в стационарах, но почти каждый третий считает, что и их надо увеличивать, а более чем каждый четвертый — оставить без изменения.

Почти 60% респондентов отмечают необходимость увеличе­ния обеспеченности населения средним медицинским персоналом и только 5,3% — уменьшения, но, что является достаточно нео­жиданным, 37,0% врачей и руководителей считают, что обеспе­ченность СМП достаточна и не нуждается в коррекции.

Большая часть респондентов считает необходимым сокраще­ние коечного фонда и снижение обеспеченности населения кой­ками, но и возможность увеличения поддерживает каждый пятый. Более чем треть ответивших придерживается мнения, что в из­менении обеспеченности населения койками стационаров нет необходимости. В наименьшей степени выражено однозначное отношение к вопросу об изменении обеспеченности врачами-специалистами в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Большие и относи­тельно одинаковые доли респондентов считают, что обеспечен­ность возможно оставить без изменения или даже уменьшить, но и более четверти опрошенных придерживаются мнения, что врачей-специалистов в АПУ недостаточно.

Таким образом, результаты приведенного выше ис­следования свидетельствуют о том, что практикующие врачи и руководители органов и учреждений здравоохранения республики четко осознают проблемы здоровья населения, доступности меди­цинской помощи, заниженную роль отрасли в сохранении и укреп­лении здоровья населения, недооценку регулирующей роли госу­дарства в формировании единой системы здравоохранения, слабую практическую реализацию теоретических и концептуальных на­правлений развития. Респонденты выражают обеспокоенность о перспективах отрасли при сохранении настоящего положения и подчеркивают необходимость кардинально-последовательной по­этапной комплексной реформы системы здравоохранения.

В целом, обобщая результаты исследования, представленные в данной главе, следует подчеркнуть, что прирост обеспеченно­сти населения врачами в республике происходит менее интенсив­но, чем в РФ (в 1,7 раза интенсивней) и особенно в Южном федеральном округе (в 2,6 раза интенсивней), но, средний за 7 лет показатель, обеспеченности почти в половину (на 45,7%) выше, чем в России и на 59% выше, чем в Южном федеральном округе. Тенденция показателя обеспеченности населения средним медицинским имеет другой характер и выраженность. В респуб­лике за 3 года (1995-1998) этот показатель увеличился на 3,8%, а в последующие годы (1999-2001) постоянно сокращался и достиг уровня 91,3 на 10 тыс. населения, что на 5,5% меньше чем в 1995 году. В РФ и Южном Ф.О. отмечалась сходная тенденция, однако за 1999-2001 гг. обеспеченность населения СМП сокращалась менее интенсивно и в целом за 7 лет зафик­сирован прирост показателя (на 0,2% и 3,4% соответственно). Средние значения за исследуемый период в РФ и в республике равны (98,4 на 10000 населения), в Южном федеральном округе на 9,7% меньше (89,7 на 10000 населения).

Показатель обеспеченности населения койками в республике в 1995-1998 гг. был значительно выше, чем в России, но в 1999-2001 гг. резко сократился (на 13,9%) и стал на 1,4 койки меньше чем в РФ и на 7 коек выше чем в Южном федеральном округе, где также происходило снижение этого показателя, но с значи­тельно меньшей интенсивностью, (сокращение на 8,6% и на 5,2% за 7 лет соответственно).

Число ежегодных посещений на 1 жителя в Северной Осетии за период 1995-2001 гг. незначительно сократилось (на 1,9%), а уровень госпитализации вырос на 7,5%. В РФ число посещений выросло на 4,4%, в Южном Ф.О. на 7,3%, число госпитализаций также выросло — на 5,7% и на 11,5% соответственно. Средний показатель за изучаемый период числа посещений на 1 жителя самый высокий в республике (10,5), он на 14,1% больше сред­нероссийского (9,2) и на 23,5% больше среднего по округу (8,5).

Средняя продолжительность пребывания больных в стацио­наре наиболее значимо сократилась в эти годы в РСО-Алания — на 16,3%, в РФ на 10,7%, в Южном федеральном округе на 8,4%, но несмотря на это ее средние значения выше, чем в России и Южном Ф.О., на 2,3 и 2,4 дня (на 14,3% и 15%). В РСО-Алания в 2001 году число дней работы койки в году равнялось 305,8 дней, что на 9,6 дня (3,1%) меньше чем в РФ и на 15,4 дня (5%) меньше чем в Южном федеральном округе. Динамика этого показателя в Северной Осетии характеризуется чередованием роста и снижения дней работы койки в году, но в целом за 1995-2001 гг. он вырос на 9,6% (в РФ на 4,1%, в Южном Ф.О. на 6,8%). Средний за эти годы показатель остается на низком уров­не— 289 дней, что на 17,4 и 19,9 дня меньше чем в РФ и в Южном Ф.О. соответственно. Последние два показателя свиде­тельствуют, в первую очередь, о недостаточной эффективности использования коечного фонда, что требует принятия соответ­ствующих управленческих решений.

В 1995-2001 тт. сеть основных типов больничных учрежде­ний республики практически не изменялась и имела в своем составе 25-28 учреждений. Среди них наиболее заметно измени­лось число городских больниц (из 4 в 2001 году функциониро­вала 1 больница) и участковых больниц (с 7 до 3 больниц). При этом в республике появилась вторая областная больница, добави­лось 2 специализированные больницы. В 2000-2001 гг. основная сеть была представлена двумя областными и одной областной детской больницами, 1 городской больницей, 1 городской боль­ницей скорой медицинской помощи, 3 специализированными и психиатрической больницами, 2 родильными домами, 8 централь­ными районными, 2 районными и 3 участковыми больницами. Непосредственно в сельских районах функционирует 9 больниц. В деятельности больничных учреждений отмечается общее улуч­шение показателей использования коечного фонда, сокращения средней продолжительности лечения, увеличение среднегодового числа посещений и уменьшение количества госпитализаций на одну штатную должность врача поликлиники и стационара.

В городах республики работает 6 диспансеров — противоту­беркулезный, онкологический, кожно-венерологический, нарколо­гический, эндокринологический и врачебно-физкультурный. В деятельности диспансеров отмечается общее улучшение показа­телей использования коечного фонда, сокращения средней про­должительности лечения (на 31,5%), увеличение среднегодового числа посещений и госпитализаций на одну штатную должность врача диспансерного отделения и стационара (на 16% и на 17,9% соответственно). Увеличился также и оборот койки, однако число дней работы койки в году продолжает оставаться низким — в среднем за 7 лет 280 дней в году.

Сеть самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреж­дений практически не изменялась и представлена 5 учреждени­ями, в состав которых входят: 7 взрослых и 4 детских поликли­ники, 52 амбулаторий, в том числе 49 - в сельской местности, Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Центр планиро­вания семьи и репродукции и самостоятельная женская консуль­тация. Анализ деятельности самостоятельных амбулаторно-поли­клинических учреждений показывает, что суммарное число посе­щений сократилось на 8,9%, при этом почти на 20% сократилось число посещений на дому. Число штанных должностей врачей и среднего медицинского персонала уменьшилось на 7% и 14,5%. Произошло снижение за анализируемый период и такого показа­теля как условное число посещений (в поликлинике и на дому) на 1 штатную должность врача АПУ на 2,8%.

Общее количество среднегодовых коек больниц и диспансе­ров в республике за 7 лет сократилось на 1267 (на 15,7%) и составило в 2001 году 6789 коек. Процесс сокращения сопровож­дался реструктуризацией коечного фонда и перепрофилизацией коек. Всего перестало функционировать более 1700 коек, а вве­дено дополнительно в оборот или перепрофилировано из числа закрытых — более 400. Сокращались в основном койки терапев­тического, психиатрического, педиатрического профилей, а также инфекционные для детей, общие, гинекологические и др.

Наиболее существенное сокращение продолжительности ле­чения (около 20%) отмечается на койках патологии беременных, дерматовенерологических, пульмонологических койках, терапев­тического и травматологического профилей.

Среднее число дней занятости в году коек всех профилей в 2001 г. впервые превысило 300 дней, при этом с перегрузкой (более 344 дней) работали пульмонологические койки, офтальмо­логические для детей, дерматовенерологические для детей, хи­рургические для детей, травматологические для детей.

Оборот коек постепенно растет, особенно пульмонологичес­ких, урологических, офтальмологических, травматологических коек. Сокращается соответственно и простой коек в расчете на один случай госпитализации, однако значение этого показателя по-прежнему очень высоко для пульмонологических и эндокри­нологических коек (для детей) и инфекционных коек.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. См. Закон РСФСР «О Здравоохранении» от 29 июля 1971 года; Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхова­ния» № 165 от 16.09.99; Указы Президента Российской Федерации № 1137 от 26.09.1992 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации и № 5487-1 от 2207.1993 «Основы законодательства российской федерации об охране здоровья граждан»; Постановление Правительства Российской Федерации № 1387 от 5.11.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; Распоряжение Правительства Российской Федерации № 1202-р от 31.08.2000 «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года; Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации № 374 от 17.12.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; № 181 от 4.06.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта «система стандартизации в здравоохранении»; № 73 от 5.03.2002 «О создании единой системы информатизации в здравоохранении» № 210 от 3.07.2002 «О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» и др.

2. См. Методические подходы к разработке стратегических и теку­щих планов здравоохранения в Российской Федерации. М.: ЦНИИОИЗ, 2000г. –136 с.; Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы рефор­мирования здравоохранения. - М.: Гэотар Медицина, 2001. - 224 с.; Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые ито­ги и перспективы//Экономика здравоохранения. -1997. - № 1. С. 5-7; Дмитриева Т.Б. Основные задачи реформирования здравоох­ранения в Российской Федерации //Материалы Всероссийс­кого совещания исполнительных директоров фондов ОМС. М. 1998. – С. 65-70; Жидяева Н.А. Научное обоснование использования совре­менных технологий для совершенствования лечебно-диагно­стического процесса в поликлинике: Дисс. ... канд. мед. наук. - М.,1998; Корчагин В.П., Найговзина Н.Б., Приоритеты реформы здра­воохранения//Экономика здравоохранения. -1999. - № 2-3/36. – С. 15-18; Кучеренко В.З. Тенденции развития больничной помощи населения в условиях реформы здравоохранения//Сб. Разви­тие стационарной медицинской помощи в период реформ здравоохранения в России. - М., 1996. – С. 142-144; Щепин О.П. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003, № 3. - С. 3-14 и др.

3. Анализ правовой базы развития здравоохранения показывает, что, к сожалению, в Российской Федерации нет современной Государственной программы развития отрасли, нет и соответствующего современному положению с охраной здоровья указа действующего Президента РФ.

4. См. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003, № 3. - С. 3-14.

5. См. Здравоохранение России. XX век. Под редакцией Шевченко Ю.Л., Покровского В.И., Щепина О.П. - М.: Гэотар-Мед., 2001. - 318 с.; Казначеев В.П., Поляков Я.В., Акулов А.И., Мингазов И.Ф. Проблемы сфинкса XXI века (выживание населения России//«Наука» Новосибирск, 2000. –231 с.; Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности фор­мирования здоровья населения в современных условиях.//Автореф. Дис. докт. мед. наук. - М., 1999.- 48 с. и др.

6. См. проблемы региональной политики в здравоохранении вработах Вялкова А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. дис-с.....доктора мед.наук. -М., 1999.- 44 с.; Купеевой И.А. Проблемы совершенствования системы управ­ления охраной здоровья матери и ребенка на территориаль­ном уровне, Бюллетень им. Н.А. Семашко, 2000г., 14-15 апреля, - С. 65-70; Мирского М.Б., Земская медицина и современное здравоох­ранение //Земский вестник -1997. -Вып. № 2. - С 9-17; 1998. -Вып. № 2. – С. 39-43 и др.

7. См. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использо­вания ресурсов здравоохранения в современных экономичес­ких условиях. //Автореф. Дисс. докт. мед.наук. - М., 1998; Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидавр, 1997; Кравченко Н.А. Региональные финансовые модели развития системы ОМС в России//Здравоохранение. -1998 - № 2. - С. 41-58; Макарова Т.Н., Лебедева Н.Н. Финансирование медицинской помощи: новые подходы, новые проблемы//Медицинское страхование. 1995. - № 1. – С. 10-14; Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья, реструктуризация медицинской помощи и нерешенные воп­росы приватизации здравоохранения. -М., 1998.- 288 с.; Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоох­ранении //Проблемы социальной гигиены и история медици­ны. -1996. - № 4. – С. 24-32 и др.

8. Аналитический обзор. «Развитие обязательного медицинско­го страхования в Российской Федерации. 1993-1998 годы», Федеральный фонд обязательного медицинского страхова­ния. - М., 1999.- 152 с.; Гришин В.В., Мирский М.Б. и др. Больничные и страховые кассы (отечественный опыт медицинского страхования). - М., 1997. – 227 с. и др.

9. См. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление му­ниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. - М.. 1998. - Т. I. - С. 104; Захарова С.А.//Здравоохр. Рос. Федерации. - 1996. - № 2. - С. 11-16; Трегубое Ю.Г., Линденбратен А.Л.//Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и управл. здравоохр. им. Н. А. Семашко. - 1992. - Вып. 2. - С. 48-53; Яковлев Е.П. Роль учета в деятельности муниципальной системы здравоохранения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000, № 1. - С. 42-44.

10. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П. Безубыточная деятельность муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области. - Сочи, 1996.

11. См. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. – М., 2000. – с. 191-199; Jesse М., Marshall Т. Health Care Systems in Transition: Estonia. — Copenhagen: WHC Regional Office for Europe, 1996; KitzJiaber J.A. Prioritising health services in an era of limits: the Oregon experience // Br. Med. J. - 1993. - Vol. 307. -.P. 373-377; Prioritization of Health Services. — Portland: Oregon Health Services Commission, 1991; National Advisory Committee on Care. Third Report: Core Services of 1995/ 96. — Well­ington: Health and Disability Support Services, 1994; Gumming J. Core services and priority setting: the New Zealand experience // Health pol­icy. - 1994. - Vol. 29. - P. 41-60; Ham CJ. Health care rationing // Br. Med. J. - 1995. - Vol. 310. - P. 1483-1484; Bodenheimer Т., Grumbach K. Financing universal health insurance: taxes, premiums and the lessons of social insurance // J. Health Polit. Policy Law. — 1992. — Vol. 17, No. 3. — P. 438-462; Closer W.A. Health Insurance in Practice. — San Francisco: Jossey-Bass, 1991; Roemer M.I. National Health Systems of the World. — Oxford: Oxford University Press, 1991; Ellencweig A.Y., Chinitz D.P. Israel's health system reform // Eur. J. Public Health. — 1993; -Vol. 3, No. 1.-P. 85-91: Beckman M., Zarkovic G. Transition to health insurance in former socialist Countries // The Process and Management of Change — Transition to a Health Insurance System in the Countries of Central and Eastern Europe: Proceedings of the 2nd Meeting of the Working Party on Health Care Reforms in Europe. — Essen, 1993; Struk P., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996; Massaro T.A. et al. Health system reform in the Czech Republic. Policy lessons from the initial experience of the general health insurance company // JAMA. — 1994. — Vol. 271, No. 23. - P. 1870-1874; Skackova D., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Slovakia. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996; Tomes L. Albania — social insurance in Albania: a system in transition // Int. Soc. Security Rev. - 1994. - Vol. 47, No. 1. - P. 73-79; The process of Restructuring Hungarian Health Care — 1990-94. — Budapest: Ministry of Welfare, 1994; Tchernjavsky У.Е., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Russian Federation. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1994; Tragak.es E. Health care reforms in the CCEE/NIS: issues of spending, health insurance and efficiency // Opportunities for the Future. Health Challenges in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States: European Health Policy Conference. — Copen­hagen, 1994. - Vol. 5. — P. 55-74; Ensor T. Health system reform in former socialist countries of Europe // Int. J. Health Plan. Management. - 1993. - Vol. 8. - P. 169-187; Chinitz D. et al. Balancing competition and solidarity in health financing // Critical Chal­lenges for European Health Policy / Eds. R.B. Saltman. etal. — Buckingham: Open University Press; Curtis S. et al. Health care reforms in Russia: the example of St Petersburg // Soc. Sci. Med. 1995. - Vol. 40, No. 6. - P. 755-765; PrekerA.S. et al. Health Status, Health Services and Health Expenditure: Trends During the Transition in CEE — Washington; World Bank, 1995; Vulic S. Marshall Y. Health Care Systems in Transition: Croatia. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1997; Vienonen M. (ed.) The 5th Meeting of the Expert Network on Health and Health Care Financing Strategies. — Ljubljana, 1995.

12. См. Beckman M., Zarkovic G. Указ. соч.

13. См. Struk P., Marshall T.; Massaro T.A. Указ. соч.

14. См. Jesse М., Marshall Т.;

15. См. Massaro T.A. Указ. соч.

16. См. Skackova D., Marshall T. Указ. соч.

17. См. Tragakes E. Указ. соч.

18. См. Chinitz D. Указ. соч.

19. См. Chinitz D. Указ. соч.

20. См. Гудцова А.П., Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарзамещающих технологий: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2002; Линденбратен А.Л., Методические основы и организацион­ные технологии оценки качества и эффективности медицин­ской помощи: Автореф. дисс. доктора мед. наук., 1994. – 48 с.; Минтронин В.К. Научное обоснование оптимизации меди­цинских технологий в лечебно-профилактических учрежде­ниях: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1997. Тавровскии В. М. Лечебно-диагностический процесс: Тео­рия. Алгоритмы. Автоматизация. — Тюмень, 1998: Татарников М.А. Основные подходы к реформированию здравоохранения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002, № 6. – С. 23-20 и др.

21. См. Жидяева Н.А. Медико-социальные аспекты причин запущенности рака легкого на уровне первичного звена медицинской службы//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2000, № 1. – С. 44-45.

22. См. Тавровский В.М. Указ. соч.

23. Данные приводятся из статьи Щепина В.О., Демуров Т.М. Социально-экономическое положение здоровья населения республики Северная Осетия-Алания в 90-е годы//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001, № 2. - С. 31-34 и др.

24. См. Аликова З.Р., Гурциев О.Н., Салбиев К.Д., Очерки истории здравоохранения Северной Осетии. - Владикавказ, 1994.,- 200 с.; Аликова З.Р., История медицины и здравоохранения Север­ной Осетии.: Дис. канд. мед. наук.- М.1991; Демуров Т.М., Щепин В.О. Здравоохранение республики Северная Осетия-Алания: структурная эффективность. – М., 2003. – 233 с. и др.

25. См. Демуров Т.М., Щепин В.О. Указ. соч.