2. Комплексный подход к реформированию здравоохранения

Все чаще в современной литературе [20] начинает преобладать мнение о том, что реформирование здравоохранения должно основываться на таких взаимосвязан­ных принципах, как единство теории и практики; системный подход; ситуационный подход; процессуальный подход; единство реформирования здравоохранения на микро- и макроуровне; использование социально-психоло-гических методов управления; информационный подход; использование апробированных методов и технологий современного менеджмента; сосредоточение основных усилий на приори­тетных направлениях развития здравоохранения; расширение прав общественных организа­ций.

Использование указанных принципов в практи­ческой деятельности действительно является важным фактором эффективного управления процессами реформирования здравоохранения.

Мы разделяем мнение тех авторов, которые полагают, что:

1. Научное обоснование является необходимым условием успешного реформирования здравоохранения. В свою очередь практика дает необходимую ин­формацию для научного анализа и ставит задачи исследований, приобретающих прикладной ха­рактер.

2. Объективная необходи­мость применения системного подхода при реформировании здравоохранения оп­ределяется увеличением и усложнением внешних и внутренних связей здравоохранения и динамично­стью окружающей социально-экономической сре­ды. В основе традиционного подхода к управлению лежала уверенность в том, что для эффективного руководства достаточно располагать информацией о состоянии здоровья населения и основных влияющих на него факторах; материальных, фи­нансовых и кадровых ресурсах отрасли; показате­лях деятельности лечебно-профилактических учре­ждений.

При системном подходе вначале определяется вышестоящая система, изучаются ее свойства и за­кономерности развития и только потом переходят к анализу нижестоящей системы (подсистемы) с учетом влияния вышестоящей. Таким образом, здравоохранение рассматривается как единая сис­тема, состоящая из отдельных взаимосвязанных подсистем, и как часть системы более высокого уровня, в качестве которой можно рассматривать социально-экономическую систему страны, кото­рая в свою очередь является частью мировой сис­темы.

Интеграционные процессы, глобализация эко­номики, миграция населения, загрязнение окру­жающей среды, бедность и низкий уровень здраво­охранения многих развивающихся стран, войны, национальные и политические конфликты, изме­нения духовной среды и образа жизни самым не­посредственным образом затронули здравоохране­ние.

3. Тесно связанный с сис­темным подходом, ситуационный подход позволя­ет выделять наиболее важные внешние и внутрен­ние факторы, влияющие на здравоохранение в конкретный промежуток времени. Необходимо объективно оценивать социально-экономическую и политическую обстановку на местах. В настоящее время динамизм окружающей среды значительно возрастает и оказывает доминирующее воздействие на процессы реформирования здравоохранения. В этих условиях методы управле­ния отраслью должны быть адаптированы к ме­няющейся обстановке. Основная цель здравоохра­нения - сохранение и укрепление здоровья насе­ления - остается без изменений, хотя возможна расстановка несколько иных акцентов при ее дос­тижении. В связи с этим необходимо определить, какие методы реформирования здравоохранения наиболее эффективны в сложив­шейся ситуации. Суть ситуационного подхода за­ключается в том, что закономерности реформирования здравоохранения действуют неоднозначно в различных социально-экономиче­ских и политических условиях на разных террито­риях в различные периоды времени.

4. В рамках процессуального под­хода реформирование здравоохранения нужно рассматривать как непрерывный про­цесс. Во-первых, это обусловлено тем, что здраво­охранение как общественный институт будет, ско­рее всего, существовать столь долго, сколько будет существовать человечество. А это значит, что по­пытки улучшить систему охраны здоровья населе­ния будут предприниматься всегда. Во-вторых, ус­корение темпов развития цивилизации ставит но­вые задачи перед здравоохранением. Мы не можем знать всех подстерегающих нас опасностей. Можно лишь с уверенностью сказать, что неопределен­ность будущего с появлением новых и усугублени­ем части существующих проблем в области охраны здоровья населения заставит искать новые возмож­ности и формы организации служб здравоохране­ния. В-третьих, само по себе управление реформированием здравоохранения явля­ется непрерывным процессом и включает в себя взаимосвязанные действия по планированию, ор­ганизации, мотивации и контролю, называемые функциями менеджмента, и связующие процессы, включающие в себя обмен информацией и приня­тие решений.

5. Принцип единства реформирования здравоохранения на микро- и макроуровне за прошедшее десятилетие нарушал­ся особенно часто. В соответствии с федеральным законом № 154-ФЗ от 28.08.95 «Об общих прин­ципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» к вопросам местного ве­дения отнесены организация и развитие муници­пальных ЛПУ. Многие территории стали разраба­тывать собственные модели здравоохранения, осо­бенно в области ОМС. В результате были нарушены целостность системы охраны здоровья населе­ния и единство политики реформирования здравоохранения.

Объективная необходимость координации ме­роприятий по реформированию здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях определяется различием задач и возможностей на каждом уровне.

На федеральном уровне формируется стратегия развития здравоохранения, определяются пути его реформирования, параметры бюджета и государст­венных фондов ОМС, разрабатываются методоло­гические подходы решения наиболее актуальных проблем охраны здоровья населения.

На уровне субъекта федерации происходит адаптация основных направлений развития здраво­охранения к региональным условиям. В последнее время для осуществления согласованных действий по реализации государственной политики в облас­ти здравоохранения особое значение приобрела практика заключения трехсторонних договоров ме­жду Минздравом РФ, Федеральным фондом ОМС и органами исполнительной власти субъектов Рос­сийской Федерации.

Практическая реализация реформ происходит, прежде всего, на местном уровне в муниципальных ЛПУ и их структурных подразделениях. Здесь на первый план выходят вопросы создания и совер­шенствования мотивационного механизма реформирования здравоохранения, включающего в себя экономические и социально-психологические аспекты.

6. Использование социально-психологических ме­тодов управления является одним из важнейших, но сла­бо используемых и недостаточно разработанных принципов управления. Так как основное внима­ние в процессе реформирования здравоохранения уделяется экономическим во­просам, проблемы социально-психологического обеспечения реформ отошли на второй план. Од­нако даже грамотно спланированная стратегия реформирования здравоохранения при продуманной организации может потерпеть поражение на стадии реализации в результате не­достаточной мотивации и внутреннего сопротивле­ния со стороны медицинских работников. Исполь­зование современных социально-психологических методов управления позволяет избежать многих неприятностей, возникающих при любых рефор­маторских преобразованиях.

7. Необходимость информационного подхода детерминирована тем, что основе эффектив­ного управления процессом реформирования здравоохранения лежат достоверная информация и количественные методы ее обработ­ки. Источниками релевантных данных служат ма­териалы официальной статистики, результаты на­учных исследований, социально-экономического и социологического мониторинга.

Необходимо создание постоянно действующей системы отслеживания, анализа, оценки и прогно­за результатов реформ, включающей в себя сбор, хранение, обработку и систематизацию данных на основе современных компьютерных технологий. Информационное обеспечение необходимо при реализации всех функций управления процессом реформирования здравоохранения, включая планирование, организацию, мотива­цию и контроль.

Основными принципами информационного обеспечения реформирования здравоохранения должны стать достоверность, акту­альность, полнота, комплексность, доступность, единые унифицированные подходы к сбору, обра­ботке, анализу и распространению информации.

Основными задачами информационного обес­печения реформирования здравоохранения являются:

обеспечение лиц, принимающих решения, достоверной и актуальной информацией в необхо­димом объеме;

проведение системного анализа данных, вы­явление факторов, оказывающих наибольшее влияние на реформирование здравоохранения, прогноз развития реформ;

формирование фонда апробированных мето­дов и технологий обес­печения

реформирования здравоохранения и соответствующего про­граммного обеспечения;

информирование органов государственной власти и общественности о целях, задачах, путях и проблемах реформирования здравоохранения.

8. Успешные реформы в отрасли невозможны без повышения качества управления, принципы и методы которого носят универсаль­ный характер, но требуют адаптации к российской действительности. К сожалению, приходится кон­статировать, что достижения в области менеджмен­та в практике управления здравоохранением во многом остаются невостребованными. В настоя­щее время только начинается использование мето­дов стратегического и проектного управления, ор­ганизационного проектирования, статистических методов контроля качества, инновационного ме­неджмента и др. Но их результативность достаточно высокая. Приведем всего лишь один пример об исследовании лиц с повы­шенным риском заболевания раком легкого и туберкулезом [21].

Как свидетельствуют данные статистики, соци­альная и медицинская значимость проблемы рака требует совершенствования форм и мето­дов его ранней диагностики. Успех выявления лю­бых заболеваний, и в первую очередь опухолевых, зависит от адекватной постановки диагностичес­кой работы на уровне первичного звена медицин­ской службы, амбулаторного общения пациента с медициной.

Большинство медучреждений в настоящее время не располагают доступными и эффективными методами раннего выявления патологии. Оптимальным вариантом организа­ции раннего выявления туберкулеза и рака легкого, как известно, является дифференцированное рентгенофлюорографическое исследование лиц с повы­шенным риском заболевания раком и туберкулезом. Отбор групп повышенного риска всегда был для поликлиник трудновыполнимой задачей. В совре­менных условиях почти все жители территории об­служивания по тому или иному параметру могут быть отнесены к какой-либо группе риска. Кроме того, необдуманные выступления средств массовой информации вызывают страх у населения перед лу­чевыми методами диагностики. Ситуация усугубля­ется низким уровнем информированности населе­ния о возможностях эффективной профилактики и раннего выявления рака, низкой индивидуальной ответственностью человека за свое здоровье, рав­нодушным отношением к проводимой диспансеризации. Очень немногие пациенты заранее проявля­ют заботу о своем здоровье. Большинство же пыта­ются решить свои проблемы по мере их появления и, как правило, поздно.

Каким же образом составить флюорокартотеку и обеспечить своевременное флюорографическое обследование многочисленных пациентов, отне­сенных к группе повышенного риска? Дело в том, что способы информационного обмена, существу­ющие методы организации и управления не обес­печивают эффективной деятельности первичного звена здравоохранения. Масса рутинной бумажной работы (журналы, списки, картотеки, реестры и еще многое другое), которая, как правило, сопровождает все разделы работы поликлиники, приводит к нера­циональным затратам времени медицинского пер­сонала и неизбежно сказывается на качестве меди­цинской помощи и эффективности управления.

В связи с этим в работу медучреждений внедрена организационная технология управления лечебно-диагностическим процессом на основе ав­томатизации и алгоритмизации принятия решений (автор и разработчик программы В.М. Тавровский [22]). Это позволило решить многие проблемы ме­дицинской помощи населению, в том числе флю­орографического исследования. Во-первых, от­бор групп повышенного риска по туберкулезу и ра­ку легкого при первичном обращении пациента в поликлинику сегодня не вызывает затруднений у врача: в большинстве случаев это осуществляется автоматически. Во-вторых, действует электронная флюорокартотека на несколько десятков тыс. населения территории обслуживания и осуществляется авто­матический контроль за своевременностью флюо­рографического обследования различных контингентов населения, контрольного рентгенологичес­кого дообследования пациентов с изменениями, подозрительными на наличие патологии. В-треть­их, адекватное информационное обеспечение всех участников лечебно-диагности-ческого процесса и уменьшение в связи с этим непроизводительных за­трат времени медицинских работников позволило почти в 2 раза увеличить нагрузку на флюорограф при сохранившейся результативности осмотров. Вместе с тем существенно увеличилось выявление хронических заболеваний легких - пневмонии, бронхита, локализованного пневмофиброза.

Таким образом, системная реорганизация упра­вления лечебно-диагности-ческим процессом с применением средств автоматизации позволила улучшить качество и эффективность медицинской помощи за счет реализации профи­лактического метода работы, адекватного учета, активного обследования и динамического наблю­дения граждан, рационального исполь­зования имеющихся ресурсов. Увеличение числен­ности пациентов, находящихся под наблюдением участковых врачей, осуществление их полноценно­го динамического наблюдения, повышение эффе­ктивности использования флюорографии позволи­ли улучшить своевременное распознавание рака легкого в поликлинике.

9. Ограниченность финансовых и материальных ре­сурсов здравоохранения и необходимость получе­ния максимальной отдачи от вложенных средств не позволяют распылять усилия по реформированию здравоохранения. В настоящее время приоритетным является совершенствование финансово-экономичес-ких отношений в отрасли, направленное на повышение эффективности ис­пользования ресурсов, структурную реорганиза­цию, повышение качества и культуры оказания ме­дицинской помощи, усиление профилактики.

10. Развитие демократии повышает роль и значение общественной поддержки реформирования здравоохранения. Практика показыва­ет, что успешные преобразования возможны толь­ко на основе объединения целенаправленных уси­лий органов исполнительной и законодательной власти, ЛПУ и общественных медицинских орга­низаций. Указанный принцип управления здраво­охране-нием и процессами его реформирования по­лучил официальное признание на IV Всерос­сийском Пироговском съезде врачей и совместном заседании Коллегии Минздрава РФ и президиума правления Российской медицинской ассоциации (28.08.01). На съезде подчеркивалось, что наиболее эффектив­ной формой реализации самоуправления медицин­ских работников могут быть корпоративные объе­динения. Их участие в процессе реформирования здравоохранения наиболее целе­сообразно в области совершенствования отрасле­вой нормативно-правовой базы, проведения ли­цензирования ЛПУ в условиях структурной пере­стройки, осуществления общественной поддержки реформ, мотивации трудовой деятельности меди­цинских работников и лоббирования их интересов в законодательных и исполнительных органах вла­сти.

Таким образом, в ходе реформирования здравоохранения необходимо учитывать не только специфику отечественного здравоохра­нения, но и использовать принципы, методы и тех­нологии современного менеджмента. Целью пре­образований является повышение экономической, социальной и медицинской эффективности систе­мы здравоохранения на основе совершенствования экономических отношений, организационной структуры, мотивационного механизма, внедрения стратегического планирования, развития совре­менных информационных технологий. Достиже­нию указанной цели может способствовать практическое использование рассмотренных выше принципов реформирования здравоохранения.