1.2.2. Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

Анализ зарубежной литературы по исследуемой проблеме [11] показывает, что почти все без исключения страны перешли или заявили о намерении перейти на систему страхового финансирования. Привлека­тельность такого вида финансирования отчасти обусловлена его отличи­ем от бюджетного финансирования, действовавшего при предыдущих режимах. Кроме того, некоторые страны центральной и восточной Европы рассматривают его как возвращение к моделям здравоохранения, существовавшим до этих ре­жимов. К числу других факторов относятся возможность индивиду­ального выбора медицинских услуг благодаря прямым взносам на меди­цинское обслуживание, а также более высокий уровень вознаграждения врачей — все эти изменения поддерживаются профессиональными орга­низациями медиков. Важно также учитывать, что страны постсоветского пространства реагировали на опыт тех западноевропейских стран, которые финанси­руют медицинское обслуживание через ту или иную форму медицинско­го страхования. И, наконец, главную роль сыграла надежда на то, что взносы на социальное страхование позволят увеличить общий объем средств, используемых на цели медицинского обслуживания.

Большинство зарубежных стран уже либо приняли, либо находятся в процессе подготовки законодательства, которое заложит основу для пе­рехода к системе финансирования по линии социального страхования. Некоторые из них приступили к необходимой подготовке с тем, чтобы внедрить свои собственные системы социального страхования; в других странах взносы работодателей и работников уже стали источником фи­нансирования медицинского обслуживания.

Исходя из опыта тех стран, которые начали вводить свои механизмы медицинского страхования, уже сейчас можно определить следующие главные

ха­рактеристики вновь создаваемых систем:

1. Целевой порядок формирования фондов.

Согласно принципам страхового финансирования все средства, со­средоточенные в фондах медицинского страхования, ассигнуются на цели здравоохранения во всех странах, планирующих или применяющих зако­нодательно установленные системы медицинского страхования.

2. Сохранение роли бюджетного финансирования.

Во всех этих системах медицинского страхования (уже существую­щих или планируемых) предусмотрено дополнительное бюджетное фи­нансирование либо в форме взносов за граждан, пользующихся бес­платным обслуживанием, либо в форме выплат на деятельность в обла­сти общественного здравоохранения, медицинское просвещение, медицинские исследования и крупные национальные научно-исследо­вательские институты.

3. Независимость фондов медицинского страхования.

Административный орган или органы, отвечающие за медицинское страхование, несмотря на сохранение их зависимости от государственно­го бюджета, как правило, пользуются финансовой независимостью от государственного бюджета или Министерства финансов, хотя и не в оди­наковой степени. На начальных этапах финансирование осуществляется за счет государственного бюджета; на более поздних этапах оно отделя­ется от госбюджета (например в Чешской Республике, Венгрии и Слова­кии). Это подразумевает и административное отделение, причем фонды медицинского страхования, как правило, становятся квазигосударствен­ными учреждениями.

4. Государственный контроль.

Страховые компании или фонды медицинского страхования обычно в той или иной мере находятся под государственным контролем и являются в различной степени независимыми от государства [12]. Например, в Чешской Республике Национальная компания медицинского страхования является частной фирмой с государственным финансированием. Таким же статусом пользуются и фонды медицинского страхования [13], которые во многом независимы от государственного контроля. Напро­тив, в Словакии министерства здравоохранения и финансов осуществля­ют относительно более строгий контроль над страховыми компаниями.

5. Количество страховых фондов и их организационная структура.

Некоторые страны уже создали или создают многочисленные страхо­вые фонды. В ряде стран созданы центральные «национальные компа­нии медицинского страхования» с отделениями на местах или специали­зированными фондами страхования на случай болезни [14]. Страховая компания национального уровня является главным страхов­щиком, покрывающим, например, 83% населения в Чешской Республи­ке [15] и 85% населения в Словакии [16]. В то же время национальная компания обязана осуществлять надзор за местными отделениями. Мно­гочисленные страховые фонды имеются не во всех странах; в Албании, например, система медицинского страхования находится в ведении од­ного фонда социального страхования.

6. Обязательное страхование.

Создаваемые системы страхования предусматривают обязательное стра­хование для тех групп населения, которые предполагается обеспечивать новой системой. В некоторых отдельных случаях, как, например, в Венг­рии, более обеспеченные лица могут пользоваться правом отказаться от страхования.

7. Право на страховое обеспечение.

В документах, касающихся реформы системы медицинского обслужи­вания, прослеживаются различные тенденции. Некоторые страны, на­пример Российская Федерация и Словакия, в вопросах предоставления права на страховое обеспечение ориентируются на гражданство или мес­то проживания, тогда как небольшая группа стран, включая Чешскую Республику и Венгрию, делают главный упор на страховые взно­сы [17]. Хотя в большинстве документов о реформе отмечается важ­ность поддержания всеобщего или почти всеобщего страхового обеспе­чения, на практике некоторые относительно немногочисленные группы населения, по-видимому, оказываются неохваченными даже в тех стра­нах, где предпринимаются попытки преодолеть проблемы, связанные с достижением всеобщего охвата. В тех случаях, когда право на медицин­ское обслуживание основано на страховых взносах, цель всеобщего охва­та населения оказывается еще более труднодостижимой. Эстония является примером страны, которая ограничила охват населения в 1994 году; хотя в первоначальном законодательстве о реформе здравоох­ранения право на медицинское обслуживание основывалось на граждан­стве, поправка 1994 года поставила его в зависимость от взносов.

8. Пакет предоставляемых медицинских услуг.

Страны, вводящие медицинское страхование, разрабатывают програм­мы, которые закрепляются в соответствующем законодательстве и при­меняются в равной степени ко всем страховым фондам и всем застрахо­ванным гражданам. В программах, предлагаемых различными страховы­ми фондами, нередко имеются различия в том смысле, что они предлагают услуги сверх основного пакета.

Взносы в основном устанавливаются по фиксированной ставке и с привязкой к доходу, в большинстве случаев они распределяются между работодателем и работниками. Тем не менее, между странами имеются весьма широкие расхождения по уровню ставок взносов и соотношения, участия между работодателями и работниками. Такие взносы, как правило, находятся в ведении правительства, кото­рое за счет бюджетных поступлений финансирует бесплатное обслужи­вание определенных слоев населения. В некоторых странах, например в Венгрии, взносы за безработных и/или пенсионеров платят фонды стра­хования от безработицы или пенсионные фонды соответственно.

9. Выбор страхового фонда.

В целях поощрения конкуренции между фондами многие страны раз­решают или планируют разрешить застрахованным лицам выбирать тот или иной страховой фонд. Однако на практике профессиональный или географический принцип формирования состава участников фондов мо­жет ограничить, фактическую степень выбора.

10 . Солидарность и корректировка на степень риска.

Обычно страны прилагают усилия к тому, чтобы скорректировать неравномерное распределение рисков в сфере здравоохранения. Механизм достижения этой цели обычно предполагает полную или частичную передачу средств на медицинское страхование в ведение централизованного фонда, который в свою очередь занимается их перераспределением между фондами страхования на случай болезни согласно определенным критериям, например по принципу численности населения, возрастного состава или полового распределения. В Россий­ской Федерации, например, согласно поправкам 1993 года к закону 1991 года о медицинском страховании для сбора страховых взносов со всех жителей того или иного региона или крупного города были созданы территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Ком­пании медицинского страхования получают денежные средства от этих территориальных фондов. По замыслу, эти платежи должны основывать­ся не на социальном положении или уровне дохода застрахованных лиц, а на половозрастной структуре членов. В начале 1994 года в стране на­считывалось 82 региональных фонда. В целях обеспечения равенства между регионами федеральный фонд перераспределяет поступления от страхо­вых взносов.

11. Мобилизация средств на нужды медицинского обслуживания.

В странах, где медицинское страхование стало главным источником средств для медицинского обслуживания, наблюдается рост поступлений на нужды здравоохранения даже несмотря на то, что в них отмечается чистое снижение финансирования за счет госбюджета. Это идет вразрез с ранее существовавшим мнением о том, что рост безработицы и неудов­летворительный сбор налогов подрывают базу поступлений. Доля ВВП, затрачиваемая на медицинское обслуживание, возросла в этих странах после введения социального страхования и, как правило, выражается более высоким показателем, чем в странах, где медицинское обслуживание по-прежнему финансируется за счет госбюджета.

Нельзя не отметить, что и за рубежом имеются определенные трудности, связанные с переходом на страховое финансирование. Например, страны ЦВЕ и СНГ пытаются создать системы финансирования ме­дицинского обслуживания в относительно короткие сроки. Кроме того, некоторые из них создают системы медицинского страхования в таких условиях, которые не лучшим образом подходят для решения задачи бы­строго изменения положения: слабая экономика, нестабильность прави­тельств и несоответствующая учрежденческая инфраструктура.

Хотя введение страхования и позволяет мобилизовать больше средств для медицинского обслуживания, тем не менее, нет ясности в вопросе о том, является ли оно эффективным способом использования ресурсов. Финансирование медицинского обслуживания при прежних режимах входило в обязанности министерств финансов, которые зани­мались сбором налогов в казну и выделяли их на различные цели, осуще­ствляя при этом в определенной форме контроль над расходами. При страховом финансировании взносы собираются и распределяются раз­личными учреждениями в обход министерства финансов. Первоначаль­но министерства были готовы сложить с себя ответственность за финан­сирование медицинского обслуживания из государственного бюджета. Однако, учитывая дефициты, образовавшиеся у фондов медицинского страхования, которые субсидируются за счет госбюджета, можно сказать, что правительственные ведомства все еще косвенно участвуют в финансировании медицинского обслуживания, но уже без права контро­ля над расходами, которым они раньше обладали. Это привело к значи­тельному обострению отношений между полуавтономными фондами со­циального страхования и министерствами финансов в Чешской Респуб­лике, Венгрии и Словакии, где расходы на здравоохранение существенно возросли непосредственно после введения медицинского страхования. Кроме того, как отмечалось выше, любое увеличение средств на цели медицинского обслуживания после перехода на социальное страхование может являться результатом неадекватного долгосрочного стимулирова­ния мер сдерживания расходов.

Планы медицинского страхования на Западе направлены на обеспечение практически всеобщего охвата населения, хотя и не в одинаковой степени. Некоторые правительства достигают этой цели путем уплаты взносов за определенные группы населения из нало­говых поступлений или путем внесения взносов за пенсионеров и безра­ботных из пенсионных фондов или фондов страхования от безработицы. Поскольку расходы на медицинское обслуживание этих лиц выше транс­фертов, получаемых фондами медицинского страхования, многие фонды имеют постоянный дефицит. Было подсчитано, что в Венгрии в 1996 году размер расходов на меди­цинское обслуживание экономически пассивного населения составил бы 77,3 млрд. форинтов по пенсионерам, 14,3 млрд. форинтов по безработ­ным и 22,8 млрд. форинтов по остальным группам населения. Фактичес­кий объем трансфертов страховщикам для уплаты страховых взносов со­ставит 65,7 млрд. форинтов по пенсионерам, 7,3 млрд. форинтов по без­работным и 12 млрд. форинтов по остальным группам населения, что ведет к образованию дефицита примерно в 29 млрд. форинтов или 0,5% ВВП. Эта сумма будет лишь частично компенсирована взносами той ча­сти населения, которая должна платить. Усилия правительств по приме­нению методов дефицитного финансирования для сбалансирования их бюджетов приводят к образованию постоянного дефицита [18].

Решение задачи справедливого распределения средств между страхо­выми компаниями или фондами медицинского страхования сталкивает­ся с трудностями, аналогичными описанной выше проблеме структурно­го дефицита. В Чешской Республике, например, определенный процент поступлений от уплаты страховых взносов во всех страховых компаниях на местах (фондах медицинского страхования), а также взнос государ­ства за целевые группы (жителей, пользующихся бесплатным обслужива­нием) перечисляются в центральный фонд, который затем перераспреде­ляет эти средства между страховыми компаниями. Однако механизм пе­рераспределения порождает свои проблемы. Среди клиентов главного страховщика - Национальной компании медицинского страхования - насчитывается наибольшее число пенсионеров и детей, но он получает недостаточную компенсацию через механизм распределения средств, тог­да как страховые компании на местах (специализированные фонды меди­цинского страхования для служащих некоторых государственных учреж­дений и предприятий экономической сферы) получают средства, превы­шающие объем их расходов на медицинское обслуживание. Это объясняется тем фактом, что государственные выплаты на нужды особых групп населе­ния значительно ниже взносов частных лиц. Хотя в принципе любой име­ет право воспользоваться услугами местной компании медицинского стра­хования, на практике эти компании предпочитают иметь дело со здоровы­ми и обеспеченными людьми. Их более прочное финансовое положение позволяет им предоставлять больше услуг своим клиентам, а также отчис­лять больше средств на оплату врачей и медицинских услуг.

Переход с бюджетного финансирования на медицинское страхование ведет к росту расходов на рабочую силу. В результате страдает конкурен­тоспособность продукции на международном рынке и возникает соблазн не представлять отчетность об экономической деятельности, так как ра­ботодатели и работники ищут пути облегчения связанного с этим финан­сового бремени.

Как правило, медицинское обслуживание не единственная услуга, предоставляемая по линии социального страхования; пенсии и пособия по безработице в совокупности с взносами на медицинское страхование зачастую достигают значительных величин. В Венгрии, например, сум­марный объем взносов составляет 60,8% от фонда оплаты труда (включая пенсии, медицинское обслуживание и пособия по безработице) в отли­чие от западноевропейских стран, где он в среднем равняется 31%. Тем не менее, даже этот высокий уровень взносов недостаточен для покрытия расходов на медицинское обслуживание без перечисления значительных ресурсов из госбюджета в фонды медицинского страхования. Поэтому сейчас Венгрия рассматривает пути возвращения некоторых статей рас­ходов на медицинское страхование (пенсии и пособия по безработице) на бюджетное финансирование. В результате роста бремени платежей по взносам у многих государ­ственных предприятий и частных работодателей накапливается крупная задолженность по обязательствам в отношении медицинского и других видов социального страхования [18].