1.2. Совершенствование финансирования здравоохранения

1.2.1. Отечественные проблемы

Совершенствование финансирования здравоохранения является как бы одной из составных частей общей проблемы реформирования отрасли. Однако, это настолько важный аспект, от которого зависит успешность осуществления реформаторских действий по другим, рассмотренным выше направлениям, поэтому в данной работе он будет рассмотрен обособленно.

Проблема совершенствование финансирования здравоохранения – не нова. Ее неоднократно рассматривали и экономисты, и социологи, и медики, и политики. В научной литературе последнего времени особого, на наш взгляд, внимания заслуживают работы А.А. Лившица, В.П. Корчагина, Н.А. Кравченко, Т.Н. Макаровой, Н.Н. Лебедева и др. [7].

Обобщение суждений различных авторов по данной проблеме приводит к заключению, что совершенствование финансирования здравоохранения невозможно без формирования необходимой финансовой базы здравоохранения; упорядочения финансовых потоков; систематизации оплаты медицинских услуг; осуществления всеобщего медицинского страхования; решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного и медико-технического обеспечения;

Формирование финансовой базы здравоохранения. Государство обеспечивает необходимые объемы финансирования, используя все возможные кана­лы поступления средств.

Страховая форма мобилизации средств требует увеличения взносов на ОМС при соответствующем снижении налога на прибыль.

Возможно введение системы соплатежей для ра­ботающих и рациональных форм привлечения лич­ных средств населения.

Одним из каналов финансирования может стать неиспользуемый целевой налог с продаж товаров и услуг, условно относящихся к группе риска, т. е. потенциально наносящих вред здоровью.

Упорядочение финансовых потоков. Высокий уро­вень нелегальных, не облагаемых налогами, плате­жей за оказанную медицинскую помощь и нецеле­вое использование имеющихся средств, требует упорядочить финансовые потоки от потребителя медицинских услуг к их поставщику, предусмотрев оптимальный уровень их консолидации. Выбор фондодержателя средств должен обеспечивать ста­бильность финансовой системы здравоохранения, целевое направление собранных средств на финан­сирование оказания медицинской помощи в соот­ветствии с научно обоснованными приоритетами, минимизацию административных расходов, эконо­мическую заинтересованность в эффективном ис­пользовании финансовых ресурсов, гарантию прав пациентов на своевременное и качественное меди­цинское обслуживание.

Основным направлением должно стать умень­шение числа каналов финансирования и сокраще­ние количества финансовых потоков. Консолида­ция бюджета проводится не на уровне ЛПУ, а на региональном уровне. Необходимо шире использо­вать программирование бюджета здравоохранения как в части формирования средств, так и в части их использования.

Оплата медицинских услуг. Требует решения проблема выбора оптимального механизма и спо­соба оплаты медицинских услуг, являющихся важ­нейшими экономическими рычагами и определяю­щих эффективность медицинского обслуживания населения.

В основу совершенствования системы оплаты медицинской помощи положены следующие прин­ципы финансирования медицинских учреждений:

заинтересованность органов здравоохране­ния и территориальных фондов ОМС в построении эффективной системы финансирования медицин­ской помощи на региональном уровне; — использование механизмов, обеспечиваю­щих определенный уровень конкуренции между страховыми организациями и коллективами меди­цинских учреждений;

возмещение общественно необходимых за­трат на оказание медицинской помощи и выделе­ние средств на расширение объема и повышение качества услуг населению и коллективам медицин­ских учреждений для гарантии необхо-

димой мате­риально-технической базы медицинской помощи населению;

величина средств, получаемых ЛПУ, опреде­ляется не только объемом, но и качеством и эф­фективностью выполненной работы;

учет реальных условий деятельности меди­цинских учреждений (структура заболеваемости, половозрастные характеристики населения, уро­вень оборудования и т. д.), которые в значительной степени определяют величину объемов и эффек­тивность медицинской помощи;

дифференциация тарифов, позволяющая связать уровень оплаты с объемом и качеством ме­дицинской помощи, является одним из основных принципов при использовании любых видов оплаты и расчетных единиц. Это действенный экономиче­ский метод управления, направленный на усиле­ние заинтересованности медицинских учреждений в повышении эффективности их деятельности;

участие в программе государственных гарантий ЛПУ частного сектора системы здравоохранения;

стимулирование развития деятельности раз­личных субъектов здравоохранения и обязательно­го медицинского страхования в желательном на­правлении.

Система финансирования нуждается в разра­ботке действенной системы контроля эффективно­сти оплаты и ее соответствии применительно к из­меняю-

щимся условиям работы медицинских учре­ждений.

Оплата за медицинскую услугу производится не по факту выполненных учреждением работ, а за планируемые объемы медицинской помощи.

Проблемы медицинского страхования являются объектом пристального внимания многих исследователей путнй реформирования здравоохранения [8].

Обобщение мнений многочисленных публикаций по данному вопросу позволяет сделать заключение, что в настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами на необходимом уровне. Даже при самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет не хватать. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.

Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный Объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от принятых сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определятся договором между администрацией области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Нельзя, по нашему мнению, также признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строится как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

Дальнейшее развитие системы ОМС возможно, на наш взгляд, по нескольким направлениям. В качестве мер общесистемного характера следует выделить:

приведение в соот­ветствие с Федеральным законом № 165 от 16.09.99 "Об основах обязательного социального страхова­ния" деятельность участников системы ОМС;

поэтапное увеличение тарифа страхового взноса в фонды ОМС, соотнося его с объемом государственных гарантий по обеспечению населения бесплат-

ной медицинской помощью;

введение на федеральном уровне в законодатель­ном порядке минимального размера платежа на ОМС неработающего населения, отнеся его к чис­лу минимальных социальных стандартов;

разработку Федеральный закон о системе регрессных исков к физическим и юридическим ли­цам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных;

сокращение в системе ОМС "избыточные органи­зационные структуры";

установку "конвертируемости" страховых по­лисов и определение регламента выбора застрахован­ным страховой организации, ЛПУ, врача;

обеспечение оказания 90% объема медицинской помощи населению в рамках территориальных программ за счет средств ОМС;

усиление взаимо­действия систем обязательного медицинского и со­циального страхования.

Для усиления роли фондов ОМС целесообразно создать в Федераль­ном фонде ОМС систему сбора страховых взносов и платежей и финансового мониторинга не целевого и не рационального расходования средств фондов и страховых медицинских организаций (СМО). Пре­доставить право фондам ОМС безакцептного спи­сания средств, используемых организациями - по­лучателями не целевым образом.

Перспективно, по нашему мнению, для реорганизации системы ОМС включить систему ОМС в систему здравоохра­нения, а также как подсистему в систему здравоохранения: кроме того, при­дать СМО в системе ОМС роль агентов территори­альных фондов, преимущественно обеспечиваю­щих медицинскую экспертизу, статистический и медико-экономический учет, медицинский марке­тинг и менеджмент.

Для решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного обеспечения целесообразно, на наш взгляд осуществить следующее. Необходимо, чтобы действовали нормативы на лекарства и оборудование в нату­ральном или в денежном выражении. Они нужны и для стационаров, и для амбулаторий. На их ос­нове станет очевидной выгода от стационарзамещающих технологий. Особенно важно установить нормативы на дорогостоящую технику. Министер­ство здравоохранения РФ должно выдавать разре­шение на ее приобретение.

Представляется весьма полезной формулярная система. Критериями для отбора лекарств и меди­цинской техники в формуляр должны служить эф­фективность, дешевизна и безопасность. На фор­мулярном уровне должна быть разработана и вве­дена в действие рамочная формулярная система, определяющая допустимые границы и параметры. На более низких уровнях должны действовать кон­кретные формулярные системы.

Лекарственные сред­ства являются областью медицины, в которой над­лежащая государственная политика может быстро изменить ситуацию и получить оптимальные ре­зультаты. Для рационального использования ле­карственных препаратов необходимо следующее:

разрабатывать национальный и региональные перечни основных видов лекарств и ассигновать государственные средства на обеспечение теми ви­дами лекарств, которые необходимы для осущест­вления основных видов медицинской помощи в рамках государственного здравоохранения;

вести закупки лекарственных средств централи­зованно, на конкурентной основе;

обеспечивать государственные и частные меди­цинские учреждения и потребителей информацией о применении лекарств и их экономичности, а так­же принять надлежащие меры регулирования, кото­рые будут предотвращать злоупотребление лекарст­вами или назначение их в чрезмерном количестве;

повышать уровень подготовки врачей и медсе­стер в области фармакологии, правильного назна­чения лекарств и проблем, возникающих у больных в результате излишнего назначения лекарств и применения инъекций.

При реализации стратегии по достижению безопас­ности инъекций следует учитывать, что имеет место массовое распространение знаний среди паци­ентов о правильном приеме лекарства, нежелатель­ность инъекций, если имеется возможность ораль­ного употребления тех же средств. Поэтому следует уменьшить количество льготных кате­горий по лекарствам в стационарах. Можно сокра­тить список жизненно важных лекарств, отпускае­мых бесплатно, а можно, не сокращая этого спи­ска, уменьшить выплаты на приобретение лекарств льготниками. Целесообразно ранжировать оплату лекарств соответственно обеспеченности (доходам) пациентов.

Для решения проблем организационно-финансовых проблем медико-технического обеспечения инвестиции в медицинское оборудование нужно рационализи­ровать путем ограничения закупок дорогого слож­ного оборудования; прямого контроля приобрете­ния наиболее совершенных медицинских техноло­гий как государственным, так и частным сектором; крупные закупки должны быть предварительно одобрены Министерством здравоохранения РФ на основе оценки существующих потребностей и дру­гих факторов.

Совершенствованию финансирования здравоохранения может эффективно служить внедрение управленческого учета, который в системе здравоохранения остается сложной и актуальной проблемой, так как недоста­точно разработаны как раз те его компоненты (внут­ри- и межучрежденческий хозрасчет, договорные отношения, муниципальный заказ лечебно-профи­лактическому учреждению (ЛПУ) на оказание ме­дицинской помощи, медико-экономическая экс­пертиза и т.д.), без которых не представляется воз­можным переход к дифференцированной оплате труда медицинского персонала [9]. Изучение опыта по разработке и внедрению элементов управленческого учета в деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения позволяет заключить, что некоторые формы управленческого учета уже су­ществуют на уровне субъектов муниципальной сис­темы здравоохранения, но сегодня имеется много возможностей для расширения их использования.

Руководители ЛПУ в настоящее время могут улучшать деятельность своих учреждений при по­мощи рационального планирования, управления использованием ресурсов, контроля за предостав­ляемыми видами медицинских услуг, перераспре­деления потоков пациентов и финансовых средств.

Управленческий учет направлен на разрешение задач, стоящих перед лицами, принимающими ре­шения по оказанию лечебно-профилактическими учреждениями медицинской помощи и отвечающими за управление и использование ресурсов. Обычно в число этих лиц включаются главные вра­чи ЛПУ, заведующие отделениями, а также врачи, главные и старшие медицинские сестры.

Решение задач, стоящих перед управленческим учетом, невозможно без создания для этих целей информационной службы учета и анализа объемов медицинской помощи на уровне района, области, региона.

Составление финансово-обеспеченного объема медицинской помощи, расчет стоимости медицин­ских услуг, управление использованием ресурсов, методы оплаты медицинской помощи, планирова­ние, медико-экономическая экспертиза, внутри- и межучрежденческий хозрасчет тесно связаны меж­ду собой и приносят больше пользы при совмест­ном использовании для принятия решений, кото­рые включают в себя как медицинскую, так и фи­нансовую информацию.

Управление здраво­охранением района, области и т.д. и страховая медицинская организация (СМО) контролируют ЛПУ не только напрямую (проверки медицинской документации и т. д.), но и через районный муни­ципальный информационно-аналитический центр с помощью выходных информационных таблиц (например, анализ потоков пациентов и финансо­вых средств, объемов медицинской помощи на всех этапах и т.д.) и на основании этого принимают адекватные решения по устранению выявленных недостатков.

При работе СМО в едином интеллектуальном ре­жиме с ЛПУ района, области автоматически вовлекается в управленческий учет всей системы здравоохранения. Нам представляется, что с помо­щью простой схемы управленческого учета на уровне района, города, области при тесной взаимосвязи финансово-управленческих элементов можно решать практически все вопросы по рациональному реформированию здравоохранения любого структурного образования. Поскольку сегодня, имея в банке данных службы управ­ленческого учета многолетний информационный материал в виде многочисленных таблиц по дея­тельности всех ЛПУ района, города, области, округа и их структурных под­разделений и отдельно взятых врачей, остается по­сле тщательного анализа выбирать наиболее ра­циональные способы решения затронутых выше проблем здравоохранения, нахо­дить наиболее приемлемые критерии и стандарты обоснованности объемов и структуры медицин­ской помощи, исходя из финансовых воз­можностей.

Важнейшим элементом управленческого учета яв­ляется определение личной ответственности за ис­пользование фондов и принятие управленческого ре­шения главного врача, заведующего отделением или отдельного врача. Сегодня, когда у главного врача появилась возможность маневра по перемещению финансовых ресурсов с целью повышения эффектив­ности деятельности ЛПУ, важно, чтобы руководители, в том числе и заведующие отделениями, понима­ли, каким образом ресурсы распределяются между структурными подразделениями больницы.

Создание бюджета на уровне отделений являет­ся, по сути, муниципальным заказом отделению на объем медицинских услуг, а также решением одной из основных на сегодня проблем в здравоохранении - переход на дифференцирован­ную форму оплаты труда медицинского персонала.

Сегодня оплата труда медицинского персонала ос­нована на отработке рабочего времени и не зависит от объема и качества медицинской помощи. А надежная система учета не позволяет объективно оце­нить деятельность медицинского работника.

Переход на дифференцированную оплату труда невозможен без нового для ЛПУ вида учета — управленческого. Так как в настоящее время не­достаточно разработаны современные технологии важнейших компонентов управленческого учета (планирования, договорных отношений, медико-экономической экспертизы, внутри- и межучреж­денческого хозрасчета) попытки перехода ЛПУ на дифференцированную оплату труда медицинского персонала остаются декларативными.

Разработка и внедрение этих важнейших эле­ментов управленческого учета позволит создать в районе, городе и т.д. действующую модель систе­мы дифференцированной оплаты труда, которая в настоящее время (в виде эксперимента) применяет­ся в одном из ЛПУ Воскресенска [10]. Только матери­альная заинтересованность медицинского работни­ка в результатах своего труда позволит перейти к противозатратным технологиям в здравоохранении и организовать управленческий учет на основе эко­номических регуляторов.

Коротко остановимся на путях реализации данной проблемы и на тех концептуальных подходах, кото­рые можно использовать в разработке модели дифференцированной оплаты труда.

Важнейшими из них являются:

1. Создание единого информационно-аналити­ческого центра.

2. Подготовка медицинского персонала по учету медицинских услуг.

3. Разработка комплекса внутри- и межучреж­денческого хозрасчета.

4. Медико-экономическая экспертиза.

5. Заинтересованность главного врача ЛПУ в данном вопросе.

На примере Воскресенского района Москов­ской обл. постановку управленческого учета в му­ниципальной системе здравоохранения можно представить в виде последовательных этапов.

Первый этап - информационный анализ. На этом этапе деятельности была организована ин­формационная служба, подготовлен медицинский персонал, налажена система сбора и обработки ин­формационного материала, создана собственная программа стоимости медицинских услуг.

Второй этап - оптимизация финансово-управ­ленческой деятельности ЛПУ района. На этом этапе отрабатывались такие элементы управленческого учета, как управление потоками пациентов и фи­нансовыми средствами, муниципальный заказ ЛПУ на согласованный объем медицинской помощи, те­кущее планирование, управление использованием ресурсов, методы оплаты медицинской помощи.

Третий этап - разработка комплекса внутри- и межучрежценческого хозрасчета. Решение данной проблемы позволило перейти к интегрированной системе оплаты медицинской помощи (оплата со­гласованной стационарной помощи с фондодержанием первичной медико-санитарной помощи), до­говорным отношениям на всех уровнях оказания медицинской помощи и медико-экономической экспертизе.

Четвертый этап - разработка дифференциро­ванной оплаты труда медицинского персонала.

Пятый этап – непосредственно дифференцированная оплата труда медицинского персонала, без которой все наши реформы управления и финансирования здраво­охранения будут малопродуктивными, так как без материальной заинтересованности медицинского работника административная постановка управ­ленческого учета не дает желаемого эффекта.