Система здравоохранения: проблемы реформирования и финансирования

1. Системный и процессуальный подход к реформированию здравоохранения

1.1. Теоретические и практические аспекты реорганизации отрасли

1.2. Совершенствование финансирования здравоохранения

1.2.1. Отечественные проблемы

1.2.2. Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

2. Комплексный подход к реформированию здравоохранения

3. Особенности процесса реформирования здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания

Примечания

1. Системный и процессуальный подход

к реформированию здравоохранения

1.1. Теоретические и практические аспекты реорганизации отрасли

Анализ нормативно-правовых документов [1] и литературы по проблемам состояния отечественной системы здравоохранения [2] показывает, что и в юридических, и в аналитических, и специальных источниках исследуемая проблема рассматривается, в основном, сквозь призму системного и процессуального подхода.

Сторонники обеих точек зрения исходными, своего рода фундаментальными положениями реформирования здравоохранения считают: конституционные основы государственного здра­воохранения; принципы системы здравоохранения; основы государственной политики здравоохране­ния.

Как известно, конституционные основы государственного здра­воохране-ния определяют, что система здравоохранения является единой федеративной и состоит из равноправных субъектов — региональных систем здравоохранения, означающей государственную целостность и разграничение предметов ведения и полномочий. В ней признается и гарантируется роль местных ор­ганов и учреждений здравоохранения.

Правовой характер системы здравоохранения связан с верховенством Конституции РФ и феде­ральных законов, а также с признанием общепри­знанных принципов и норм международного права и международных договоров составной частью нормативной правовой базой здравоохранения.

Социальный характер системы здравоохранения связан с обеспечением социальных гарантий в ох­ране здоровья людей, государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвали­дов и пожилых граждан.

Экономический характер связан с ролью здра­воохранения в общественном воспроизводстве как с точки зрения воздействия на главную производи­тельную силу, так и с точки зрения его ресурсного обеспечения.

Гуманистический характер системы здравоохра­нения означает, что пациент и его права являются высшей ценностью системы здравоохранения. Признание, соблюдение и защита прав пациента — обязанность системы здравоохранения.

В регулировании системы здравоохранения за­ложен принцип разделения функций на законода­тельную, исполнительную и судебную.

Отечественное здравоохранение строится на следующих принципах: государственный характер здравоохранения; обеспечение и защита прав пациента; укрепление здоровья населения и профилактика заболеваний; оказание общедоступной, бесплатной и квалифи­цированной медицинской помощи; планирование и прогнозирование; научная обоснованность и до­казательность; участие общественности, партнер­ство; международная интеграция.

Политику здравоохранения Российской Феде­рации можно определить как совокупность реше­ний или обязательств государства по проведению органами власти согласованного курса действий в системе оказания медицинской помощи, направ­ленных на достижение поставленных задач и целей по улучшению здоровья населения.

Главными политическими условиями для реа­лизации государственной политики здравоохране­ния считаются: внесение в Конституцию РФ положения об охране здоровья человека как одного из главных приоритетов в деятельности Президен­та и Правительства России, принятие Президентом РФ 4-летней программы развития государственной системы здравоохранения в РФ и проведение еже­годного отчета о ее выполнении в обращении к на­ции, признание системы здравоохранения отраслью жизнеобеспечения, составляющей системы мер обеспечения национальной безопасности государ­ства, придание министру здравоохранения РФ ста­туса заместителя председателя Правительства РФ.

Государственная политика исходит из основных характеристик системы

здравоохранения. Главными ее организационными условиями являются идео­логия и политика здравоохранения, закрепленные в нормативно-правовых нормах, организационно-ресурсное развитие и научное обеспечение.

В государственной политике здравоохранения приоритетами являются здоровье женщин и детей; здоровье работающих; здоровье пожилых людей; стресс; ВИЧ-инфекция, туберку­лез и венерические заболевания; болезни сердеч­но-сосудистой системы; онкологические заболева­ния; травмы, несчастные случаи и отравления; нар­комания, алкоголизм и курение.

Основная цель государственной политики здравоохране­ния - это повышение эффективности и со­вершенствование системы оказания медицинской помощи для достижения и реализации максималь­но возможного потенциала здоровья каждым чело­веком.

Достаточными в этом отношении принято счи­тать достижение стандартов здорового питания, устранение чрезмерных проявлений психоэмоциональной напряженности, размеры расходов на здравоохранение в пределах 8—10% ВВП, их рас­пределение между больничной и внебольничной помощью примерно как 60 к 40 (возможно 55 к 45) и активное сотрудничество больших групп населе­ния с популяционными программами укрепления здоровья и профилактики заболеваний, расходую­щими до 6% средств бюджета здравоохранения.

Задачами государственной политики здравоохране­ния являются: сохранение и развитие единой системы здравоохранения; развитие первичной медико-са­нитарной помощи; повышение структурной эффек­тивности здравоохранения; обеспечение качества медико-санитарной помощи; оптимизация финан­сирования служб здравоохранения; развитие страте­гического, нормативного планирования; развитие кадровых ресурсов для системы здравоохранения и внедрение новых технологий.

Сторонники процессуального подхода (И.Н. Денисов, Н.А. Жидяева, Т.М. Максимова, В.М. Шипова, Е.П. Какорина, В.З. Кучеренко, Ю.В. Михайлова, О.П. Щепин; авторы Концепции охраны здоровья населения РФ и др.) считают очевидным, что проблемы обновления отрасли невозможно решить на основе одной научной дисциплины. Успешные реформы возможны, по их мнению, только при использовании со­временных методов стратегического менеджмента, маркетинга и т.п.

Самым «современным» на сегодняшний день документом [3] является Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренная Распоряжением Правительства Российской Федерации. Ее целью является стабилизация показателей здоровья населения Российской Федерации путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье.

Формулируя основные задач в области охраны здоровья, данная Концепция как бы определяет следующие стратегические направления развития отрасли:

улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи;

реализацию федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.

Система здравоохранения характеризуется единством организационно-правового, хозяйст­венно-экономического, информационного, науч­но-техноло-гического и образовательного про­странства. Поэтому, на наш взгляд, стратегические задачи развития отрасли должны формулироваться исходя из указанных направлений.

Сформулированные же в одном из последних концептуальном, достаточно глобальном документе, подготовленным В.К. Овчаровым, В.Б. Филатовым, В.С. Нечаевым и др. [4], стратегические направления развития здравоохране­ния сводятся лишь к межсекторальным действиям в здравоохранении; совместной деятельности партнеров в оказании медицинской помощи; обеспечению инвес-

тиций в здравоохранение; развитию первичной медико-санитарной помощи.

Под межсекторальными действиями в здравоохранении авторы подразумевают проработку общегосударственных политических, методических и организационно-технологических условий сотрудничества всех ведомств и организа­ций и их участие в оказании медицинской помощи, которая предполагает конкретный вклад каждого из секто­ров в виде программ на каждом из уровней здраво­охранения. Для обеспечения межсекто­ральных действий предлагается создать надежное информаци­онное обеспечение, позволяющее обосновать вы­бор приоритетов и их значимость в оказании ме­дицинской помощи.

Совместная деятельность партнеров в оказании медицинской помощи в рассматриваемом документе подразумевает, что принятые на государствен­ном уровне общие цели и стратегии здравоохране­ния предполагают сильную систему координации, экспертно-аналитическую проработку отдельных проблем общественного здоровья и обоснование программ здравоохранения, гибкость регулирую­щей роли государства и научное обеспечение раз­вития здравоохранения в стране. Партнерство в ох­ране здоровья подкрепляется административными и договорными отношениями, экономическими и политическими обязательствами, дипломатично­стью и личными контактами, взаимной заинтере­сованностью и научной поддержкой единства ме­тодического обеспечения медико-экономических стандартов, протоколов организационно-техноло­гическо-го характера и гибкостью их применения.

Инвестиции в здравоохранение, считают авторы документа, должны быть ориентированы на конечный резуль­тат. Необходимо развивать методы "сквозного" фи­нансирования профилактики и лечения опреде­ленных групп больных социально-значимыми за­болеваниями. Программы здравоохранения должны ориентироваться на снижение конкретных потерь в связи с отдельными заболеваниями и при­чинами смерти, строиться на принципах социаль­но-гигиенического мониторинга здоровья и со­трудничества с группами населения. Это позволяет с минимальными затратами снизить (до 35-40%) смертность от основных причин.

Для оказания первичной медико-санитарной помощи упорядоченность работы на сложном уровне первых контактов с самостоятельно обратившимися или с прикрепленными жителями дает значитель­ные возможности в сокращении общего объема ра­боты, особенно дорогостоящих приемов и обследова­ний у специалистов, в сокращении госпитализации больных. Последовательная проработка содержа­ния и организационных технологий работы хорошо подготовленного врача на этом уровне позволяет существенно улучшить отношение населения к системе здравоохранения, оптимизировать соотно­шение больничной и внебольничной помощи; ле­чебной, профилактической и медико-социальной помощи; врачебной и медико-сестринской помо­щи; создание экономической заинтересованности в работе с пациентами и обеспечение личной от­ветственности врача за достаточную и действительно равную доступность медицинской помощи для каждого из его пациентов.

Указанный коллектив авторов, желая, на наш взгляд, внести новизну и оригинальность в постановку стратегических задач развития здравоохранения, как бы растворяет и перемешивает свои предложения с уже устоявшимися взглядами на то, какими путями должно идти здравоохранение в современных условиях.

Разработка теоретических основ и на­учно-практических рекомендаций по управлению процессом реформирования здравоохранения в современных условиях также идет и по пути системного подхода.

Ряд авторов [5], рассматривая здравоохранение как открытую систему, деятельность которой зависит не столько от внут­ренних факторов, сколько от внешнего окружения, считают, что в этих условиях необходимо отчетливо видеть связь между социально-экономическими процес­сами в обществе и системой охраны здоровья на­селения. Данная точка зрения базируется на необходимости изучение реформирования здравоохранения как процесса, под­чиненного общим законам развития систем и в то же время обладающего определенными особенно­стями, связанными со спецификой здравоохране­ния.

Согласно интегрированному мнению приверженцев системного подхода

к реформированию здравоохранения, основными путями развития отрасли, можно считать:

изменение роли государственных органов власти;

коррекция функций государственного регулирования;

реформирование региональных органов управления здравоохранени­ем;

сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохранения;

развитие обязательного медицинского страхова­ния;

развитие системы управления здравоохранением;

внедрение экономических методов управления;

повышение структурной эффективности системы здравоохранения;

преодоление дублирования оказания медицинской помощи;

развитие служб здравоохранения;

развитие кадровых ресурсов здравоохранения;

развитие информационных систем и мониторинга;

научное обеспечение и развитие организации и управления здравоохранением;

развитие сотрудничества;

оптимизация региональной политики здравоохранения;

правовое регулирование системы здравоохранения.

Изменение роли государственных органов власти должно быть связано с процессами децентрализации, которые, по сути, только начинают приобретать организаци­онно-правовой, управляемый характер в системе здравоохранения.

Функции государственного регулирования, т.е. правовое, организационное и экономическое воз­действие государства на систему здравоохранения, выполняют сегодня все ветви государственной вла­сти: законодательная, исполнительная, судебная. Необходима постоянная координация этих ветвей власти для более эффективного регулирования системы здравоохранения. В силу специфики регу­лируемых отношений в системе здравоохранения, при широком использовании экономических мето­дов управления, существенную роль играют, и будут играть административные методы. Министерство здравоохранения РФ является центральным орга­ном исполнительной федеральной власти, осущест­вляющим государственное регулирование, управ­ление и межотраслевую координацию по вопросам оказания медицинской помощи населению.

Региональные органы управления здравоохранени­ем реализуют государственную региональную по­литику здравоохранения [6]; осуществляют контроль деятельности всех секторов региональной системы здравоохранения; проводят региональную кадро­вую политику, обеспечение экономического управ­ления и стимулирования региональной системы здравоохранения, социальной справедливости и законности в вопросах доступа к системе оказания медицинской помощи, ее использовании и работы в рамках единой государственной системы здраво­охранения; поддерживают роль здоровья в рамках общего процесса развития региона; осуществляют достаточное, справедливое и устойчивое финанси­рование существующей системы здравоохранения, рациональное применение научных знаний и тех­нологий в процессе развития здравоохранения ре­гиона.

Сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохранения. Речь идет о сохранении государственного характера системы здравоохране­ния, доступности и бесплатности медицинской по­мощи населению. Сохранение этих принципов подразумевает диалектическое развитие их содер­жания.

Государственный характер означает, прежде все­го, ведущую роль государства как собственника, ра­ботодателя и регулятора системы здравоохранения.

Идущие сегодня процессы приватизации в здра­воохранении (приватизация медико-санитарных частей, диагностических центров), структурные диспропорции, развитие теневого рынка в здраво­охранении говорят о недостаточно определенной политике государства как собственника системы здравоохранения.

Необходимо рассмотреть вопрос о проведении экспериментов по повышению эффективности управления государственной собственностью в здравоохранении.

Доступность медицинской помощи также долж­на менять свое идеологическое и организационное содержание.

Необходимо обеспечить разную степень доступ­ности бесплатной медицинской помощи на разных уровнях медицинского обслуживания. Возможно, государство должно обеспечивать всем гражданам равную и общедоступную медицинскую помощь на уровне первичной медико-санитарной помощи, а доступность специализированной, узкоспециали­зированной и высококвалифицированной помощи необходимо ранжировать по видам патологии и группам населения.

Особое внимание при обеспечении доступности и бесплатности медицинской помощи необходимо уделять сельскому населению, женщинам, детям, пожилым и инвалидам. Для них необходимо сохра­нять максимально возможный объем бесплатной медицинской помощи.

Платные услу­ги в здравоохранении должны рассматриваться как вынужденная мера на современном этапе развития отрасли. В настоящее время требуется, по нашему мнению, объективизиро­вать границу для каждого лечебно-профилактиче­ского учреждения платной и бесплатной медицин­ской помощи, стандартизовать процесс ценообра­зования на медицинские услуги, исходя из того, что платными могут быть услуги, выходящие за рамки определенного круга бесплатного обслужи­вания. Можно ранжировать платность услуг по экономическим категориям населения, т. е. по уровню финансовой обеспеченности пациентов.

Государственную систему здравоохранения сле­дует ориентировать на оказание медицинской по­мощи населению по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. При этом платность в виде добровольного страхования не должна превышать уровня 10% в общем объеме медицинских услуг.

Платная медицинская помощь может оказы­ваться в случае, если человек не нуждается или не хочет общественной солидарности в оказании ме­дицинской помощи.

Развитие обязательного медицинского страхова­ния. Развитие обязательного медицинского страхо­вания является существенным вопросом нынешнего этапа развития системы здравоохранения. Систем­ные итоги деятельности в России обязательного медицинского страхования, к сожалению, говорят о том, что не удалось обеспечить доступность и бесплатность медицинской помощи, устойчивое финансирование системы здравоохранения в связи с неисполнением субъектами Российской Федера­ции соответствующих законов и нехваткой финан­совых средств.

Те не менее, сегодня жизнь ставит вопрос о целесооб­разности существенного совершенствования сис­темы обязательного медицинского страхования в России.

Развитие системы управления здравоохранением. Реализуемая в годы реформ модель управления здравоохранением через структурные изменения (сокращение числа коек, числа врачей и пр.) не принесла реального улучшения объема, структуры и качества медицинской помощи. Необходим пе­реход управления отраслью через управление науч­но-техническим процессом, активное включение медицинских и организационных технологий, ко­торые должны стать основой формирования опти­мальной структурно-функциональной модели сис­темы здравоохранения.

Совершенствование системы управления здраво­охранением рационально, на наш взгляд, производить через структурно-функциональное перераспределение ответственности за организацию, коор­динацию, контроль и охрану здоровья населения, медицинскую профилактику и медицинскую по­мощь, а также создание на всех уровнях управления новых структур: стратегического планирования и прогно­зирования; надзора за условиями труда; государст­венной отраслевой стандартизации.

Повышение управляемости системой здравоохра­нения может осуществляться через создание из состава руководителей террито­риальных органов управления здравоохранением региональных коллегий; согласование с Министер­ством здравоохранения назначения и снятия руко­водителей органов управ-

ления здравоохранением.

Внедрение экономических методов управления. Проводившееся в 1980-х годах введение нового хозяй­ственного механизма в здравоохранении позволило в короткие сроки добиться на экспериментальных территориях качественных изменений в организа­ции оказания медицинской помощи населению на основе экономических методов управления.

Представляется целесообразным широко ис­пользовать принципы нового хозяйственного меха­низма и, прежде всего в хозяйственной деятельно­сти лечебно-профилактических учреждений.

При повышении структурной эффективности системы здравоохранения важно, по нашему мнению, учитывать, что зависимость меры осуще­ствления государственных обязательств от уровня экономического развития носит объективный ха­рактер. Преодолеть ее практически невозможно да­же при существенном изменении бюджетных при­оритетов в сторону здравоохранения. В ситуации несбалансированности государственных обяза­тельств и реальных финансовых ресурсов трудно проводить политику реструктуризации здравоохра­нения и преодоления дублирования в оказании ме­дицинской помощи. Реструктуризация должна проводит­ся в зависимости от федерального регулирования, уровня социально-экономического развития кон­кретного региона и применяемых технологий. Стратегия реструктуризации является основой программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа впервые утверждает принцип увязки государствен­ных обязательств с ожидаемым размером финансо­вых средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетов здравоохранения. В ней определены главные направления реструкту­ризации здравоохранения. Программа предусмат­ривает уменьшение почти на 20% объема стацио­нарной помощи (койко-дней на 1000 жителей) за счет развития стационарзамещающих видов помо­щи. Планируется рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиничес-кую помощь в об­щем объеме расходов на медицинскую помощь.

Заложенная в про­грамме государственных гарантий стратегия рест­рукту-

ризации здравоохранения является стержнем работы органов управления здравоохранением, фон­дов ОМС и страховщиков. В то же время, на наш взгляд, не могут быть оправданными иллюзии по поводу возможности обеспечения финансовой сба­линсированности программы государственных га­рантий только за счет умеренной реструктуризации здравоохранения, т.е. за счет перемещения части стационарной помощи в дневные стационары и поликлиники.

Для обеспечения структурно-функциональной эффективности здра­воох-ранения целесообразно вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц. В ряде регионов эта стратегия частично уже реализуется, но закрываются главным образом мелкие участковые больницы, причем, как прави­ло, путем их преобразования в другие учреждения (врачебные амбулатории, социальные больницы, приемные врачей общей практики и т.д.). Очень часто это диктуется не столько целесообразностью, сколько возможностью осуществления.

Вопросы о реальном закрытии больниц необхо­димо рассматривать, прежде всего, в крупных горо­дах, где существует развитая сеть медицинских уч­реждений и где можно попытаться перегруппиро­вать мощности отдельных стационаров.

Наиболее радикальным вариантом, по нашему мнению, является закрытие части городских больниц (или отдельных корпу­сов) и вывод их из системы государственного фи­нансирования. Основная часть персонала подле­жит сокращению. Менее радикальный вариант - слияние больниц с переводом основной части ме­дицинского и иного персонала закрываемого учре­ждения. Совершенно очевидно, что такое закрытие или слияние возможно только для больниц одного уровня, причем с более или менее однородной структурой оказываемой помощи.

К технологиям реструктуризации можно отнести:

экономическое стимулирование через искус­ственное завышение цен на амбулаторно-поликлиническую помощь и помощь в сельских лечебно-профи-лактических учреждениях, занижение цен на стационарную помощь и помощь

в городских ле­чебно-профилактических учреждениях;

технологическое оснащение больниц и поли­клиник в соответствии с необходимым уровнем оказания медицинской помощи;

административное регулирование через кво­тирование доступа граждан к дорогостоящим ви­дам медицинской помощи;

создание административно-рыночной кон­курентной среды;

разработка стратегического плана реструкту­ризации.

Преодоление дублирования оказания медицинской помощи. Дублирование медицинской помощи связа­но с развитием специализированных учреждений, занимающихся медицинскими исследованиями и подготовкой кадров, предоставлением государст­венного медицинского обслуживания различным контингентам населения, каждый из которых пользуется специализированными и ведомствен­ными больницами и поликлиниками.

Также происходит межведомственное дублиро­вание в работе служб медико-социальной помощи населению. Проблемы дублирования можно решить путем формирова­ния внутренних рынков в системе здравоохране­ния и создания межведомственной федеральной и региональной систем планирования и координа­ции развития медицинской помощи.

Эффективно функционирующий рынок в рамках государственного сектора здравоохранения созда­ется на основе финансирования за пролеченного больного, возможности выбора врача и медицин­ского учреждения, наличия полной информации о качестве и ценах медицинского обслуживания.

Перспективными, на наш взгляд, направлениями развития служб здравоохранения являются: повышение взаимодейст­вия и преемственности в деятельности всех звеньев системы лечебно-профилактической помощи; при­оритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена; перераспределение объемов деятельности и ресурсообеспеченности между структурами боль­ничной, внебольничной и медико-социальной по­мощи; оптимизация численности врачей различ­ных специальностей, их распределения по типам учреждений и профилям отделений; разработка и утверждение единых федеральных нормативов дея­тельности (базовых) учреждений здравоохранения и врачей; разработка комплекса мероприятий по доступности медицинской помощи соответствую­щего объема и качества в сельской местности; со­хранение и развитие этапности оказания медицин­ской помощи населению; реализация системы кон­курсного размещения заказов на медицинскую помощь в рамках программы государственных га­рантий.

Рефор­мирование амбулаторно-поликлинической службы должно идти в нескольких направлениях:

развитие и совершенствование участковой службы как базовой в поликлинике;

создание и развитие службы врача обшей практики в зависимости от условий и потребности;

создание сети поликлиник общего профиля с минимальным набором узких специалистов;

создание сети консультативно-диагностиче­ских центров;

перераспределение узких специалистов из поликлиник в стационары и центры;

увеличение доли врачей первичной медико-санитарной помощи до 45-50% в общей числен­ности врачей;

развитие центров (подразделений) здоровья и профилактики болезней;

ускоренное развитие структур стационарзамещающей помощи (дневные стационары, стацио­нары дневного пребывания, стационары на дому и др.) и перераспределение в них 20—25% объема стационарной помощи;

развитие специализированных центров (под­разделений) амбулаторной хирургии, хирургии од­ного дня, краткосрочной хирургии, перераспреде­ление и проведение в них 15—30% оперативных вмешательств, осуществляемых в стационарах.

Дальнейшее развитие службы скорой помощи связано с созданием ин­ститута парамедиков и максимальной заменой вра­чебных бригад на фельдшерские.

Развитие стационарной помощи, на наш взгляд, должно предполагать:

сокращение коечного фонда до уровня обес­печенности в 90 - 100 коек на 10 тыс. жителей. Оп­тимизация его мощности и структуры на уровне страны, субъекта Российской Федерации, учрежде­ния (подразделения);

интенсификация деятельности стационаров и повышение эффективности использования ресур­сов (увеличение числа дней работы и оборота койки; сокращение времени простоя и продолжительности лечения, внедрение современных информационных и управленческих технологий, ресурсосберегающих технологий диагностики и лечения);

дифференциация коечного фонда учрежде­ний по интенсивности оказываемой помощи.

Подростковая служба должна более активно взаимодействовать с социальными и педагогиче­скими службами и быть самостоятельной, так как она решает и важнейшую государственную задачу по подготовке здоровых призывников в вооружен­ные силы.

Для обеспечения медико-санитарной помощи в сельской местности особый акцент следует делать на развитии, как основы оказания медицинской помо­щи сельскому населению, фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий, участковых больниц.

Финансовая поддержка должна осуществляться посредством бюджетного финансирования и эко­номического стимулирования через искусственное завышение цен на медицинскую помощь в сель­ских лечебно-профилактических учреждениях.

Формирование на базе центральных районных больниц лечебно-диаг-ностических комплексов, развитие передвижных форм лечебно-диагностичес-кой и консультативной помощи, создание меж­районных клинико-диагности-ческих центров.

Развитие кадровых ресурсов здравоохранения включает подготовку и переподготовку кадров, совершенствование системы аттестации и сер­тификации медицинских кадров, совершенствование управления кадрами.

Подготов­ка кадровых ресурсов предполагает проведение ме­роприятий по совершенствованию законодатель­ного, нормативно-правового обеспечения кадро­вой политики в здравоохранении; доработку и принятие Федерального закона по социальной за­щите медицинских и фармацевтических работни­ков; разработку приказов Минздрава РФ:

о штатных нормативах городских и сельских лечебно- профилактических учреждений;

совершенствование системы трудоустройства выпускников средних специальных и высших ме­дицинских образовательных учреждений путем введения договорной системы между потребителя­ми и заказчиками (ведомствами и организациями) медицинских кадров;

разработку второго поколения государствен­ных образовательных стандартов по всем утвержденным специальностям медицинских кад­ров направления "Здравоохранения" на додипломном и последипломном этапах обучения, разработку в соответствии с новыми ГОСТами квалификацион­ных характеристик выпускников медицинских об­разовательных учреждений, примерных учебных планов и новых учебных планов и программ;

подготовку медицинских сестер с высшим образованием вести преимущественно на вечерних факультетах из числа уже практикующих медицин­ских сестер с той целью, чтобы, повысив уровень своего образования, они занимали посты старших медицинских сестер в ЛПУ;

отказаться от открытия новых учебных заве­дений медицинского профиля без согласования с Министерством здравоохранения РФ;

провести аккредитацию медицинских учеб­ных заведений, особенно частных, в том числе на интернатуру и последипломное образование.

Для совершенствования системы аттестации и сер­тификации медицинских кадров целесообразно вести обязательную аттестацию на первую и высшую категории для всех специалистов системы Минздрава РФ, со­ответственно один раз в 5 лет, предусматривающую совершенствование обучения медицинских кадров в среднем профессиональном, вузовском, послевузовском и дополнительном видах образования путем: разработки и реализации новых высоких обучающих технологий (компьютеризации, телекоммуникации, информатизации и др.); использования учебных мо­дулей, разработки эффективного методического обеспечения учебного процесса; развития между­народного обмена опытом в области медицинского образования (зарубежные стажировки студентов и преподавателей; обмена учебными планами, про­граммами и обучающими технологиями; участия в совместных семинарах, симпозиумах и конферен­циях, дальнейшего развития международных учеб­ных центров, сотрудничество в вопросах нострификации и взаимного признания квалификации и др.).

Для совершенствования управления кадрами целесообразно вести:

контрактную форму подготовки и трудоустройства медицинских работ­ников. Привести в соответствие объемы подготов­ки специалистов с потребностями в них;

совершенствование номенклатуры специально­стей в учреждениях здравоохранения с учетом не­обходимости ее упорядочения, создания новых специальностей только при наличии реальной по­требности в них населения и систем государствен­ного и муниципального здравоохранения;

разработку нового поколения квалификацион­ных характеристик специалистов в соответствии с утвержденным приказом Минздрава РФ от 27.08.99 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";

совершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам управления здравоохранением.

При развитие информационных систем и мониторинга здравоохранения следует учитывать, что ин­формационные ресурсы здравоохранения обеспе­чиваются более 50 формами государственной ста­тистической отчетности Минздрава России и могут быть дополнены данными других ведомств. Вся эта информация недостаточно используется в системе здравоохранения, лишь 10% информации, цирку­лирующей в здравоохранении, используется орга­нами управления, тогда как до 80% информации, необходимой для реализации функций управления здравоохранением, содержится в малоинформатив­ных данных, передаваемых учреждениями здраво­охранения в виде отчетной государственной и от­раслевой статистической информации. Это связа­но с отсутствием современных технологий анализа и предоставления данных, наличием в собираемой информации недостоверных данных. Другой при­чиной невостребованности статистической инфор­мации является малая приспособленность ее к ис­пользованию на уровне субъекта Федерации и еще меньше — на уровне муниципального образования.

Основными направлениями развития информационных систем и мониторинга могут быть:

развитие существующей системы учета и отчетности в соответствии с новыми условиями деятельности системы здравоохранения;

оптимизация информационного обеспече­ния за счет сокращения и упрощения медико-статистических показателей, ориентируя их на цели планирования;

расширение доступа к статистической информации о состоянии здоровья и здравоохранения, включая население;

разработка единой статистической формы сис­тематизации медико-статистической информации учреждений здравоохранения и экономической ин­формации системы ОМС;

развитие информационных систем, обеспе­чивающих и совершенствующих деятельность врача. Создание клинико-диагностических экспертных сис­тем для врача на основе компьютерных технологий;

разработка системы мониторинга для программ государственных гарантий.

Научное обеспечение разработки и осуществле­ния государственной политики здравоохранения включает подбор и анализ надежной информации о здоровье и потребностях в медицинской помощи населения, ресурсах и их использовании, органи­зационном, правовом и финансово-экономиче­ском потенциале управления здравоохранением в период формирования государственной политики, выявление внутренних резервов здравоохранения и направленности их использования; сопровождение намеченных программ и научные оценки эффек­тивности реализации этой политики, ее конкрет­ных программ в показателях достигнутого уровня здоровья населения, его удовлетворенности меди­цинской помощью, экономических показателях здравоохранения и оплаты труда медицинского персонала.

Здравоохранение располагает достаточным по­тенциалом, чтобы выполнить эти элементы науч­ного обеспечения на различных уровнях, вплоть до отдельных амбулаторно-поликлинических учреж­дений и групп населения. Необходима поддержка региональных, муниципальных научных подразде­лений, выполняющих функции конечного звена инновационного процесса внедрения в практику достижений медицины и здравоохранения.

Работающие на базе Президиума РАМН межве­домственные научные советы совместно с феде­ральными учреждениями осуществляют методоло­гическую поддержку проводимых исследований. В области общественного здоровья и здравоохране­ния это преимущественно исследования тенден­ций здоровья населения в меняющихся социально-экономических условиях, оценки выросшей по­требности в медицинской помощи, обоснование медико-экономических стандартов деятельности учреждений здравоохранения, исследование про­блем финансирования и методов оплаты учрежде­ний здравоохранения, организационные экспери­менты в области оптимизации структуры системы медицинской помощи, управления и финансиро­вания здравоохранения.

В этих целях на базе РАМН целесообразно соз­дание крупного экспертно-аналитического коорди­национного центра, способного оказывать консуль­тативную и организационно-технологическую по­мощь организаций и учреждений здравоохранения.

Научное обеспечение государственной полити­ки в развитии здравоохранения предполагает глу­бокую проработку методологии сотрудничества го­сударственных органов управления, механизмов государственного регулирования процессов развития здравоохранения в условиях действия допусти­мых для здравоохранения мер рыночного характера и все более самостоятельных действий региональ­ных и муниципальных органов и учреждений здра­воохранения.

Научной поддержки требуют вопросы определе­ния потребности населения в медицинской помо­щи, формирования приоритетов оказания меди­цинской помощи. Требует научного и практического изучения проблема соотношения показателей смертности и заболеваемости, определение рыночной стоимости медицинской услуги.

Развитие сотрудничества. Реформа здравоохранения на принципах меди­цинского страхования с сочетанием государствен­ной и рыночной систем, развитие местного само­управления, обретение самостоятельности ЛПУ, введение новых структур в лице фондов ОМС, страховых компаний поставила вопрос партнерства как актуальную проблему. Введение системы ли­цензирования и аккредитации производителей ме­дицинских услуг, развитие системы управления и контроля качества медицинской помощи, развитие договорных отношений в системе заказчик—ис­полнитель, особенно в части защиты интересов ме­дицинских работников, потребовали переосмысле­ния роли и мест медицинских профсоюзов и меди­цинских ассоциаций.

В условиях становления и развития местного са­моуправления, децентрализации всей системы управ­ления по вертикали и горизонтали система здраво­охранения может успешно функционировать на основе многостороннего партнерства.

Необходимо определить идеологию и разрабо­тать механизм партнерства: внутриотраслевой; межведомственный; с общественными организа­циями; медицинскими профсоюзами. Важно опре­делить уровни партнерства: при разработке право­вого, нормативного обеспечения развития системы здравоохранения, разработке концепций, целевых программ, директивных материалов (I уровень); при разработке механизма реализации концепции ре­формирования на территориальном уровне (II уро­вень) при организации медицинской помощи и про­ведении профилактических, противоэпидемических мероприятий на муниципальном уровне (III уро­вень); важным разделом развития партнерства яв­ляется координация действий в сфере здравоохра­нительных мероприятий с общественными органи­зациями, защищающими интересы пациентов и медицинского персонала.

Партнерство должно основываться на принци­пах компромисса и консенсуса. Исходя из этого, при определении направления и форм партнерства необходимо определить, в каких случаях должен применяться принцип консенсуса.

Оптимизация международного партнерства тре­бует наведения порядка на уровне Министерства здравоохранения как ответственного органа власти за политику в области охраны здоровья.

Региональная политика здравоохранения. В региональную систему здравоохранения входит несколько систем здравоохранения субъектов РФ. Основой региональных систем являются экономи­ческие регионы России.

Регион - основа организационной территори­альной структуры государственной системы здраво­охранения, обеспечивающей его самодостаточность в отношении высококвалифицированной меди­цинской помощи.

Самодостаточные региональные системы вы­ступают экономическими единицами системы здравоохранения и важны с точки зрения безопас­ности в случае любой социальной и экологической катастрофы и выведения из строя какой-либо ре­гиональной системы.

Формирование планируемых показателей и их сравнительная экономическая характеристика в регионе должны проводиться через оценку ресурс­ной базы здравоохранения, экономический расчет необходимой ресурсной базы для достижения пла­нируемых показателей, построение оптимальной структурно-функциональной модели системы здравоохранения в регионе.

Необходимо принятие среднесрочной (4 года) и долгосрочной (8 лет) Президентской экономиче­ской программы развития системы здравоохране­ния в регионе.

Правовое регулирование системы здравоохранения подразумевает формирование единого правового пространства и разработку необходимых направлений правового регулирования.

Формирование единого правового пространства. Необходимо формирование единого правового пространства системы здравоохранения, направ­ленного на регулирование развивающихся новых общественных отношений в здравоохранении: соб­ственности в здравоохранении — государственной, муниципальной, частной и ее соотношение; граж­данская и экономическая ответственность органов власти, работодателей и отдельных лиц за поддер­жание и укрепление системы оказания медицин­ской помощи населению; разделение полномочий, прав и обязанностей органов и учреждений здра­воохранения на федеральном, региональном и му­ниципальном уровнях; гарантии права пациента на бесплатное, своевременное и качественное меди­цинское обслуживание; определение роли, места, функций и задач медицинских ассоциаций; право­вая социальная защита медицинских и фармацев­тических работников.

Направление правового регулирования. Совершен­ствование номенклатуры учреждений здравоохране­ния с учетом Гражданского кодекса и максимально возможных организационно-правовых форм дея­тельности учреждений здравоохранения. Необходи­мо ввести льготное налогообложение учреждений здравоохранения — государственных унитарных предприятий.

Новый Федеральный Закон "О здравоохранении" должен быть сокращен и освобожден от повторов норм дейст­вующего законодательства.

Проекты региональных законодательных актов должны направляться на экспертизу в Министер­ство здравоохранения РФ.

Необходимо проработать конституционные ме­ханизмы разграничения полномочий на основе со­глашений между Правительством РФ и Правитель­ством субъекта РФ по делегированию полномочий для нивелирования погрешностей законодательст­ва по местному самоуправлению.

Требует законодательного обеспечения и деятель­ность медицинских ассоциаций с определением их роли и места в системе здравоохранения, разделе­нием функций и задач с медицинскими профсою­зами, научно-медицинскими обществами и други­ми общественными организациями.