Література

Основна

1. Жулев Е.Н., Артюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. 2008.

2. Фліс П.С., Власенко А.З., Бібік А.М. Технологія виготовлення щелепно-лицевих конструкцій. 2010.

3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1984.

4. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология. Киев: Вища шк., 1986.

5. Руководство по ортопедической стоматологии (Под ред. В.Н.Копейкина). М.Медицина, 1988.

6. Б.Д.Кабаков, В.А.Малышев. Переломы челюстей. М.Медицина.1981.

7. М.М.Рожко, В.П.Неспрядько. Ортопедична стоматологія. К.: Книга плюс, 2003.

Додаткова

1. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М. 1984.

2. Справочник стоматолога ортопеда \ под. ред. М.Г. Бушана – Кишинев: Картя Молдовеняске, 1988.

3. М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, В.С.Стародубцев. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство.- М.:Медицина, 1999.

4. Стоматология: Руководство к практическим занятиям \ Под. ред. Проф. Е.В.Боровского-М. Медицина. 1987.-528с.

5. Марей М.Р., Почтарев А.О. Практикум з ортопедичной стоматології (пропедичний курс). Київ-1964.

6. Милерян В.Е. Методические основы подготовки и проведения учебных занятий в медицинских ВУЗАХ (методическое пособие). Киев – 1997.

Додаток №1. Організація змісту навчального матеріалу.

Надання допомоги пораненому в щелепи полягає в лікуванні не тільки рани, але і перелому. Лікування рани і перелому полягає в:

- наданні правильної ранньої первинної обробки рани;

- своєчасній репозиції і фіксації уламків.

В таких випадках переломи щелепних кісток, які не ускладнюються дефектом кісткової тканини, загоюються правильно без деформації пошкодженого органа. Відновлюються анатомічна єдність щелепи, правильна оклюзія зубних рядів і функції порожнини рота.

Внаслідок несвоєчасного надання первинної допомоги, а саме за умови:

- неправильної репозиції уламків;

- неправильного накладання шини;

- незадовільної фіксації шини;

- раннього зняття шини,

відбувається вторинне зміщення уламків і зростання їх в неправильному положенні.

Патологічна анатомія.

При переломах, що неправильно зрослися, клітинна активність фібробластів значно вища, сполучення досягається завдяки великому напливу фібробластів, що з’являються в оточуючих перелом тканинах. Фіброзна тканина, що утворюється при цьому, потім повільно осіфікується, а фібробласти трансформуються в остеобласти.

В зв’язку зі зміщенням уламків порушується взаємне розташування кортикального шару. Відновлення його як єдиного шару сповільнюється, так як значна частина тканини розсмоктується, і більша частина переформовується із кістки.

При цьому відбувається зміна направлення навантаження на щелепні кістки, так як тиск і тяга розподіляються по іншому. В першу чергу перебудові підлягає губчата кістка. Відбувається атрофія ненавантажених і гіпертрофія знову навантажених кісткових перекладин. В результаті такої перебудови кісткова тканина набуває нової архітектоніки, яка пристосована до нових функціональних умов. Перебудова відбувається і в області пародонтальних тканин. Часто функціональне навантаження, що змінюється, може привести до деструктивних процесів в пародонті і збільшується ризик розвитку патології СНЩС.

При утворенні переломів щелеп, що неправильно зрослися, морфофункціональні порушення зубощелепної системи визначаються:

- локалізацією перелому;

- ступінню невідповідності уламків.

Клінічно переломи, що неправильно зрослися, виявляються:

- важкістю деформації щелеп (незначна, значна);

- порушенням оклюзій них взаємовідношень.

Характер таких деформацій різний. Зміщення уламків нижньої щелепи обумовлює зміну положення голівок нижньої щелепи в суглобових ямках, що приводить до порушення рухів нижньої щелепи, співвідношенню елементів суглоба, дисфункції жувальних м’язів.

Оклюзійні порушення характеризуються по:

- направленню зміщення уламків (вертикальне, горизонтальне);

- ступеня зміщення уламків.

В залежності від напряму зміщення уламків вони можуть бути у вигляді відкритого чи перехресного прикусу. Відкритий прикус в передньому відділі зубних рядів утворюється при переломах верхньої щелепи, що неправильно зрослися. Бічний відкритий прикус зустрічається при вертикальних зміщення нижньої щелепи. При нахилі уламків нижньої щелепи, чи зміщенні їх до середньої лінії утворюється перехресний прикус. Він може бути буккальним чи лінгвальним.

В залежності від вираженості оклюзійних порушень, при зміщенні уламків в горизонтальній площині, розрізняють три групи хворих:

1 група: оклюзій ні контакти зберігаються у вигляді бугоркового змикання;

2 група: зуби змикаються тільки бічними поверхнями;

3 група: повністю відсутнє змикання зубів.

Внаслідок зміни положення уламків щелеп при переломах, що неправильно зрослися, рани м’яких тканин загоюються з утворенням грубих рубців, що обмежують рухи нижньої щелепи, губ, щік, язика. При цьому змінюється зовнішній вигляд хворого. Спостерігається видовження обличчя і напруга м’яких тканин біля ротової області, частіше всього відзначається асиметрія обличчя. Мова порушується внаслідок зменшення об’єму порожнини рота і зміни положення артикуляційних точок.

Методи лікування переломів, що неправильно зрослися, можуть бути:

- хірургічними;

- протетичними;

- ортодонтичними;

- апаратурно-хірургічними.

Доцільно проводити хірургічне лікування. Застосовують поперечну остеотомію на місці кісткової мозолі чи рядом з нею, потім проводять правильну репозицію уламків і виготовляють ортопедичний апарат для утримання уламків в правильному положенні до консолідації мозолі між уламками. Краще виготовити кільцеву шину, яка надає можливість слідкувати за правильним змиканням зубів.

За відмови хворих від операції чи при наявності протипоказань до неї застосовують протетичні методи.

Слід розрізняти 3 групи хворих:

1) з переломами, що неправильно зрослися, і повністю збереженими зубними рядами;

2) з переломами, що неправильно зрослися, і частковою втратою зубів;

3) з переломами, що неправильно зрослися, і повною втратою зубів.

Невеликі оклюзій ні порушення можуть бути виправлені шляхом протезування. Вертикальні невідповідності можна вирівнювати як незнімними, так і знімними протезами:

- металічними коронками, капами;

- знімним протезом з литими оклюзій ними накладками.

При виражених трансверсальних порушеннях оклюзії і малій кількості зубів, що залишилися, застосовують знімні протези с подвійним зубним рядом. Змикання зубів забезпечують штучні зуби, а природні стають опорою для протезу.

Лікування переломів щелеп не завжди закінчується успішно. У деяких пацієнтів уламки не зростаються і лишаються рухомими. Ненормальна рухомість уламків нижньої щелепи, відсутність кісткової мозолі і утворення на кінцях уламків компактної пластинки, що закриває кістково-мозгові порожнини, через 3-4 тижня після перелому свідчить про утворення несправжнього суглобу. Несправжній суглоб – це патологічний стан, який виражається в стійкому порушенні неперервності кісткової тканини нижньої щелепи, внаслідок відсутності консолідації на місці перелому.

Причини утворення несправжнього суглобу можуть бути загальними і місцевими. До загальних відносять захворювання, що знижують реактивність організму і порушують репаративні процеси в кістках:

- туберкульоз;

- авітамінози;

- дистрофії;

- судинні захворювання;

- системні захворювання крові;

- порушення обміну речовин;

- захворювання ендокринної системи.

Причинами місцевого характеру є:

- несвоєчасне вправлення уламків;

- недостатня іммобілізація уламків, раннє зняття шини;

- широкі розриви м’яких тканин і проникнення їх поміж уламками;

- переломи щелеп з дефектом кісткової тканини більш ніж 2 см;

- відшарування окістя щелепи на значному протязі

- хронічні травматичні остеомієліти щелеп.

Патологічна анатомія

При несправжніх суглобах виразно виявляються ознаки, що свідчать про низьку репаративну регенерацію кісткової тканини:

- відсутність в області суглоба достатньої кількості остеогенних елементів;

- стан ішемії;

- розростання рубцевої тканини;

- закриття кістковомозгових порожнин, пригнічення стимулу і регенерації;

- картина хронічного остеомієліту (якщо такий є).

Визначаються такі клініко-рентгенологічні типи несправжніх суглобів:

- при гіпертрофічному типі суглобова щілина між уламками заповнена грубоволокнистою сполучною тканиною;

- при гіповаскулярному атрофічному типі суглобова щілина між уламками більш значна і спочатку заповнена сполучною тканиною, але при більш довгому (близько 2 років) існуванні несправжнього суглоба між уламками може виникнути щілина, заповнена синовіальною рідиною; на кінцях уламків рубцева тканина розтягується і набуває характеру суглобової капсули. Кінці уламків при цьому покриваються волокнистим хрящом.

Клінічна картина при несправжньому суглобі визначається:

- ступінню рухомості уламків;

- напрямом їх зміщення;

- положенням уламків відносно один одного і верхньої щелепи;

- кількістю зубів на фрагментах, станом їх пародонту;

- величиною кісткового дефекту;

- локалізацією несправжнього суглобу;

- наявністю рубців слизової оболонки.

Утворення несправжнього суглобу нижньої щелепи викликає серйозні морфофункціональні порушення зубощелепної системи. Порушуються функції порожнини рота: відкушування і жування їжі, ковтання, мова. Змінюється також зовнішній вигляд хворого. Порушується функція жувальних м’язів і скронево-нижньощелепного суглоба. Рухомість уламків визначають пальпацією. Для постановки діагнозу необхідно провести рентгенологічне дослідження.

Класифікації несправжніх суглобів нижньої щелепи.

Залежно від локалізації ушкодження, кількості зубів на уламках та величини кісткового дефекту І.М. Оксман виділяє чотири групи несправжніх суглобів:

1.На фрагментах є по 3-4 зуба:

- з дефектом щелепи до 2 см;

- з дефектом щелепи більше ніж 2 см;

2. На фрагментах є 1-2 зуби:

3. Дефекти нижньої щелепи з беззубими фрагментами:

- з одним беззубим фрагментом;

- з двома беззубими фрагментами.

4. Двобічний дефект нижньої щелепи:

- за наявності зубів на середньому фрагменті, але за відсутності їх на бічних уламках;

- за наявності зубів на бічних уламках і за відсутності їх на середньому.

За класифікацією В.Ю. Курляндського виділяють три групи несправжніх суглобів:

1) переломи, що не зрослися, в межах зубного ряду, за наявності зубів на уламках;

2) переломи, що не зрослися, в межах зубного ряду за наявності беззубих уламків;

3) переломи, що не зрослися, поза межами зубного ряду.

Бетельман виділяє такі дефекти кісткової тканини:

- невеликі, що не перевищують 1 см;

- великі, що перевищують 1 см.

Лікування переломів нижньої щелепи, що не зрослися, повинно бути хірургічним. Проводяться кісткова пластика з наступним протезуванням дефектів кісткової тканини. Протипоказання до кістково-пластичних операцій здебільшого пов’язані з загальним станом організму (слабкість і виснаження) і відмовою хворого від хірургічного втручання.

Ортопедичні заходи лікування при несправжніх суглобах як основний метод лікування застосовують в тих випадках, коли хірургічне лікування відкладається на невизначений період і якщо є протипоказання до кісткової пластики.

Вибір конструкції протезу залежить від:

- кількості і стану зубів, що залишилися;

- величини і топографії дефекту;

- співвідношення зубних рядів;

- локалізації несправжнього суглобу.

За наявності достатньої кількості зубів зі здоровим пародонтом на кожному з уламків, при незначній їх рухомості і правильному положенні, а також якщо є дефект кісткової тканини менше 1 см, можна застосовувати мостоподібні протези. В інших випадках застосовують шарнірні мостоподібні протези. За наявності великого дефекту застосування мостоподібних протезів протипоказано.

Протипоказання до незнімного протезування пояснюється тим, що мікрорухи в ділянці дефекту викликають:

- розхитування опорних зубів, особливо за наявності високих клінічних коронок; їх функціональне перевантаження;

- роз цементування мостоподібного протезу за наявності низьких клінічних коронок опорних зубів;

- поламання протезу.

Показаннями до протезування знімним пластин очним протезом з шарнірним з’єднанням його частин служать:

- невелика кількість зубів на щелепі;

- значна амплітуда зміщення уламків;

- порушення співвідношення зубних рядів;

- локалізація несправжнього суглобу в бічній ділянці.

Для з’єднання частин протезів при несправжніх суглобах застосовуються різні шарніри (І.М. Оксман, Є.І. Гаврилов, З.В. Копп, В.Р. Ванштейн, В.Ю. Курляндський).

Протезування зубів є обов’язковим в умовах лікування несправжнього суглобу і є невід’ємною частиною комплексної відновлювальної терапії.