Объективная часть обследования

1.Потребность-нормальное дыхание:

• Форма и симметричность грудной клетки: нормостеническая формы, симметрична

• Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: нет

• Дышит через нос или рот: через нос

• Число дыхательных движений:18 ударов в минуту

• Глубина дыхания: глубокое

• Ритмичность: ритмичное

• Одышка: отсутствует

• Кашель: отсутствует

• Мокрота: отсутствует

• Хрипы: отсутствуют

• Боль в грудной клетке: отсутствует

• Потребность в искусственной подаче кислорода: нет

• Пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение): 82 в минуту, ритмичное, симметричен, удовлетворительного наполнения, не напряжен

• Число сердечных сокращений: 98 ударов в минуту

• Дефицит пульса: нет

• АД на правой руке: 130/80 мм.рт.ст. АД на левой руке: 130/80 мм.рт.ст.

• Окраска кожи и слизистых: естественной окраски

• Вынужденное положение в постели: есть

2.Потребность-достаточное потребление пищи и жидкости:

• Рост: 183 см. вес : 79 кг. ИМТ: 23 нормальный вес

• Конституция: нормостенический тип

• Кожа (тургор, влажность): в норме, умеренно влажный

• Подкожно-жировой слой: подкожно жировой слой выражен не значительно

• Тонус мышц: в норме

• Глотание без: изменений отрыжка: отсутствует

• Аппетит: снижен изжога: отсутствует

• Язык: чистый миндалины: в норме

• Слизистая ротовой полости: чистая, без изменений

• Запах изо рта: отсутствует

• Сохранность зубов, наличие протезов: сохранены

• Прием пиши: самостоятельно

• Пьет жидкости: достаточно

• Живот (форма, симметричность, напряженность, болезненность, участие в дыхании, метеоризмы) : правильной формы, симметричен, мягкий, безболезненный, не участвует в акте дыхания, метеоризмы отсутствуют

3.Потребность-выделение продуктов жизнедеятельности из организма:

• Стул:

• Частота: регулярный, ежедневный, 1 раз в день

• Консистенция: мягкая колбасовидная

• Патологические примеси: нет

• Болезненность при дефекации: нет

• Другие признаки (объем, цвет и др.) : 200 мг/сутки; темно коричневый

• Использование слабительных: не принимает

• Мочеиспускание:

• Частота: регулярное ,4 раз в день

• Болезненность: без болезненное

• Затрудненность: нет

• Мча:

• Цвет :соломенно-желтый

• Количество :1,5 литра (суточная)

• Прозрачность :прозрачная

• Запах : без особенностей

• Недержание:

• Кала: отсутствует мочи: отсутствует

• Отеки : отсутствуют

• Тургор мягких тканей: снижен

• патологические формы выделения:

• рвота (частота, характер рвотных масс): отсутствует

• повышенная потливость: отсутствует

• повышенное слюноотделение: отсутствует

4.Потребность-движение и поддержание желаемого положения тела:

• положение в постели: пассивное

• вынужденное положение: есть

• двигательная активность: двигательная активность в правой нижней конечности ограничена из-за болей

• координация движений: не нарушена

• самостоятельность движений: самостоятельно

• болезненность при движении: есть

• объем движений в суставах: ограничен в правой нижней конечности

• тремор конечностей: отсутствует

• деформация суставов, конечностей, позвоночника: без изменений

• атрофия мышц: нет

• применение приспособлений при ходьбе: нет

• использование посторонней помощи при ходьбе: нет

• дефицит самоухода: испытывает

5.Потребнось-безопасность пациента и его окружения:

• нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть

• сыпь (её описание): нет

• пролежни (их описание): нет

• адекватность поведения: адекватна

• опасность падения, получение травм: не испытывает

• другие опасности: нет

6.Потребность-поддержание температуры тела:

• t тела: 37,6⁰С

• кожные покровы:

• цвет: обычной окраски, кроме ожоговой поверхности раны

• влажность: в норме

• тургор: в норме

• t конечностей на ощупь: теплые

7.Потребность-отдых и сон:

• объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых: из-за болей в правой нижней конечности, трудность с засыпанием

• вынужденное положение: нет

• объем активных движений в конечностях: в не полном объеме

• дефицит самоухода: присутствует

8.Потребность-соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде:

• чистота кожных покровов: чистые

• патологические элементы на коже: нет

• состояние ногтей: обычной формы, нормальной окраски, не ломкие

• состояние волос: чистые, развит соответственно возрасту

• состояние одежды и белья: чистые

9.Потребность-способность и возможность к активному общению:

• сознание сознания: ясное

• речь: внятная

• зрение: в норме

• слух: нормальный

• память: сохранена

• внимание: сохранено

• мышление: сохранено

• ориентировка во времени и пространстве: ориентирован

• эмоциональное состояние: устойчивое

• адекватность в общении: адекватен, больной правильно отвечает на вопросы

10.Потребность-занятие работой приносящей удовлетворении: увлекается чтением книг, любит разгадывать кроссворды, увлекается мотоциклами

Врачебные назначения:

1.Обследование (подготовка пациента к ним): 1)ОАК - без предварительной подготовки, утром на тощак; 2)ОАМ - гигиена половых органов, собирать утром в сухую чистую емкость; 3)БАК - строго на тощак, за 1-2 дня исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь;4)свертывающая система крови; 5)Группа крови, Rh-фактор - без предварительной подготовки; 6)RW, ВИЧ, HCV, HBS- антигены - :без предварительной подготовки; 7)рентгенография грудной клетки - без предварительной подготовки; 8)ЭКГ - без предварительной подготовки 9)посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

2.Лечение (действие препарата, правила применения): 1)Кеторол 1,0 в/м 3 раза в день;2) Цефазолин 1,0 3раза в день; 3)контроль АД, температуры тела и подсчет пульса 2 р/сутки; 4)ежедневные перевязки;

Операции: есть

Анестезия: местная

Прмедикация: анальгин 50 % - 2,0; димидрол1 % - 1,0; кеторол 1,0

Базис наркоз: 0,25 % раствора новокаина (125,0)

Подготовка к операции (плановая): Провести частичную санитарную обработку тела;строго на тощак;предложить пациенту сходить в туалет; кожу в области операционного поля по необходимости бреют сухим способом без намыливания.

Послеоперационный уход: 1)ежедневная перевязка послеоперационной раны, наблюдение за раной; 6)при сильных болях по назначению врача вводятся обезболивающие препараты

Сестринский диагноз: слабость, , головокружение, боли в правой нижней конечности, снижение аппетита