Областное государственное бюджетное образовательное учреждение

Томский Базовый Медицинский Колледж

Сестринская история

ведения пациента

(по хирургии)

Учебная

Для специальности «Сестринское дело»

Выполнила студентка

ФИО Чукадина Т.В.

Медсестринского отделения, группа 603

Оценка

Подпись преподавателя:

Томск 2014г.

Рассмотрена и одобрена на заседании ЦМК терапии

Протокол № 11

От 08 ноября 2012 г.

Председатель ЦМК _______________

/Аникушина Е.А./

Первичное сестринское обследование пациента

Наименование стационара: ОГАУЗ «Т ОКБ»

Отделение: ожоговое Палата 2

ФИО пациента: Поликарпов Евгений Анатольевич

Дата поступления 13.12.2013 Время поступления 11.00

Врачебный диагноз: инф. ожог горячей жидкостью правой нижней конечности

Дата рождения:15.02.1972 Возраст: 41 год

Домашний адрес: г. Томск пр. Академический 5-241

Характер госпитализации: экстренная

Транспортировка :сидячая коляска

Субъективная часть обследования

Жалобы на момент курации: больной жалуется на боли в ожоговой ране; общая слабость, недомогание. Периодические головные боли, головокружение

Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность проявления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): со слов пострадавшего, 12.12.2013г. во время готовки опрокинул на себя кастрюлю с говяжьем бульоном. После этого обратился в поликлинику по месту жительства, где ему провели первичный туалет ожоговой раны. 13.12.13 с самообращение приехал в «ТОКБ» ожоговое отделение

Анамнез жизни больного:

• Место рождения: город Томск

• Образование: средне специальное

• Семейное положение: женат

• С кем проживает в настоящее время: с женой и ребенком

• Бытовые условия (благоустроенное жилье или нет, состав семьи - количество людей на данной площади): благоустроенная 2-х комнатная квартира. На данной жилплощади проживают 3 человека

• Материальная обеспеченность: обеспечен

• Место работы, учебы: средняя общеобразовательная школа №44

• Должность: охраник

• Ранее перенесенные травмы, операции, инфекционные заболевания: ветряная оспа

• Особенности питания, предпочтения, регулярность: питается 3 раза в день, горячей пишей. Частые перекусы во время работы. Предпочитает молочные блюда.

• Прием жидкости, примерный объем: регулярно, примерно 2 литра

• Продолжительность, суточная ритмичность сна: 8 часов

• Использование снотворных: не использует

• Адаптация к стрессам и условиям внешней среды: хорошая

• Отношение к состоянию своего здоровья: положительное

• Дефицит знаний о здоровом образе жизни: нет

• Дефицит знаний о своем заболевании: нет

Отношение к интоксикации:

• Профессиональные вредности: стрессы

• Алкоголь: предпочитает пиво

• Наркотики: категорически не приемлет

• Табакокурение: не курит

• Злоупотребление кофе: пьет редко, иногда утром

• Злоупотребление лекарственными препаратами: нет

Наследственность (заболевание родственников): в отношении основного заболевания не отягощен (отец умер от онкологического заболевания, мать болеет сахарным диабетом)

Аллергологический анамнез:

• Реакция на лекарственные препараты: отсутствует

• Реакция на бытовую химию: отсутствует

• Реакции на другие аллергены: отсутствует

Сексуальная жизнь: регулярная, один половой партнер (жена)

Гинекологический анамнез:

• Менструации: -----

• Беременности: -----

• Роды: -----

• Аборты: -----

• Гинекологические заболевания: -----

Смоциально-психологическое стояние:

• Положение и взаимоотношение в семье: равноправие, хорошие

• Положение в рабочем коллективе: уважительные

• Условия отдыха: 1 раз в год (отпуск)

• Испытывает ли дефицит общения: нет

• Потребность в получении информации: есть потребность

• Желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться: есть желание

• Самовыражение, увлечения: любит читать, разгадывать кроссворды, увлекается машинами

• Переживания, неудовлетворенность, разочарование: отсутствуют

• Оценка своего успеха в жизни, достижение цели:5 из 10