Форма н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

В.о. генерального директора ПАТ”ІнГЗК”___________

(посада, роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

____________ ___О.В. Пономарьов____

(підпис) (ініціали та прізвище)

“ “ ____серпня_____ 2013 р.

М.П.

А К Т №_225_

про нещасний випадок пов’язаний з виробництвом

Іванов Іван Іванович

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

50064, Дніпропетровська обл., м. Кривий Ріг, вул. Каткова буд. 71, кв. 75

(місце проживання потерпілого)

280813

1. Дата і час настання нещасного випадку __28 серпня 2013 року_ _

(число, місяць, рік)

1320

____________________ __13 год. 20 хв._____ ______ ____ (год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Публічне акціонерне товариство_________________________________

00190905 “Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат”_ _ ____

(найменування)

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

120000000

область _______________Дніпропетровська______________ _____ ___

00

район _____________________________________ ______________

1211036900

населений пункт ______ _м. Кривий Ріг _______________________

00

20

Форма власності ______ _приватна ___________ _______________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального

страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

0421000021

реєстраційний номер страхувальника ___ __0421000021__ ___

120401

дата реєстрації ______ __12 квітня 2001 року __ ________

найменування основного виду діяльності

13.10.2

та його код згідно з КВЕД __відкрите видобування залізної руди __

59

встановлений клас

професійного ризику виробництва ______________59______________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок: публічне акціонерне товариство____________________________________

00190905

„Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат ”____________________

50064, м. Кривий Ріг, вул. Рудна, 47__________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

01

_Цех Кар’єр, екскаваторна дільниця № 2, робочий майданчик уступу гор. -15 м північно-західного борту кар’єра у маркшейдерських вісях 3943; 7678____

3. Відомості про потерпілого:

1

стать: чоловіча, жіноча _______________чоловіча___________________

47

число, місяць, рік народження ______21 вересня 1963 року__________

8111

професія (посада)_____ _машиніст екскаватора __________________

4

розряд (клас) ___________________4 __

25

стаж роботи загальний _______ _25 років _____ _______

6

стаж роботи за професією (посадою) ____6 років_4 місяці____________

2692710532

1880707661

ідентифікаційний код ________________2692710532_________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

121192

стався нещасний випадок________12 листопада 1992 року______________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

140405

вступного 14 квітня 2005 року_________________

(число, місяць, рік)

180405

первинного _________ 18 квітня 2005 року ________________

(число, місяць, рік)

250811

повторного ___________________25 серпня 2011 року_____ ___________

(число, місяць, рік)

00

цільового _______________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання

якої стався нещасний випадок

020311

(для робіт підвищеної небезпеки) 02 березня 2011 року_________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих та небезпечних факторів

з 15 квітня 2005 року - рухомі машини та механізми, рухомі частини виробничого обладнання, підвищений вміст пилу в повітрі робочої зони, підвищене значення напруги в електричній мережі, замикання якої може пройти через тіло людини, розташування робочого місця на висоті

5. Проходження медичного огляду:

060405

попереднього _______________ 06 квітня 2005 року ________________

(число, місяць, рік)