Данное положение является официальным вызовом на соревнования

Отдел по проведению

спортивных мероприятий ГАУ ТО «ЦСП»

Савуков Евгений Михайлович

8 (3452) 51 72 56

Приложение № 1

Предварительная заявка

на участие в XX Спартакиаде инвалидов Тюменской области

от команды __________________________ города (района)

№ п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Диагноз	Группа инвалид-ности, класс	Вид спорта, должность в команде	Прочее
1	Сидоров Иван Иванович	25.07.1969	Парез левой верхней конечности	II	легкая атлетика
2.	Сидоров Иван Иванович				сопровождающий инвалида
3.	Сидоров Иван Иванович				тренер
4	Сидоров Иван Иванович				представитель команды
5	Сидоров Иван Иванович				водитель	на время проведения соревнований автомобиль ГАЗ 3110

Председатель

местной организации ВОИ (ФИО) _______________________________________________

Управление социальной

защиты района (ФИО) _________________________________________________________

Руководитель органа управления

физической культуры и спорта района (ФИО) _____________________________________

Приложение № 2

ЗАЯВКА

на участие в XX Спартакиаде инвалидов Тюменской области

от команды __________________________ города (района)

№ п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Диагноз	Группа инвалид-ности, класс	№ пенсион страхового свидетельства	№ ИНН	Справка МСЭ (ВТЭК) №, серия	Медицинский страх. полис	Серия, № паспорта кем и когда выдан, регистрация по месту жительства	Виза врача
1	Сидоров Иван Иванович	25.07.1969	Парез левой верхней конечности	II	055-022-123-45	720465123402		0345 №251678	71 02 779481, УВД Ленинского АО г.Тюмени 26.11.2002г., Ул. Ленина,3	30/V-2010г. Допущен Вр.

Лица, указанные в заявке, прошли надлежащую подготовку и к данным соревнованиям готовы:

Руководитель органа управления

физической культурой и спортом города (района) ________________________ Фамилия, инициалы

подпись (дата)

М.П.

К соревнованиям допущено: 1 (один) человек

Не допущено: -

Врач ___________________ фамилия, инициалы, дата не ранее 27 мая 2014г.

подпись

Печать медицинского учреждения

Тренер-представитель _____________________________ Фамилия, имя, отчество

подпись

Приложение 3

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _________________________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________________, (вид документа, серия и № документа)

____________________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

настоящим подтверждаю, что даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в Заявке на участие в XX Спартакиаде инвалидов Тюменской области от команды __________________________ города (района) МАУ Тюменский городской многопрофильный центр (далее оператор), расположенному по адресу г. Тюмень, ул. 50 лет Октября, 46/2.

Цель обработки персональных данных: формирование протоколов, сводных протоколов, отчетов по проведению XX Спартакиады инвалидов Тюменской области (далее Спартакиада), а также печатание и данной информации заинтересованным организациям.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие :

Паспортные данные;

Адрес проживания;

Дата рождения;

Диагноз;

Группа инвалидности;

№ пенсионного страхового свидетельства;

№ ИНН;

Справка МСЭ (ВТЭК) №, серия;

Медицинский страховой полис

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

Получение персональных данных у субъекта персональных данных;

Хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);

Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Настоящие согласие дается с момента подписания и на неограниченное время, пока субъект или его законный представитель не отзовут персональные данные.

Порядок отзыва настоящего согласия по личному заявлению субъекта персональных данных или его законного представителя.

____________________ /___________________________________

подпись расшифровка подписи

« » _________________ 20 ____