Клиникалық диагнозды негіздеу

Клиникалық диагноз: артериялық гипертензия, ІІІ әрежесі, ҚЖ І,

гипертоникалық криз 2 типті.

• Артериялық гипертензия – бас ауруы, жиі таңертең пайда болатын самай-шүйделік аймақтарында ауырсыну, құлақтағы шу сезімдері, көздің қаратуы, АҚ 240/110 мм с.б.б дейін көтерілуі, мұрыннан қан кету, анализінде 20 жылдан бері аурудың дамығандығына сүйене отырып негіздеймін.

• ІІІ дәреже – сол қарыншадағы үдерістерге қарай, яғни жүрек шекарасының солға ығысуы, жүрек түрткісінің кеңеюі, қолқада ІІ тонда акценттің болуы. Тамыр шоғырының 8 см дейін кеңеюі, қан қысымының 240/110 мм с.б.б дуйін көтерілуініне байланыстынегіздеймін. ЭКГ: жүрек осінің солға ығысуы, сол қарыншаның гипертрофиясы, Гисс шоғырының алдыңғы сол тармағының блокадасы. ЭхоКГ: сол қарыншаның кеңеюі, айқын балқаймайтын шамасыздығы. Окулисттің консультациясы: торшаны ангиопатиясы. Рентгенография: сол қарыншаға байланысты жүректің ұлғаюы, қолқаның тығыздалуы.

• Қаупі 4 – 2006ж. инсультке ауысқан. 2008 ж. болып өткен миокард инфарктісімен ауруханада емделіп өткен.

• ҚАЖ І – жүрек соғуының физикалық жүктеме кезіндегі жоғарлауы, енігу, горизонтальдық бағытта күшеюмен жүреді. ТАЖ 22 рет/мин., физикалық жүктемеге төзімділіктің төмендеуі.

• Гипертоникалық криз 2 типті – бастапқы кезде жоғары АҚ туындауы, баяу дамиды, салыстырмалы ұзақ және ауыр, диастолалық қысымның жоғары дәрежеге көтерілуімен жүреді.

Этиологиясы.

1. Тұқымқуалаушылық. Бұл нақты дәлелденген қауіп факторы. 30% жағдайда ГА гендік дитермирлену, ал 50% жағдайда сыртқы орта факторымен шақырылады. АГ дамуды РААЖ гені (АПФ гені, ангиотензиноген, А-ІІ-рецепторлар, кинин-калекринин жүйесінің ферменттері) жауап береді. Яғни, болжаулар бойынша белгілі бір гендердің мутациясы нәтижесінде АГ дамиды. Мұндай кемістіктер натрий, калий каналдарының патологиясына, альфа-адренорецепторлар санының өзгеруіне, катехоламиндер синтезінің бұзылысы алып келуі мүмкін.

2. Семіздік. Дене салмағының жоғарлауы кезіндегі қауіптілік 2-6 есе күшеюі мүмкін. Ол ангиопатияларға соқтырады және дене қозғалысының шектелуі байқалады.

3. Метаболиттік синдром (х синдром) – семіздіктің андроидты түрі, инсулинге тұрақтылық, гиперинсуленимия, липидтер алмасуының бұзылысы (ТЖЛП төмендеуі, АҚ көтерілуі).

4. Ішімдік қолдану. САҚ және ДАҚ ішімдікке салынған адамдарда 6,6 және 4,7 мм с.б.б жоғарлайды ( тамырлардың эндотелий дисфункциясы).

5. Нервтік-психикалық қозулар. Нервтік психоздарда АГ жиі дамиды. Өйткені ол симпатика-парасимпатикалық жүйке жүйесін қоздырып, жүректің дисфункциясына алып келеді.

АГ өмірге қауіпті факторларын ажыратамыз:

• Негізгі - әйелдерде менопауза, темекі тарту, холестерин 6,5 ммоль/л жоғары болуы, жанұяда жүрек тамыр аурулары болса, алкогольді қабылдау.

• Қосымша – ТЖЛП төмендеуі, ТТЛП жоғарлауы, диабет кезіндегі протеинурия, глюкозаға толеранттылықтың төмендеуі, семіздік, фибриноген деңгейінің жоғарлауы, плазминогеннің ішкі ұлпалық активаторы, плазминоген активаторларының ингибиторы, эстрогендердің жетіспеушілігі, географиялық аймақ, анықталмаған әлеуметтік-экономикалық жағдай.

Емдеуі

1. Дәрмексіз ем.

2 режим: бір кезеңдік жұмысқа ауыстыру, түнгі кезекшілерді болдырмау, еңбек жағдайларын жақсарту, дем алыс режимдерін орындау, гиподинамикамен күресу – көп қозғалу.

Диета: натрий мөлшерінің мөлшері тқмен № 10 стол диетаны тағайындау. Гипертоникалық ауру кезінде емдік тамақтанудың негізгі принцптері

• Ағзаға қажетті энергетикалық заттарды тағайындау, ал семіру кезінде артық салмақты жою;

• Тәуліктік сұйықтықты 1-1,5 л дейін төмендету;

• Жүрек-тамыр және орталық жүйке жүйесінің қозуын туғызатын заттарды қабылдауды тоқтату;

• Ас тұзын шектеу. Сау адам тәулігіне 10 гр шамасында тұз қолданады. Ал АГ науқастарына 2-3 гр асырмау;

• Күнделікті рационда майлы тағамдарды қолдануды шектеу;

• Калий, кальций, магнийге бай жеміс-жидектердің, көкөністердің мөлшерін көбейту.

2. Дәрілік заттармен емдеу.

Гипотензивтідәрілік заттардың әсер ету механизмі:

• Кальций каналдарын блоктап, оларды жазық бұлшықеттердің жасушаларына түсуі болдырмайды, демек, қозу пайда болмайды. Қозу пайда болмаса, бұлшықет жиырылмайды;

• Түбекшелердің фильтрациясын жоғарлату арқылы гипоперфузияны пайда ететді;

• Бүйрек каналдарында натрий реабсорбциясын төмендетеді, демек зәр шығару жоғарлайды;

• Сол қарынша гипертрофиясының деңгейін төмендету, бұл жүректің фетальды аритмиясының қаупін төмендетеді;

• Веропамил және дилтиазем аритмияға қарсы әсер етеді және пароксизмальды суправентрикалық тахикардияны басады, экстрасистолияны емдеуде қолданады;

• Ангиопротекторлық, ангиоатерогенді әсер көрсетеді, холестерин мен кальцийдің тамыр қабырғаларында жинақталуын болдырмайды.

І. Емдеу барысында кальций антогонистері жүйке жүйесінің симпатикалық активтілігінің рефлекторлы жоғарлауы АҚ төмендеуіне алып келеді. ЖЖЖ жоғарлайды және норадреналин жүрек индексінің жоғарлауы болады.

Нифедипин 30-60 мг/тәу

Фенодипин 5-10 мг/тәул

Дилтиазем 180 мг/тәул 2 рет

Моиксохидин 0,2-0,4 мг/тәул 1-2 рет.

ІІ. Бетта-блокаторлар: метапронолол, сопралол 50-100 мг 1 рет/тәул

прозозин 1-2 мг 2 рет/тәул

небивавол 2 мг 3 рет/тәул

анаприлин 50 мг/тәул

ІІІ. АПФингибиторлары:

Каптоприл 100 мг 3 рет

Анаприл 20 мг 2 рет

Лизиноприл 40 мг 1 рет

Цилазаприл 5 мг 1 рет

Фозиноприл 40 мг 2 рет

Рамиприл 10 мг 2 рет

IV. Диуретиктер:

Бензотиазипин 25-100 мг/тәул

Спиронолактон 20-100 мг/тәул

Арифон 1,5 мг/тәул

V. Қосарланған антигипертензивтітік ем:

Диуретиктер + бетта-адреноблокаторлар

Диуретиктер + АПФ ингибиторлары

Кальций антагонистері + АПФ ингибиторлары

Күнделік.

Күні	Науқас жағдайы	Емі
13.10.10	Науқас бастың ауырсынуына, көздің қарауытуына, мұрыннан қан кетуге шағымданады. Жағдайы орташа ауырлық жағдайда. Есі анық. Қалпы белсенді. Тынысы еркін, мұрын арқылы, ТЖ – 22 рет, тыныштықта ентігу болмайды. Өкпеде визикулярлы тыным, сырылдар жоқ. Пульс – толыққанды, қысымды, синхромды, ырғақты. 150/105 мм с.б.б. ЖЖЖ – 84 рет. Қолқада ІІ тонның акценті. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Нәжісі мен зәрі қалыпты.	Режим 2. № 10 емдәм. Rp.: Enalaprili 0.025 D.t.D. # 20 in tab S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында; *** Rp.: Spironolactoni 0.025 D.t.D. # 20 in tab S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында;
16.10.10	Шағымдары азайған. Бас ауырғаны басылған, мұрыннан қан кету сиректеген, АҚ төмендеген 140/100 мм с.б.б. орташа ауырлықтағы жағдай. Есі анық, тынысы еркін. ТЖ-20 рет. Ентігу жоқ. Өкпеде визикулярлы тыным, сырылдар жоқ. Пульс – толыққанды, қысымды, синхромды, ырғақты. 150/105 мм с.б.б. ЖЖЖ – 84 рет. Қолқада ІІ тонның акценті. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Нәжісі мен зәрі қалыпты.	Режим 2. № 10 емдәм. Rp.: Enalaprili 0.025 D.t.D. # 20 in tab S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында; *** Rp.: Spironolactoni 0.025 D.t.D. # 20 in tab S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында; *** Rp.: Atenololi 0.05 D.t.D. # 20 in tab S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында;

Эпикриз.

Науқас – Шарипов А.Г. 10.09.10-5.10.10 жж. аралығында №1 қалалық аурухананың кардиология бөлімшесінде ем қабылдады.

Диагноз: артериялық гипертензия ІІІ дәреже, қаупі 4, ҚАЖ І, гипертониялық криз 2 типті.

Шағымдары: ауа-райының өзгеруінен болатын бастың қатты ауырсынуы, таңертеңгі пайда болатын самай-шүйделік аймақтардағы ауырсынулар, бастың айналуы, көздің қаратуы, мұрыннан қан кету, жүрек соғу, ентігу және АҚ 240/110 мм с.б.б көтерілуі.

Anamnesis morbi: Науқас өзін 20 жылдан бері аурумын деп санайды, профилактикалық тексеруден өткенде кездейсоқ қан қысымының 150/90 мм с.б.б жоғарлағаны анықталды. Соған байланысты тексерілу тәсілдерінен өтіп, науқасқа артериялық гипертерзия диагнозы қойылды. Содан бері жылына бір рет стационарлық емдеуден өтіп отырған және өзі амбулаторлық жағдайда каптоприл препаратын қолданып жүрген. Бірақ соңғы 5 жылда науқастың қан қысымы ауа-райының құбылуынан, эмоциалық күйзелстен кейінжиі жоғарлап, бастың ұстамалы ауырсынуы, самай, шүйде аймағының ауырлауы, көздің қарауытуы, мұрыннан қан кету байқалған. Біақ бұл өзгерістер науқас папазол, но-шпа, клофелин препараттарын қолданғаннан кейін қан қысымы төмендеген. Эмоциалық күйзелістен кейін қан қысымы қайта көтеріліп, жергілікті жүйке жүйесінің қабынуы пайдаболып (аяқ-қолдардың салдануы, бет және тіл асты жүйкелерінің парезі, бас айналу). Содан 7.09.10 ж. науқастың жағдайы нашарлап, өз алдына дәрілік препараттар қолданған. Бірақ науқастың қан қысымы 240/110 мм с.б.б жоғарлап, дәрілік заттар әсері болмаған. Осыған байланысты науқасты 09.10.10 ж. күні №1 қалалық ауруханаға жедел жәрдем көмегі арқылы жеткізілген.

Anamnesis vitae: науқас 1940 ж. Қарағанды қаласының дүниеге келген. Жанұясында 5 бала, біріншісі. Өсіп-жеиілуі жасына сәйкес. Орташа арнаулы білімді. Тұрмыс жағдайы жақсы. Отбасылы, 3 баласы бар

Тұқымқуалаушылық анамнезі: әкесі мен шешесі гипертоникалық аурумен ауырған, атасы инсульттан қайтыс болған.

Эпидемиологиялық анамнезі: инфекциялық гепатит, іш және бөртпе сүзекпер, ішектің инфекциялық ауруларымен ауырмаған. Туберкулез, сифилис және Боткин, венерологиялық аурулармен ауырмаған.

Профессиональды анамнез: науқас теміржолда 25 жыл қызмет атқарған. Қазір зейнеткер.

Аллергиялық анамнез: новокаинге және басқада дәрілік препараттарға кері әсері жоқ, зиянды әдеттері жоқ.

Status preаsens: Науқастың жағдайы қан қысымының жоғарлауынан орташа ауырлық дәрежеді. Есі анық. Қалпы белсенді. Бойы 162 см, салмағы 72 кг. Дене бітімі – гиперстеникалық типтті. Тері жамылғысы, қалыпты түсті, таза, құрғақ. Серпімділігі аз ғана төмендеген. Бөртпелер, түйіндер, қан құйылулар, ойық жаралар, тыртықтар, терінің қабыршақтануы және тамыр жұлдызшалары байқалмайды. Шаштың өсуң қалыпты, сынуы, түсуі жоқ. Тырнағының пішіні дұрыс, түсі қалыпты, сынулар жоқ. Шырышты қабаты ақшыл-қызыл түсті, таза ылғалды, тістік формула толық емес, протездік тістері бар, миндалинасы ұлғайған. Тері асты май қабаты жақсы дамыған, дененің барлық аймағында теңдей жайылған. Шеткері лимфа түйіндері (шүйде, құлақ маңы, жақ асты, мойын, бұғана үсті және асты, қолтық асты, шап) пальпациялағанда ұлғаймаған, қозғалмалы, ауырсынусыз, беткейі тегіс, консистенциясы жұмсақ.

Сүйектерді қарағанда айқын деформациялар жоқ, ауырсынусыз. Қаңқа бөлшектері пропорционалды, майысулары жоқ. Буындардың конфигурация қалыпты, қабынбаған, ұстағанда, қозғалысқа келтіргенде ауырсынусыз. Бұлшықеттер жақсы дамыған, жұмсақ, ауырсынусыз, тонусы сақталған, күші 4 баллмен бағаланады. Омыртқа жотасы ешқандай деформациялар жоқ, қажетті көлемде қозғала алады.

Тыныс алу жүйесі.

Тынысы еркін, мұрын арқылы. Типі – кеуделік. Мұрын қанаттары тыныс алуға қтыспайды. Мұрны аумағында ауырсынулар жоқ. Тыныш қалыпта ентігу анықталмайды. Даусы өзгермеген. Сөйлегенде және жұтығанда аырсынулар жоқ.

Кеуде клеткасы гиперстениялық,симметриялы және тығыз. Эпигастральды бұрыш 90 градустан үлкен. Қабырға аралығы төмендеген, горизонтальды бүйір жаққа бағытталған. Жауырын симметриялы және кеуде клеткасына тығыз орналасқан.

Тынысы ырғақты, жиілігі 22 рет. Кеуде клеткасының екі жағы да тынысалу актісіне толық қатысады. Дауыс дірілі өзгермеген. Салыстырмалы перкуссия жасағанда өкпе үстінде біркелкі, ашық өкпелік дыбыс естіледі.

Аускультацияда:

Өкпенің барлық аймақтарынан везмкулярлы тыныс естіледі, бронхофиялық дыбыстар байқалмайды. Патологиялық шулар естілмейді.

Жүрек-тамыр жүйесі.

Жүрек аймағын қарағанда өзгерістер жоқ. Артерия мен веналардың пульсациясы байқалмайды.

Пальпацияда:жүрек ұшы түрткісі V қабырғааралығында l. clavicularis media-дан 1 см сыртқа қарай орналасқан. Жайылған, ені 2 см, күші қатты, серпімді, биіктігі жоғары. Шеткері қан тамырларында пульсация симметриялы, ырғақты, толыққанды, күші қатты. ЖЖЖ 84 рет.

Тамыр шоғыры – 8 см (ІІ қабырға аралықта).

Жүректің көлденең ені – 13,5 см.

Аускультацияда: үрек тондпһары ырғақты, қолқа үстінде ІІ тонның акценті естіледі.

Асқорыту жүйесі.

Тілі ақшыл-қызғылт түсті, ылғалды, таза жабынсыз. Тіл қабынбаған, емізіктері өзгермеген, тістердің іздері, ойық жаралар және жарылулар байқалмайды. Ерні қызыл түсті, ылғалды, бөртпесіз және ауыз бұрышының ойылуы, жарылуы жоқ. Ауыз қуысының шырышты қабаты ақшыл-қызыл түсті, пигментация, ойылу, жарылулар жоқ. Тістік формула сақталмаған, протездік және шіріген тістер бар. Қызыл иек ақшыл-қызыл түсті, ауырсынулар, некроз, ойылулар, қан құйылулар жоқ. Қатты жәе жұмсақ таңдацы ақшыл-қызыл түсті, миндалина үлкеймеген, некроз және жабындылар жоқ. Іші қалыпты, сопақша пішінді, тартылуларсыз, тыныс алу актісіне белсенді қатысады. Асқазан мен ішектің перисталтикасы айтарлықтай көзге көрінбейді. Іштің алдыңғы қабырғасының веналары кеңеймеген.

Перкуссияда іштің айналасына судың жиналуы және метиоризм белгілері байқалмайды. Флюктуация симптомы жоқ. Әртүрлі дәрежедегі тимпаникалық дыбыстар естіледі.

Оринтирленген беткей пальпация.

Іштің тері жамылғысы өзгермеген. Тері асты май қабаты жақсы көрінген. Іш қабырғасының керіліп, тартылулары жоқ. Іш қабырғасы ауырсынусыз.іштің тік бұлшықетінің жарығы және т.б. өзгерістері анықталмайды. Шап айналымы кеңеймеген. Щеткин – Блюмберг симптомы теріс.

Аускультация: шұрылдар естіледі. Іштің үйкеліс шуы жоқ.

Бауыр мен өт қуысын зерттеу.

Көзге көрінетіндей, айтарлықтай ұлғаюлар жоқ.

Перкуссия (Курлов бойынша),

Бауырдың жоғарғы шекарасы:

l. parasternalis бойынша оң жақта VI қабырға

l. axillaris anterior бойынша сол жақта VIІ қабырғада орналасады.

Төменгі шекарасы.

l. axillaris anterior бойынша оң жақта V қабырғада,

l. clavicularis media бойынша оң қабырға доғасының төменгі аймағы.

l. media anterior бойынша төс өсіндісінің төменгі бөлігінен 4 см. Бауыр пішіні – 10,9,8 см.

Өт қуысы пальпацияланбайды. Ортлер, Мерфи, Кера, Курвуазе, Мюссе симптомдары теріс.

Көкбауыр пальпацияланбайды.

Перкуссияда: ұзындығы – 6см, ені – 2см.

Үлкен дәреті қалыпты пішінді, мерзіммен, уақытымен.

Зәр шығару жүйесі.

Бел аймағын қарағанда ісінулер жоқ. Бүйрек және несепағартүтіктерінің фракциясының аймақтары пальпацияланбайды. Пастернацский әдісі теріс. Қуық пальпацияланбайды. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз, түнге қарағанда көп.

Нейро-эндокриндік жүйе.

Есі анық, сөйлеу қабілеті сақталған. Ұйқысы бұзылмаған. Қозғалыс және сипап сезу сферасында өзгерістер жоқ. Қалқаша безі ұлғаймаған, жұмсақ, эластикалық консистенциялы. Тиротоксикоз белгілері жоқ.

Зерттеу:

ЖҚА (10.10.10 ж.)

Нв – 126г/л; эритроциттер – 4,1 г/л; лейкоциттер – 5,7 г/л; эозинофил – 1 г/л; таяқша ядролар – 6 г/л; сегментті ядролар – 63 г/л; лимфоциттер – 14 г/л; моноциттер – 5 г/л; СОЭ – 6 мм/сағ.

ЖЗА (10.10.10 ж.) түсі – сары, реакциясы қышқыл, мөлдір, тығыздығы – 1012 (Зимницкий), белок жоқ, глюкоза – жоқ, Нечипоренко бойынша лейкоциттер – 1,2, эпителий-1, эритроциттер – 1, цилиндр – жоқ.

Биохимиялық анализ: липопротеидтер – 0,41, холестерин – 6,8; триглицериттер – 1,88; гипрехолестеринимия, триглициреттер деңгейі жоғарлаған.

Қант – 5,3 (10.10.10 ж.)

Коагулограмма: ПТИ – 91 %, фибриноген – 3,1; фибринолитикалық белсенділік – 52 мин; АКТ – 12,2; РФМК – теріс; АЧТВ – 31 сек; тромбиндік уақыт – 17 сек.

ЭхоКГ. (11.10.10 ж.) сол қарыншаның кеңеюі, аз ғана митральды қақпақ жеткіліксіздігі.

ЭКГ. (10.10.10 ж.) вольтаж төмендеген, синусты ырғақ. ЖЖЖ – 84. Электр осі солға ығысқан. Сол қарынша гипертрофиясы.

Бүйрек УДЗ. Патология жоқ.

Экскреторлы урография. (11.10.10 ж.) несепағар, қуық, паренхимада өзгерулер жоқ.

Стационарда қабылдаған емдері.

12. Режим 2

13. № 10 диета

14. Rp.: Enalaprili 0.025

D.t.D. # 20 in tab

S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында;

• Rp.: Spironolactoni 0.025

D.t.D. # 20 in tab

S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында;

• Rp.: Atenololi 0.05

D.t.D. # 20 in tab

S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында;

• Rp.: Lovastatini 0.04

D.t.D. # 20 in tab

S. 1 таблеткадан күніне, тамақ ішу барысында.

Шығару кезіндегі науқас жағдайы қанағаттанарлық. Стационарда өткізілген ем көмек көрсетіп, науқастың жағдайы жақсарды. Шағымдары азайып басылған соң, науқас стационардан шықты.

Шығар кезінде мынандай ұсыныстар болды:

1. Терапевттің, окулисттің диспансерлік бақылауы;

2. Емдәмді сақтау, тәулігіне 1-1,5 л дуйін шектеу, қоздырушы препараттарды қолданбау,липотропты заттарды қолданбау;

3. Ас тұзын шектеу;

4. Стрестік жағдайларды болдырмау;

5. Санаториялық – курорттық ем;

6. Гиподинамияны болдырмау;

7. Массаж;

8. Амбулаторлы жағдайда мына препараттарды қолдану: каптоприл 25 мг; ловлстатин 40 мг; күніне 1 табл/тәул.

Қолданылған әдебиеттер.

• Мухин Н.А., Совченко М.В. «ингибитора АПФ при лечении гипертонической болезни 2000

• Ивашкин В.Г., Кузнецов Е.Н. «Современные принципы антигипертензивной терапии» терапивтический архив, 2001

• Кумаковский М.С. «Гипертоническая болезнь» 1995

• Маколкин В.И. «Гипертоническая болезнь» Москва 2000

• Беркинбаев С.Ф «Гипертоникалық ауру: этиологиясы, патогенезі, классификациясы, клиникасы, диагностикасы, емі» Ақтөбе 2000;

• «Диагностика и лечения внутренних болезней» Комаров А.Н. москва 1996

35