4.5 Патологические последствия курения табака

Хорошо известно, что химическим раздражителем синокаротидной зоны является и никотин – алкалоид табака, все более широко употребляемый при курении или употреблении насвая. На начало XXI века табакокурение остается до­вольно распространенным явлением среди населе­ния всех стран мира. В России курят 8 млн женщин и 44 млн мужчин, что в 2 раза больше, чем в раз­витых странах Западной Европы и США.

Если по данным национального исследования (2002 г.) потребляли табачные изделия 23% населения в возрасте 18 лет и старше, то в 2005 году уже 28% населения в этой возрастной группе потребляли табачные изделия. На национальном уровне в 2002 году 47% мужчин старше 18 лет потребляли табачные изделия, а в 2005 году этот процент возрос до 58%. На первый взгляд воздействие никотина синхронно с адаптационными к гипоксии механизмами – он увеличивает сердечный выброс, облегчает нервно-мышечную передачу, повышает содержание в крови жирных кислот. Возможно, временным улучшением кровоснабжения и освобождением эндорфинов при утомлении от физической работы – обусловлена приверженность человека к никотин-содержащим веществам.

Поскольку многие из жителей, постоянно или временно работающие в условиях горной гипоксии, относятся к потребителям никотин-содержащих веществ – представляет интерес установить влияние курения и насвая на сократительную активность миокарда правого и левого желудочков и содержание кислорода в крови при нормобарической гипоксии. Такого рода исследования не проводились.

С курением связана 1/3 всех случаев смерти от раковых заболе­ваний. Доказано, что курение является ведущим фактором риска артериальной гипертонии, многих сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких, бронхолегочных и цереброваскулярных заболева­ний. Курение приводит к выраженному атеросклеротическому системному поражению сосудистого русла. Непоправимый вред оказывают продукты курения на женский организм. У курящих женщин чаще развивается внематочная беременность, отмечается бесплодие, а количество самопроизвольных абортов увеличивается в 5 раз по сравнению с некурящими.

Обращает на себя внимание распространенность табакокурения, которое приобрело характер эпидемии. По данным опроса учащихся 5–11 классов курит каждый третий подросток.

4.5.1 Влияние табачных изделий на состояние организма человека и животных

Никотин – главный алкалоид различных видов табака: Nicotiana rustica, Nicotiana tabacum, Nicotiana persica и др. семейства Solanaceae. Кроме никотина, из табака выделены анабазин, норникотин, никотирин, миозамин, мотилаианабизин, анатабин, метиланатабин. Содержание никотина в табаке колеблется в пределах 0,6–8,0%, и сред­нем составляет около 4%. Токсикологический интерес представляет глав­ным образом никотин. Никотин представляет собой бесцветную жидкость, почти не обладающую запахом. Температура кипения никотина 246,1° при 780,5 мм ртутного столба. Пока­затель преломления при 20° ранен 1,5280; Природный ни­котин – основание – вращает плоскость поляризации влево, соли никотина – вправо. Никотин хороню растворим в органических растворителях. В воде он при тем­пературе до 60° и выше 210º растворяется во всех отношениях, тогда как и интервалах температуры от 60 до 210º растворимость его ограничена. Водные растворы, никотина как сильного двутретичного основания обладают сильно щелочной реакцией на лакмус. С кислотами никотин. образует соли, многие из которых хорошо кристаллизуются. На воздухе он быстро осмоляется и при этом буреет. Одним из продуктов окисления никотина является никотирпин. При энергичном окислении никотина, например, азотной кислотой, перманганатом калия, хромовой кислотой. С водяным паром никотин перегоняется без разложения. С водой он образует азеотропную смесь, перегоняющуюся при температуре 99,99°. Способность никотина перегоняться с водяным паром используется наряду с экстракцией водой из подщелоченных растворов при извлечении алкалоида из растения, а также при изолировании его из биоматериала животного происхождения при судебнохимических исследованиях. Процент отгоняющегося никотина зависит от количества его в перегонной колбе и яв­ляется величиной более или менее постоянной. Добавление больших коли­честв хлорида натрия резко увеличивает количество отгоняемого нико­тина. Никотин летуч. При выпаривании его растворов в эфире и петролейном эфире потерь его практически не обнаруживается, но при выпарива­нии спиртовых растворов потери достигают 28%. Никотин был впервые выделок Носсельтом Реймаиом в 1828 г. Теннер (1893) окончательно установил формулу этого вещества. Первый синтез никотина осуществлен Пикте, а затем – Шистом.

Из-за высокой токсичности никотин в медицине не используется. В сельском хо­зяйстве применяется он как инсектицид. Кроме того, никотин не потерял значения как сырье для получе­ния никотиновой кислоты и ее производных. В продажу алкалоид поступал в виде сернокислой соли.

Алкалоид, содержащийся в листьях табака (Nicotiana tabacum и Nicotiana rustica), а также в некоторых других растениях. Влияет на периферические и центральные н-холинорецепторы. Наиболее чувствительны к никотину н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, на которые никотин оказывает двухфазное действие. В фазу возбуждения происходит деполяризация мембран ганглионарных нейронов, фаза угнетения обусловлена конкурентным антагонизмом с ацетилхолином.

Никотин стимулирует хеморецепторы синокаротидной зоны, что сопровождается рефлекторным возбуждением дыхательного и сосудодвигательного центров. Фаза угнетения наблюдается при накоплении в крови значительного количества никотина. В низких дозах никотин возбуждает н-холинорецепторы хромаффинных клеток надпочечников и потому увеличивает выделение в кровь адреналина. В высоких дозах никотин вызывает противоположный эффект. В дозах, значительно превышающих те, которые необходимы для воздействия на вегетативные ганглии, никотин сначала облегчает, а затем угнетает нервно-мышечную передачу.

При действии никотина на синаптическую передачу в ЦНС также наблюдается двухфазность: в низких дозах вещество вызывает возбуждающий эффект, в больших – тормозный. ЧСС после введения никотина сначала замедляется (возбуждение центра блуждающих нервов и интрамуральных парасимпатических ганглиев), затем учащается (стимуляция симпатических ганглиев и увеличение адреналина хромаффинными клетками). Никотин в низких дозах повышает АД, что обусловлено возбуждением симпатических ганглиев и сосудодвигательного центра, повышением выделения адреналина мозговым слоем надпочечников и прямым миотропным сосудосуживающим влиянием. Известные в настоящее время эффекты никотина в центральной нервной системе (главным образом никотиновый гиперкинез) преимущественно объясняются его централь­ным н-холиномиметическим действием. Наряду с этим устранение никоти­нового гиперкинеза широко используется как тест в оценке и отборе так называемых цент­ральных н-холинолитиков. В то же время накапливается все большее количество данных о вмешательстве никотина в метаболизм, хранение и высвобождение катехоламинов в периферических тканях и в центральной нервной системе.

«…Снижение содержания НА в головном мозге под влиянием никотина обусловлено, вероятно, высвобождением медиатора из тканевых депо. Например, высвобождение НА под влиянием никотина в мозге крыс показано Bhagat и соавт. (1967) Аналогичные данные получены в опытах с перфузией сердца морской свинки. Hall и Тuгnег (1972) наблюдали повышенное высвобождение НА-Н³ из изолированных срезов гипоталамуса при их инкубации с никотином. В механизме действия никотина необходимо учитывать его способность вызывать эмис­сию медиатора из адренергических нервных окончаний как в перифериче­ских органах, так и в центральной нервной системе. В этой связи обращает на себя внимание установленный факт резкого уменьшения содержа­ния НА в мозге непосредственно в период никотинового гиперкинеза и от­сутствие дальнейшего изменения уровня НА после повторного введения никотина. Эти данные, а также результаты опытов с введением никотина крысам после резерпина дают возможность утверждать, что в механизме никотинового гиперкинеза, широко используемого как тест возбуждения центральных н-холинорецепторов, весьма существенное, а может быть даже ведущее значение имеет интенсивное высвобождение катехоламинов в физиологически активном состоянии. Это предположение подтверждается данными по предупреждению никотиновых судорог у мышей и крыс симпатолитическими веществами, а также о полном предупреждении никоти­нового гиперкинеза избирательным адреноблокатором пирроксаном. Проведенные исследования на резерпинизированных крысах по­казали, что на фоне резкого снижения запасов НА, наблюдаемого в разные сроки после введения резерпина, никотин вызывал дальнейшее снижение уровня медиатора. Одновременно наблюдался и никотиновый гиперкинез» (цит. по С.С. Крылову и соавт., 1975).

Авторы делают вывод, что никотин вызывает высвобождение НА из фонда, не подверженного истощающему действию резерпина. Наличие, такого фонда показано при изучении аккумуляции биогенных аминов в центральной нервной системе. Вместе с тем опыты с последовательным введе­нием фенамина и никотина показывают, что высвобождающее по отношению к НА действие этих веществ осуществляется, по-видимому, по единому механизму. При этом в том и другом случае НА выделяется из нервных окончаний в физиологически активном состоянии. В другой работе было изучено влияние никотина на активность Мg²⁺-АТФ-азы и содержание норадреналина (НА) в головном мозге крыс. При введении никотина в дозе 0,4 мг/кг содержание НА в гомогенате головного мозга че­рез 5 мин снижалось до 89%, а через 30 мин – до 68% по сравнению с конт­ролем. Через 2 ч уровень НА в мозге возвращался к норме. Активность Мg²-АТФ-азы через 5 мин после введения никотина составляла 55% контроля, а через 30 мин в момент наибольшего снижения со­держания НА в мозге находилась на уровне контрольных значении, черед 1 ч значительно превышала контроль, что совпадало с началом восстановления запасов НА в мозге. Активность АТФ-азы возвращалась к исходному уровню через 2 ч, т. е. примерно в то же время, когда восстанавливалось содержание НА. Все эти данные позволили этим исследователям допустить наличие связи между высвобождением и восстановлением фонда НА в головном мозге крыс и активностью мембраносвязанной Mg²⁺-ATФ-азы.

Можно предположить, что изменение активности АТФ-азы происходит в результате взаимодействия никотина с липидными компонентами мембран нервных окончаний, так как никотин обладает большой липофильностью. В дальнейшем комплекс никотин-липид гидролизуется и активность фермента восстанавливается. В пользу этого предположения свидетельствуют опыты с дезоксихолатным экстрактом мозга крыс, в которых при действии никотина активность фермента не менялась. Ве­роятно, мембраны при обработке дезоксихолатом натрия теряют свою нативную структуру и связь никотина с липидами мембран становится невозможной. Можно предположить, что Mg²⁺-АТФ-аза регулирует процессы хранения НА в тканевых депо.

Под влиянием введения никотина частота сердечных сокраще­ний вначале замедляется, затем учащается. В ряде случаев появляются синусовая аритмия, экстрасистолия и желудочковая форма пароксизмальной тахикардии. У некоторых подопытных животных после введения никотина наблюдаются подъём интервала S–Т, сопутствующие изменения кон­фигурации, амплитуды зубца Т, указывающие на появление признаков, нарушения коронарного кровообращения. В развитии патологических изменений со стороны сердечно-сосу­дистой системы под влиянием никотина первоначальный фон, несомнен­но, имеет определенное значение, но не всегда. Видимо, большое значе­ние имеет индивидуальная чувствительность организма к никотину, в связи с чем в раде случаев появляются резкие изменения ритма и нару­шение коронарного кровообращения, хотя исходные ЭКГ отклонений от нормы не представляли.

В настоящее время известно, что курение является самым распространенным фактором риска (ФР) развития ИБС. По данным ВОЗ, в промышленно развитых странах курит примерно половина взрослого населения. Однако если в ряде экономически развитых стран в течение последних десятилетий наряду с ростом процента заядлых курильщиков, выкуривающих более 25 сигарет в день, отмечается общая тенденция к умень­шению количества курящих, в странах СНГ подобная тенденция отсутствует. Табакокурение (ТК) – это социальный и медицинский фе­номен. С одной стороны, давно доказано, что потребление табака увеличивает риск преждевременной смерти от цело­го ряда хронических заболеваний, с другой – ТК продолжа­ет сохранять лидерство по масштабам ущерба для здоровья населения. Вот лишь некоторые статистические данные:

- в мире ежегодно умирает около 3,5 млн человек от при­чин, непосредственно связанных с ТК;

- общие экономические потери, обусловленные ТК, со­ставляют в мире не менее 200 млн долларов США в год;

- в России 42% всех случаев преждевременной смерти мужчин в возрасте 35-69 лет связано с курением;

- табачный дым – один из главных канцерогенов челове­ка; с курением связана 1/3 всех случаев смерти от раковых заболеваний.

Ситуация с ТК в России определяется комплексом истори­ческих, социальных, образовательных, медицинских и эконо­мических факторов. Сегодня распространение ТК в нашей стране одно из самых высоких в мире – курят около 60% муж­чин и 14% женщин. При этом в последние годы наблюда­ется отчетливая тенденция к более раннему началу регуляр­ного курения среди молодежи. Особенно увеличилось число курящих среди молодых женщин; в возрастной группе 20–29 лет их стало в 10 раз больше, чем в возрасте старше 60 лет. В профилактической работе с курящими больны­ми ЭГ на первый план выходит антитабачная пропа­ганда, поскольку, как известно, при сочетании курения с повышенным АД резко повышается риск развития ИБС. Традиционно в качестве основного аргумента отказа от курения используется информация о нега­тивном влиянии этой привычки на здоровье. Однако, как свидетельствуют результаты исследо­вания, эффективность такого рода пропаганды во мно­гом определяется исходными психологическими осо­бенностями личности. Люди, склонные к реакциям тревожного ряда, либо не начинают курить вовсе (бо­лее или менее осознанно опасаясь нанести ущерб здо­ровью), либо отказываются от курения при появле­нии первых симптомов заболевания. У лиц же с ус­тойчивым психологическим статусом информация о вреде курения не вызывает выраженного эмоционального ответа и не становится достаточно веским мотивом для отказа от этой привычки.

Характерной особенностью курящих больных является анозогнозический тип реагирования на заболевание, при котором тенденция к отрицанию собственной болезни сочетается с пренебрежительным отношением к лечебно-профилактическим мероприя­тиям. Это, безусловно, в итоге пагубно сказывается на соматическом состоянии, но, как показали результа­ты нашего исследования, позволяет сохранить доста­точно высокое качество жизни. Очевидно, что отказ от курения ради сохранения здоровья не укладывается в данный поведенческий стереотип, поскольку озна­чает признание собственной болезни и необходимо­сти изменения привычного образа жизни. В связи с этим представляется необходимым поиск иных подходов к проведению антитабачной пропаганды среди курящих больных ЭГ. Важным аспектом, является не только знание об отрицательном действии табака, но и изучение причин зависимости, факторов обеспечивающих курильщику положительный компонент. Как отмечалось выше, эта категория больных склонна следовать доминирующим поведенческим стереотипам в расчете снискать тем са­мым признание и положительную оценку окружающих, поэтому наиболее веским поводом к прекращению ку­рения может стать изменение отношения к нему в рефе­рентной группе, причем в плане не столько осуждения этой привычки, сколько одобрения отказа от нее.

Степень никотиновой зависимости на первых порах пытались увязать с количеством сигарет, ко­торые выкуривает человек в течение дня и года. В настоящее время существует несколько классифи­каций, по критериям которых можно устанавли­вать степень никотиновой зависимости. Наиболее популярными являются рекомендации ВОЗ, но ча­ще всего исследовательские работы построены на классификации К.О. Fagerstrom. В построении тестов использованы биомаркеры табачного дыма; тиоционаты, уровень СО в выдыхаемом воздухе, концентрация никотина или котинина, а также других метаболитов в крови, моче или слюне.

«…Результаты перекрестных и длительных исследований показали, что активное курение ухудшает функциональное состоя­ние легких. У подростков курение снижает возрастное уве­личение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), и в результате этот показатель остается сниженным. Курение приводит к более раннему началу возрастного снижения ОФВ у взрослых, таким образом, сокращая фазу плато, в течение ко­торой функциональное состояние легких остается на постоян­ном максимальном уровне. Кроме того, у взрослых и пожи­лых людей курение ускоряет возрастное снижение ОФВ. После постановки диагноза ХОБЛ это снижение оказывается более быстрым у женщин, чем у мужчин. Исследование здоровья легких (The Lung Health Study, LHS) позволило выявить, что в течение 11-летнего периода наблюдений ежегодное сни­жение ОФВ, у постоянных курильщиков составило 60 мл/год. Результаты многих исследований продемонстрировали, что зависимость между курением и ускоренным снижением ОФВ, определяется интенсивностью и продолжительностью курения. Длительные исследования показали, что прекращение куре­ния замедляет снижение ОФВ, до уровня, характерного для ни­когда не куривших людей. После отказа от курения ОФВ, может немного увеличиться, но никогда не достигнет уровня, характерного для никогда не куривших. Снижение количе­ства ежедневно выкуриваемых сигарет в 2 раза в течение двух первых лет не влияет на ОФВ.

Активное курение влияет не только на ОФВ, но и на другие показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Выявлена взаи­мосвязь между диффузионной способностью легких для моно­оксида углерода (DLCO) и общим потреблением сигарет. DLCO увеличивается у тех, кто отказался от курения. Курение способствует развитию высокой гиперреактивно­сти дыхательных путей. У пациентов без хронических ле­гочных симптомов и ХОБЛ при отказе от курения снижается реактивность дыхательных путей, что подтверждается провакационными тестами с метахолином. У пациентов с ХОБЛ гиперреактивность бронхов по метахолиновому тесту снижается, но не возвращается к норме.

Интересно, человечество знает о вреде табачных изделий как никогда много, но эти знания не смогли повлиять на бурный рост рынка табачной продукции. Следует указать и на позитивный опыт некоторых стран. Так, Норвегия, Швеция, Канада, Дания и некоторые другие страны в последние десятилетия реализовали эффективные образовательные и профилактические про­граммы, что позволило им уменьшить число боль­ных раком легкого, который является чувствитель­ным индикатором агрессивного влияния табачного дыма на развитие неопластического процесса у человека. Опыт перечисленных и некоторых других стран не только убеждает в пагубном влиянии табачного дыма на здоровье человека, но и демонст­рирует путь эффективной профилактики рака лег­ких и многих других заболеваний. Современное общество нуждается в выверенной научной информации, которая бы объективно от­ражала пагубное влияние табачного дыма на здо­ровье человека. Установилено, что табачный дым, проникающий в дыхательные пути человека при одной затяжке сигареты, содер­жит около 10¹⁵ молекул свободных радикалов и около 4700 различных химических соединений. Необходимо подчеркнуть, что размер отдельных частичек, входящих в состав табачного дыма, со­ставляет менее одного микрометра, что позволяет классифицировать их как наночастицы. Это озна­чает, что они проникают в дыхательные пути, сво­бодно проходя альвеолярно-капиллярную мембра­ну. Эндотелиальные клетки капилляров малого круга кровообращения подвергаются повреждению – феномен дисфункции эндотелия. Трудно пред­ставить масштабы губительного действия табачно­го дыма, воздействию которого человек подвергает самого себя на протяжении своей жизни».

Центральным звеном избавления от привычки курить является лечение никотиновой зависимости. Обязательный компонент лечебной программы - на­значение никотинзамещающих препаратов. Однако никотинзамещающие препараты не будут «работать» без опре­деленной поддержки больного со стороны врача. Смысл их использования заключается в том, что при отказе от ку­рения они ослабляют симптомы отмены в первые месяцы, что помогает пациентам справиться с поведенческими и психологическими проблемами. При использовании никотинзамещающих препаратов содержание никотина в крови ниже, чем при курении. Отказ от их применения проис­ходит постепенно (обычно в течение 2–6 нед.), после того как выраженность симптомов отмены значительно снижа­ется. В среднем полный курс лечения длится 12 мес.

Недостатки этой лечебной программы, на наш взгляд, отсутствие информации действия никотина, например при гипоксии, на фоне физической нагрузке, при приеме различных фармпрепаратов, например, прозерина, который мог бы стать, в какой-то степени заменителем никотина. В основе многих методов лечения лежит формирование у человека отвращения к табаку. Приведем один из методов, описанном в научной литературе. «…Существующие методы борьбы с табакокурением (условно-рефлекторная и сенсибилизирующая терапия, акупунк­тура, метод А.Р. Довженко) достаточно эффективны при условии правильного их применения, включая пятилетний цикл поддерживающей терапии, а также при наличии стремления курильщика изба­виться от вредной привычки. Разработанный новый способ психологического (психотерапевтического) лечения табачной зависимости – «двойное кодирование» – основан на принципе выработки у пациента отрица­тельного условного рефлекса на табак с помощью группового суггестивного воз­действия и механического раздражения точек Вале.

Проводился коллективный сеанс глубокой гипнотерапии, во время которого больным вводился пси­хологический «код». В процессе сеанса при помощи словесного гипнотическо­го воздействия в коре головного мозга формируется устойчивый очаг возбуждения (типа «бодрствующего очага» по И.П. Павлову), который с момента ко­дирования должен контролировать пове­дение испытуемого в течение самостоя­тельно выбранного им срока (6 мес., год, три, пять, десять лет). Психологический «код» создает в коре головного мозга доминантную зону возбуждения, благодаря чему своевременно гасится патологическое влечение к табакокурению. При этом происходит также и перестройка физиологических систем организма, нормализуются обменные процессы. «Кодирование» основано на внушении больному устойчивого отвращения к табаку. Подкреплялось оно танатофобической суг­гестией: у испытуемого формировалось представление о неотвратимости «нака­зания» вплоть до летального исхода при нарушении сроков «кодирования». Одно­временно внушалась уверенность в том, что человек может в любое время пре­рвать ремиссию, явившись к врачу с просьбой о «раскодировании». Во время сеанса гипнотерапии врач внимательно наблюдал за состоянием испытуемых: глубиной гипнотического состояния, вегето-сосудистыми реакциями, проявле­ниями каталепсии.

Далее проводилось фи­зиологическое «кодирование», которое осуществлялось строго индивидуально; болевое раздражение точек Балле и при­менение медикаментозных средств сочеталось со световым раздражением сетчатки глаза в течение 10 сек (модификация метода Р.А. Довженко)» (цит. по М.Л. Аграновскому, 2003). Недостаток таких методов, заключается в том, что в развитии самой же табачной зависимости мож­но выделить как психологический, так и фармако­логический компонент. Известно, что никотин та­бака является наркотическим веществом, легко вызывающим привыкание или болезненное пристра­стие с явлениями абстиненции. В этой ситуации прекращение курения и борьба с последующей аб­стиненцией становится весьма сложной задачей для курильщика, и многие из них нуждаются в специальной медицинской помощи.

Но в чем она заключается и что может предложить медицина? Спектр предложений небольшой – это кодирование и введение малых доз никотина. Таким образом, согласно проведенным литературным данным, сохраняется эпидемия табакокурения среди населения, а использование различных методик лечения никотиномании ограничено рутинными рамками и не является эффективным.