4.3 Токсикоз при почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим, повреждением почки вследствие различных патологических состояний. При ХПН происходит постоянное повреждение ткани почки: нормальная ткань постепенно заменяется рубцовой. ХПН необратима и зачастую прогрессирует. Ведущими проявлениями почечной недостаточности являются повышение концентрации креатинина и азота мочевины крови из-за падения скорости клубочковой фильтрации. Другие функции почки, например, синтез почечных гормонов, тоже, как правило, нарушены. Различная степень почечной недостаточности сопровождается большим разнообразием симптомов и изменений лабораторных показателей.

Для обозначения хронического повреждения почки применяется несколько терминов. ХПН – это общий термин для описания необратимого падения скорости клубочковой фильтрации в течение длительного времени, обычно несколько лет. Хроническая почечная недостаточность означает хронический процесс, сопровождающийся снижением функциональной способности почек, хотя степень почечной недостаточности для этого термина не вполне определена. Под азотемией понимают повышение концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке, не имея в виду каких-либо явных клинических проявлений как хронической, так и острой почечной недостаточности. Уремия – это фаза почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы почечной дисфункции. Терминальная стадия почечной недостаточности означают любую форму хронической (т.е. необратимой) почечной недостаточности на такой стадии, когда показано постоянное заместительное лечение в форме диализа или пересадки почки.

Почка состоит из внешнего коркового вещества, центрально расположенного мозгового вещества и почечной лоханки. В отличие от почек человека, почки кошек и собак не имеют почечных чашек. В корковом веществе располагаются практически все клубочки, а канальцы, интерстициальная ткань и кровеносные сосуды – по всей почке. Нефрон состоит из мальпигиевого тельца, состоящего из клубочка и капсулы Шумлянского-Боумена, извитых канальцев, петли Генле и собирательной трубки. Кровоснабжение каждой почки обеспечивает почечная артерия, от которой отходят дуговые артерии, далее – приносящие клубочковые артериолы и затем капилляры, формирующие клубочки. Кровь покидает клубочки посредством выносящих клубочковых артериол.

Пористые стенки клубочковых капилляров позволяют воде и небольшим молекулам свободно проходить в микроскопическую полость капсулы Шумлянского-Боумена, соединенную с капиллярами. Фильтрация через клубочковые капилляры обусловлена рядом факторов, включая перфузию или кровоток. Почки получают примерно 10–20% всего объема минутного сердечного выброса, и практически весь этот объем проходит через клубочки. Кровоток столь интенсивен, поскольку СКФ зависит от внутриклубочкового гидростатического давления. Необходимый уровень гидростатического давления обеспечивается сопротивлением стенок артериол и механизмами ауторегуляции, которые поддерживают величины кровяного давления и почечного кровотока в клубочках в пределах физиологических. На тонус сосудов влияют ангиотензин-II, катехоламины, антидиуретический гормон (АДГ), оксид азота, система иннервации почек, простагландины. Другие важные факторы, влияющие на клубочковую фильтрацию, – размер, форма и заряженность молекул. Молекулы воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и другие молекулы малых размеров свободно проникают в полость капсулы Шумлянского-Боумена в прямой пропорции их концентрации в плазме крови. Вещества с молекулярной массой, превышающей 70 килоДальтон (кД), остаются в просвете капилляров. Молекулы с весом, приближающимся к 70 кД (небольшие протеины, например гемоглобин), могут пройти фильтрацию, но это определяется их физической формой и электрическим зарядом. Только ничтожные количества альбумина (молекулярный вес 69 кД) попадают в клубочковый фильтрат. В результате такой фильтрации формируется клубочковый фильтрат, т.е. жидкость, по своему вводно-электролитному составу аналогичная плазме крови. Из капсулы Шумлянского-Боумена фильтрат поступает в проксимальный извитой каналец. Эта часть нефрона выстлана однорядным слоем эпителиальных клеток с щеточной каемкой из микроворсинок, которые увеличивают общую площадь всасывающей поверхности по аналогии с кишечником. Благодаря этому проксимальные канальцы имеют возможность реабсорбировать до 70–80% объема клубочкового фильтрата. Петлевые диуретики (фуросемид) препятствуют реабсорбции натрия на этом этапе, эффективно изменяя осмотический баланс в остальных отделах нефрона. При их воздействии повышается объем выводимой из организма жидкости и увеличивается потеря натрия, калия, хлорида и других электролитов. По большей части процесс абсорбции в канальцах является пассивным, но часть веществ реабсорбируется против градиента концентрации. Так реабсорбция глюкозы проходит против градиента концентрации с помощью натрий зависимого котранспорта и транспортеров глюкозы GLUT-1 и GLUT-2. В нормальных физиологических условиях реабсорбируется 100% фильтрующейся глюкозы. По мере повышения уровня глюкозы в плазме крови, например в случае, с плохо контролируемым диабетом, ее реабсорбция увеличивается до достижения максимального порога для реабсорбции. При превышении этого уровня часть глюкозы остается в фильтрате и выделяется с конечной мочой (глюкозурия). Глюкозурия может развиваться и при нормальном уровне сахара в плазме крови при повреждении почечных канальцев.

В дополнение к реабсорбции активное выведение веществ в фильтрат происходит через проксимальный каналец. Таким образом выводятся соли желчи, оксалаты, ураты, катехоламины и другие побочные метаболиты. Кроме того, через канальцы выводится большинство лекарственных веществ и токсинов.

Реабсорбция в кровоток примерно 80% воды и электролитов, около 40% мочевины, практически всего объема отфильтрованной глюкозы, аминокислот и протеинов происходит еще до того, как фильтрат покидает проксимальный каналец. Фильтрат перемещается в петлю Генле, расположенную в гиперосмотическом мозговом веществе почки. В проксимальном (нисходящем) отделе петли осуществляется диффузия ионов натрия, хлора, мочевины в фильтрат и из него, что позволяет достичь осмотического давления, равного давлению интерстициальной жидкости в мозговом веществе. По мере того, как фильтрат проходит через восходящий отдел петли Генле (обычно непроницаемый для молекул воды) иона Na+ и Cl- активно транспортируются в интерстиций, где образуется гипоосмотическая канальцевая жидкость. Именно на эту функцию воздействуют петлевые диуретики, которые блокируют реабсорбцию натрия в этом участке. Это приводит к повышению объема выводимой из организма жидкости, а также увеличению потери Na+, K+, Cl- и других электролитов. Из петли Генле канальцевая жидкость поступает в дистальный каналец, где происходит реабсорбция Na+и Cl- под контролем альдостерона. В дистальном отделе канальца находится так называемое плотное пятно (macula densa), клетки которого выступают в качестве детекторов для контроля канальцево-клубочковой обратной связи и высвобождения ренина. Последний активизируется калликреином, затем активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, воздействующая как на СКФ, так и на уровни канальцевой реабсорбции Na+и Cl-. Последним сегментом нефрона является собирательная трубка. Степень концентрации гипоосмотической жидкости, поступающей в собирательную трубку, зависит от присутствия АДГ. Без АДГ вода задерживается в трубке. Но в его присутствии эпителий собирательной трубки становится проницаемым для молекул воды, и под воздействием осмотического давления молекулы воды притягиваются к интерстицию мозгового вещества, что способствует повышению концентрации мочи.

Важную роль в обеспечении конечной концентрации мочи играет мочевина. Она пассивно реабсорбируется в нефроне, но ее молекулы, реабсорбируемые в собирательной трубке, рециркулируются через интерстиций и поступают в нисходящий отдел петли Генле. АДГ способствует этой диффузии. В итоге образуется моча с концентрацией, много превышающей плазматическую. При отсутствии достаточного количества мочевины в интерстиции концентрация мочи серьезно нарушается. В норме у кошек и собак механизм концентрирования мочи развит очень хорошо. Максимальная способность концентрирования мочи у кошек составляет 3,3 осмоль/л, у собак – 2,3 осмоль/л (в то время как у человека – 1,5 осмоль/л).

Многие заболевания почек приводят к ХПН. Причинами хронической почечной недостаточности являются первичные или вторичные ренальные процессы, которые в большинстве случаев продолжаются длительное время и, наконец, приводят к конечной стадии – сморщенной почке. Хроническая почечная недостаточность может развиться на базе хронического интерстициального воспаления неизвестного происхождения (идиопатическая хроническая почечная недостаточность) или как следствие гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза, лептоспироза, острого тубулоинтерстициального нефрита, поликистозной почки, врожденных болезнях почек, гиперкальциемии, гидронефроза.

Сахарный диабет также является частой причиной ХПН, приводящей к терминальной фазе почечной недостаточности. Гистологически в почках выявляется узловой или диффузный склероз клубочков. Первое проявление болезни почек – обнаружение в моче альбумина в небольших количествах (микроальбуминурия). В дальнейшем альбуминурия прогрессирует и может достичь размеров нефротического состояния (т.е. > 3,5 г/сут). Вскоре после начала протеинурии развивается азотемия, которая прогрессирует до уремии и терминальной стадии почечной недостаточности.

Гипертензия – признанная причина развития терминальной фазы почечной недостаточности. Она вызывает повреждение почек, проявляющееся в виде утолщения почечных артериол; это явление называется нефросклерозом. Клинический синдром включает медленно прогрессирующую почечную недостаточность, слабую протеинурию и небольшое увеличение осадка мочи. Заболевание почек может, как вызвать развитие гипертензии, так и обострить предсуществующую гипертонию. Однозначных доказательств нет, но по данным многих авторов, лечение гипертензии ослабляет повреждение почек.

Гломерулонефрит является также одной из наиболее распространенной и признанной причиной возникновения терминальной стадии почечной недостаточности. Тем не менее, часто у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности исходная ее причина остается неизвестной.