39. Понятие кровотечение, кровоизлияния, гематома. Признаки острого наружного и внутреннего кровотечения. Шоковый индекс.

Кровотечение  - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целости или проницаемости. По происхождению кровотечения делят на: травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (в том числе при хирургической операции);  нетравматические, связанные с патологическими изменениями сосудистой стенки, наличием новообразований, воспалительных процессов, поражением тонизирующим излучением.  По механизму возникновения - на кровотечения от разрыва, от разъедания, арразионного, от просачивания и т. д. По виду кровоточащего сосуда кровотечения делят на артериальные, артериовенозные (смешанные), венозные, капиллярные; капиллярные из паренхиматозных органов называют паренхиматозными. По месту кровоизлияния различают кровотечения наружные, при которых кровь через рану вытекает во внешнюю среду; внутренние - в полость тела или в полый орган; внутритканевые (интерстициальные), при которых кровь скапливается в межтканевых пространствах, образуя гематому, либо пропитывая ткани, называется кровоизлиянием. Травматические наружные кровотечения по времени делят на первичные, вторичные и повторные. Первичные кровотечения появляются тотчас после ранения, вторичные ранние кровотечения возникают при дальнейшем течении раневого процесса и выпадении тромба. Вторичные поздние кровотечения развиваются в результате расплавления тромба или кровеносного сосуда. Кровоизлияние, скопление излившейся из сосудов крови в тканях и полостях организма. Различают гематому — К. с образованием полости в тканях в связи с их отслойкой и (или) разрушением; геморрагическую инфильтрацию — пропитывание ткани кровью с расслоением тканевых элементов и разрушением паренхимы органа; петехии и экхимозы — мелкие пятнистые и точечные К. в коже, слизистых и серозных оболочках. В основе К. лежат те же факторы, что и при кровотечениях. Нарушение целостности стенок их сосудов наступает вследствие их разрыва, разъедания и повышенной проницаемости. Кровоизлияние от разрыва наблюдается при повреждениях стенки, ее некрозе, воспалении, склерозе (например, при разрыве стенки сердца в зоне инфаркта миокарда, надклапанном разрыве аорты при медионекрозе, разрыве аневризм сердца, аорты, сосудов головного мозга). Гематома - ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь. Классифицируют гематому в зависимости от локализации (субсерозная, субдуральная, внутримышечная и др.), отношения к просвету кровеносного сосуда (пульсирующая, непульсирующая), состояния излившейся крови (свернувшаяся, инфицированная, нагноившаяся). Основными симптомами гематомы, расположенной в подкожной клетчатке и мышцах, являются: боль, наличие ограниченной припухлости, нарушение функции соответствующих мышц, изменение цвета кожи от лилово-красного до желто-зеленого, нередко повышение местной температуры. При гематоме внутренних органов на первый план выступают симптомы сдавления последних. Гематома внутримозговая травматическая. Чёткого определения понятия «гематома внутримозговая травматическая» в настоящее время не существует из-за продолжающейся эволюции взглядов на патогенез процесса (синонимы - травматическое внутримощговое кровоизлияние [ТВК], геморрагический ушиб головного мозга). Обычно диагноз ставят на основании компьютерной томографии (КТ) головного мозга, выявляющей очаг повышенной плотности в паренхиме мощга у пациента с ЧМТ (многие авторы не включают в это понятие очаги меньше 1 см в максимальном измерении). Очаги кровоизлияния чаще всего выявляют в зонах мозга, наиболее страдающих при ускорении/замедлении, - полюсы и базальные поверхности лобной, височной и затылочной долей. Обычно ТВК вызывает меньший масс-эффект, чем следовало бы ожидать при данном объёме. ТВК имеет тенденцию к прогрессивному увеличению в течение нескольких дней после травмы, что выявляют на последовательно проведённых контрольных КТ. В некоторых случаях кровоизлияние развивается отсроченно, в таком случае его называют - позднее ТВК. КТ, проведённая через несколько месяцев после травмы, выявляет минимальные изменения в веществе мозга (или вообще их отсутствие). Острая травматическая субдуральная гематома - скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже. Так же бываетхроническая субдуральная гематома, которая обычно возникает у пожилиых людей (средний возраст - 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить черепно-мозговою травму. В 20-25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней. Гематома эпидуральная - локальное скопление крови в пространстве между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки (эпидуральное пространство).Лечение гематомы Лечение небольших гематом консервативное: местно холод и давящая повязка, анальгетики, а через несколько дней после травмы — физиотерапевтические процедуры. При больших гематомах показана эвакуация жидкой крови путем пункции с последующим наложением давящей повязки. В случае возобновления кровотечения показано вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда или наложение сосудистого шва. При нагноении гематом показано ее вскрытие и дренирование. При неосложненных гематомах прогноз, как правило, благоприятный. Гематома внутримозговая травматическая. Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. (маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция). При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство. Острая травматическая субдуральная гематома. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство - краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции - гематома толщиной более 1 см по данным компьютерной томографии. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутречерепного давления (должно состовлять менее 25 мм рт.ст.) - маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция. Гематома эпидуральная. В большинстве случаев показано срочное оперативное вмешательство.

В качестве экспресс-диагностики шока можно использовать определение «шокового индекса» (ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления. Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт.ст.  При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100), при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80),  при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70).В диагностике шока на первоначальном этапе используют общедоступные клинические тесты, на втором — лабораторные и специальные методы исследования. В конечном итоге контроль направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер. Для адекватного лечения необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. д. Вообще, по данному разделу можно сказать, что здесь предела нет и быть не может. Очень многое в объеме исследований зависит от уровня оснащенности конкретного лечебного учреждения. При умелом подходе к вопросам оценки полученной информации можно обойтись минимумом, и, в то же время, самые совершенные методы исследования, выполненные по расширенной программе, не помогут больному, если врач не может их правильно интерпретировать.