30. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки.

Желудок представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В строении желудка выделяют переднюю и заднюю стенки. А края, где они сходятся, называют малой и большой кривизной желудка. В верхней части малой кривизны находится кардиальное отверстие - место впадения пищевода в желудок. Прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной. Рядом с кардиальной частью желудка в виде купола расположено дно желудка. Средняя часть желудка называется телом, а узкий отдел желудка, за которым следует двенадцатиперстная кишка, называется пилорическим или антральным. Наружная серозная оболочка покрывает весь желудок, и только в тех местах, где к желудку подходят сосуды и нервы, он не имеет брюшинного покрова. За серозной оболочкой глубже находится подсерозная основа, а за ней мышечный слой стенки желудка. Он имеет 3-рядное строение с разным направлением мышечных волокон. Изнутри желудок выстлан слизистой оболочкой, которая имеет мышечные пластинки и поэтому образует складки. На всей поверхности слизистой находятся желудочные ямочки - это места, куда открываются желудочные железы (их около 35 млн). Желудок расположен в верхней части брюшной полости под диафрагмой и печенью. На 3/4 он расположен в левом подреберье и на 1/4 в эпигастральной области. Представление о строении и расположении желудка помогает понять развитие заболевания (стадии процесса), локализацию клинических симптомов, быстроту развития перитонита в случаях прободения стенки желудка и при других осложнениях, как при воспалительных, так и при онкологических процессах. Причиной язвенной болезни является механическая или химическая травма слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также психотравма. Чаще болеют мужчины 20-40 лет. Язва может быть: неосложненная - дефект слизистой оболочки; каллезная - дно язвы углубляется в мышечный слой, а края утолщаются; прободная (перфоративная) - стенка органа разрушается насквозь, в ней образуется отверстие; пенетрирующая - переходящая на рядом расположенный орган; стенозирующая - вызывающая стеноз (сужение) привратника при рубцевании; малигнизированная - перешедшая в рак. Клинически неосложненная язва представляет собой длительное заболевание с сезонными обострениями весной и осенью. Симптомы: Язва характеризуется болями в эпигастральной области, связанными с приемом пищи (голодными или возникающими после еды), изжогой, отрыжкой и периодической рвотой. Кислотность желудочного сока повышена, часто заболевание развивается на фоне гиперацидного гастрита. Для уточнения диагноза применяют рентгенологические и эндоскопические методы исследования, а также тепловидение. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к этим видам исследования. Перед эндоскопией нужно промыть желудок накануне и в день исследования, за 12 ч до исследования не кормить и за 3 ч не поить больного, а также не давать ему таблетки и другие лекарственные вещества; за 30-40 мин до исследования ввести 1 мл атропина и (при назначении врача) промедол. Лечение больного с неосложненной язвой чаще терапевтическое: диета, покой, питание частое маленькими порциями, без алкоголя и кофеина, нужны минеральные воды, обезболивающие препараты, барокамера. Необходимо советовать больному избегать действия никотина и некоторых лекарственных препаратов (салицилатов и др.). Возможно и хирургическое лечение неосложненной язвы, если интенсивная лекарственная терапия и диета не могут залечить эрозию тканей, если возникают повторные кровотечения, если размеры дефекта велики и есть опасность возникновения перфорации. Клинически момент прободения проявляется резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается). Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напрягаются до доскообразного состояния, и появляются симптомы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке. При язвенном кровотечении клинически будут наблюдаться все симптомы острой кровопотери с развитием коллапса. У больного будет рвота (однократная или многократная), Она может быть типа "кофейной гущи" или алой кровью, что зависит от силы кровотечения и наличия содержимого в желудке. Повторная рвота говорит о тяжести заболевания.При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку и появится дегтеобразный стул. У больного развивается обезвоживание. Боли при этом уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по частоте пульса, величине артериального давления и по анализу крови. Лечение. Для остановки кровотечения применяется весь комплекс гемостатических средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют. Оперативному лечению подлежат все повторные кровотечения. Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый режим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорийной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования. В клиническом течении болезни выделяют 3 периода: период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболевания); период мнимого благополучия (с 7-12-го ч); период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч). Во 2-м периоде заболевания уменьшаются боли, больному становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра при общении с больным должны помнить, что благополучие мнимое и не следует упускать время для проведения операции. От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4 %, а если оперировать после 12-24 ч - то уже 20-30 %. Во время операции чаще всего проводится резекция части желудка. Подготовка к операции занимает не более 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом. В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: необходимость освоиться с назогастральным зондом, который остается у него после операции; питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней); метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто); возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тошнота, рвота, потливость и слабость) из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному желудочно-кишечному тракту; возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота); понос. Из долгосрочных проблем - соблюдение диеты.