Вопрос 4

Г ОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ А.А. Сухинин «____»________2011 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2011г.

ситуационная ЗАДАЧА № 30

этапа итогового междисциплинарного экзамена по специальности 060101 Лечебное дело 2011/2012 учебного года - оценка умений решать конкретные профессиональные задачи

в ходе собеседования

Больная П., 42 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на приступы слабости, потливости, головокружения, возникающие через 10-15 мин. после приема любой пищи. Приступы часто сопровождаются ощущением тяжести и распирания в подложечной области, тошнотой, урчанием в животе, поносом. Продолжительность приступов около 2-3 часов.

В анамнезе – резекция желудка (2 года назад) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Указанные выше жалобы появились через полгода после операции, прогрессировали со временем несмотря на повторное лечение в стационарах и на курорте. Больная похудела за последние полгода на 15 кг.

Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения (наблюдается терапевтом поликлиники около года). 15 лет назад оперирована по поводу внематочной беременности.

При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 36,20С. Пульс – 106 в мин. АД – 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, на передней его стенке – срединный послеоперационный рубец. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются.

При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

Общий анализ крови: эр .- 3,2 Т/л, Нв.- 100 г/л, лейкоциты – 8,6 х 10 ⁹/л, э.-1,п.-12, с.-60, л.–21, м.-6, СОЭ–36 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес -1016, белок 0,1 г/л, л. – 3-4 в п/зр.

Глюкоза крови: 6,7 ммоль/л; Билирубин – 18, 0 мкмоль/л.

Белок крови: 58 Г/л, альбумины – 42%, глобулины – 58%.

ЭКГ: синусовая тахикардия 110 в мин., горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью. В желудке небольшое количество жидкости с примесью желчи. Желудочно-кишечный анастомоз (резекция желудка по Бильрот-2) свободно проходим, диаметр его около 3,0 см. Признаки атрофии слизистой культи желудка.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 2. Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, обильное мочеиспускание, снижение аппетита, тошноту, боли в животе. Анамнез болезни: болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно лечится инсулином. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита, в связи с чем, в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина.

Объективный статус: Состояние больного тяжелое, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области.

Параклинические методы исследования.

ОАК: эритроциты - 4,6 х10¹²/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 10⁹/л , п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час.

Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++).

ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 3. Пациентка 35 лет обратилась в приемный покой поликлиники с жалобами на выраженные боли внизу живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39 гр. Перечисленные симптомы беспокоят в течение суток. Самостоятельный прием анальгетиков облегчения не принес. Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, последняя менструация 14 дней назад, в срок, без особенностей, родов не было, абортов - 5, пациентка не отрицает частую смену половых партнеров.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура 39,1 градуса, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 92 удара в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, выделения слизисто-гнойные в большом количестве с неприятным запахом. Бимануально матка не увеличена, болезненна при смещении, придатки с обеих сторон увеличены, мягкоэластической консистенции, резко болезненны при пальпации, тракции шейки матки резко болезненны, из-за чего осмотр затруднен.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?