Вопрос 4

Г ОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ А.А. Сухинин «____»________2011 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2011г.

ситуационная ЗАДАЧА № 25

этапа итогового междисциплинарного экзамена по специальности 060101 Лечебное дело 2011/2012 учебного года - оценка умений решать конкретные профессиональные задачи

в ходе собеседования

Вопрос 1. Больной Р., 48 лет, доставлен в хирургическое отделение через 3 часа после травмы, полученной в автодорожном происшествии. Жалуется на боли в груди справа и животе, затрудненное дыхание. В анамнезе - ИБС, 3 года назад перенес инфаркт миокарда.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке, поясничной области справа имеются кровоподтеки. Пульс - 120 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения. АД - 85/50 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное из-за болей в груди справа. При пальпации грудной стенки - резкая локальная болезненность на уровне 6 ребра справа по средней подмышечной линии.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут. Определяется напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, особенно в верхних отделах. При перкуссии - исчезновение печеночной тупости. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание самостоятельное. При ректальном пальцевом исследовании патологии не выявлено.

Общий анализ крови: Эр.-3,2 Т/л, Нв.- 96,0 Г/л, Лейкоцитов - 12,8×10⁹/л, э. -1, п.-12, с.-62, л.-19, м.-2,

Анализ мочи: без патологии.

Глюкоза крови: 6,2 мммоль/л.

ЭКГ: Синусовая тахикардия 120 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: определяется наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и перелом 6-7 ребер справа. Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 2. Больной П., 37 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе, повышение температуры тела, резкую мышечную слабость, мышечные боли, боли в коленных, локтевых суставах и по ходу нервов, уменьшение количества мочи в течение последних суток, боль и припухлость в области правого яичка.

Анамнез болезни: считает себя больным 4 месяца, в течение которых неоднократно отмечал повышение температуры тела до 39^°С, периодические боли в животе, тошноту. В последние два месяца присоединились прогрессирующая мышечная слабость и боли в мышцах, больной похудел на 5 кг. За помощью не обращался, самостоятельно дважды принимал антибиотики по 5 дней, однако температура оставалась повышенной, состояние не улучшалось.

Анамнез жизни: в 30 лет перенес острый вирусный гепатит В, страдает пищевой аллергией на шоколад и яичный белок.

Объективный статус: состояние тяжелое, на коже туловища и конечностей сетчатое ливедо. Под кожей предплечий по ходу сосудов пальпируются мягкие болезненные узелки. Локтевые и коленные суставы не увеличены в объеме, кожа над ними нормальной окраски, движения ограничены из-за болей. Границы относительной сердечной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2-ого тона на аорте, ЧСС 90 в минуту, АД 160/95 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких при перкуссии ясный легочный звук над всеми полями, подвижность нижнего легочного края 6-7 см. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной области. Размеры печени по Курлову 9х8х8см, селезенки – 8х6см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп.

Параклинические показатели: ОАК: Эр- 3,1х10¹²/л, Нв-100 г/л, цв. пок.0,8 тромбоцитов – 200х10⁹/л , Л-11,510⁹/л , п-15%, с-70%, л -10%, м -5%, СОЭ-25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, креатинин 135 мкмоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л, АСТ 40 Ед/л, АЛТ 35 Ед/л.

ОАМ: белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в поле зрения. Диурез за сутки 600 мл.

Консультация уролога: правосторонний орхит, эпидидимит.

R-графия суставов: без патологических изменений.

Биопсия кожи предплечья: гранулоцитарная инфильтрация стенки сосудов.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?