Цитологические критерии злокачественности.

Универсальных критериев, характеризующих раковую опухоль, не существует. Каждой разновидности рака любого органа свойственны определенные признаки, обусловленные суммой функциональных и морфологических особенностей исходной ткани и степенью анаплазии.

Гистологическая картина рака характеризуется признаками атипии и полиморфизма эпителиальных клеток, сопровождающимися инфильтративным ростом и деструкцией ткани (инвазивная форма) или без такового (неинвазивная форма). Об инфильтративном росте невозможно судить по цитологическим препаратам, так как пространственные соотношения компонентов ткани в цитологическом препарате в значительной мере нарушены. Это ограничивает диагностическую информативность мазка в плане взаимоотношения структурных характеристик анализируемого участка патологически измененной и нормальной ткани. Прямым следствием этого является отсутствие в мазке структуры базальной мембраны, сохранность которой служит критерием преинвазивного рака. Косвенными показателями деструкции являются некротизированные клетки и детрит. Основанием для постановки диагноза рака служит выявление комплекса цитоморфологических признаков, свидетельствующих об определенных изменениях в структуре и биохимии клеток.

При определении степеней дифференцировки клеток опухоли учитывают ряд критериев:

1. степень сходства опухолевых клеток с их материнскими аналогами (чем меньше дифференцирована опухоль, тем менее ее клетки похожи на материнскую);

2. сохранение опухолевыми клетками свойств формировать структуры нормальных прототипов (например, в препаратах зрелой аденокарциномы выявляются железистоподобные комплексы, чем злокачественней опухоль, тем меньше сохраняется это свойство и опухолевые клетки располагаются в основном разрозненно);

3. утерю или извращение функций (выделение секрета, образование кератогиалина);

4. степень митотической активности.

Клетка злокачественного новообразования не имеет строго специфичных морфологических признаков.

Цитологические критерии злокачественности подразделяются на общие, позволяющие отнести клетки к злокачественному новообразованию, и частные, которые помогают определить и его гистологическую форму.

Общие критерии для определения злокачественности клеточных элементов включают в себя структурные особенности клетки и ее ядра, взаимоотношения между клетками, сохранившими межклеточные связи, а также побочные признаки.

Общепринятые признаки злокачественности клеток:

1. неправильное расположение клеток в группировке, наслоение их друг на друга;

2. отсутствие четких клеточных границ;

3. сочетание внутри одного комплекса или группы клеток молодых и дегенеративно измененных клеточных элементов. Из-за нарушения кровоснабжения опухоли возникают некрозы и в цитограмме появляются клетки с признаками дистрофии. В то же время опухоль характеризуется неуправляемым и весьма интенсивным размножением опухолевых элементов. Сочетание дистрофически-некротических и пролиферативно-гиперпластических процессов обусловливает появление такого рода образований;

4. увеличение или уменьшение размеров клеток (например, наличие мелкоклеточных и крупноклеточных форм рака легкого, гигантоклеточных и мелкоклеточных сарком);

5. изменение формы клеток (пойкилоцитоз);

6. полиморфизм клеток;

7. явление химической анаплазии — базофилия цитоплазмы;

8. изменения цитоплазмы: наличие в ней включений, появление признаков ороговения, вакуолизации разной степени выраженности.

КЛЕТКА

1. размер клеток часто превосходит размер клеток той ткани, которая явилась источником опухолевого роста;

2. форма клеток не полностью или мало соответствует клеткам нормальной ткани;

3. ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра;

4. признаки, характеризующие зрелость клетки по ядру и цитоплазме не соответствуют друг другу (молодое ядро в зрелой цитоплазме и др.);

5. многоядерность клетки в сочетании с ядерным полиморфизмом;

6. атипичное расположение ядра.

ЯДРО

1. увеличение размеров ядра;

2. полиморфизм ядер;

3. контур ядра неправильный, неравномерно извилистый, иногда с глубокими выемками, нередко грубо очерчен;

4. ядерная мембрана неравномерно утолщена, могут быть разрывы;

5. окрашиваемость ядра наиболее часто гиперхромная;

6. увеличение количества митозов;

7. наличие патологических митозов, значительное их количество.

ХРОМАТИН

1. неравномерное распределение хроматина (в недифференцированных опухолях может быть распределен равномерно);

2. грубая структура хроматина (в низкодифференцированных опухолях хроматин может быть тонкодисперсный);

3. сочетание гипо-, нормо- и гиперхромных ядер внутри одной группировки клеток;

4. чем злокачественней опухоль, тем меньше телец полового хроматина обнаруживается.

ЯДРЫШКИ

1. увеличение размеров ядрышек;

2. увеличение количества ядрышек;

3. полиморфизм ядрышек.

Степень выраженности этих признаков может быть различна, у анаплазированных опухолей она чрезвычайно велика. Вместе с тем у высокозлокачественных низкодифференцированных новообразований признаки атипии (полиморфизм в строении ядра и цитоплазмы, нарушении регулярности строения хроматина и др.) могут быть минимальными.

Побочные признаки злокачественности

1. вакуолизация, жировое перерождение ядер, цитоплазмы;

2. наличие в цитоплазме включений подобных себе клеток (аутофагия), меланина;

3. базофилия и ацидофилия цитоплазмы (эти признаки расцениваются в пользу злокачественности при учете типа клеток, обладающих этими свойствами);

4. нестойкость цитоплазмы клеток (наличие большого числа «голых» ядер).

Основные критерии в определении начала малигнизации заключаются в изменении морфологии ядер, что принято обозначать термином дискариоз. При этом признак клеточной атипии или не выражен вовсе или почти не выражен. Нарушение в морфологии ядер проявляется не столько в увеличении их размера, сколько в нарушении их формы и распределении хроматина. При учете этих изменений следует помнить, что в определении дискариоза имеют значение отклонения, отмеченные у преобладающего числа ядер.

Все перечисленные критерии злокачественности толкуются врачом, занимающимся цитологической диагностикой, применительно к изучаемому объекту и органу или ткани, из которых материал получен. Это основное правило цитологического дифференциального диагноза.

Ранняя и своевременная диагностика опухолей организационно складывается из двух этапов:

1. Массовое обследование населения (скрининг всей популяции или только групп повышенного риска) для выявления опухолей или признаков, не позволяющих исключить опухоль.

2. Уточняющая диагностика в отобранных во время скрининга сравнительно небольших группах.

На обоих этапах клинической диагностической цитологии принадлежит важная роль, причем использование этого метода характеризуется рядом особенностей.

На первом этапе к цитологическому исследованию, как к скрининг-тесту, предъявляются особые требования и, прежде всего, – это высокая чувствительность (т. е. высокая частота обнаружения клеток опухоли у больных со злокачественными новообразованиями и низкое число так называемых «ложноотрицательных» результатов) при однократном исследовании материала. Для цитологического исследования на первом этапе важным является разделение материала на «норму» и «патологию», поскольку полученные результаты с «патологией» всегда проверяются на втором этапе диагностики.

Рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественнных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест - цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала.

Теоретические обоснования цитологического скрининга рака шейки матки просты. После классических работ Папаниколау, выполненных в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным методом диагностики предрака (дисплазий) и начального преклинического рака шейки матки (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Следовательно, если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и, таким образом, предотвратить развитие у них инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных сберегательными методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический эффект.

С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу рака шейки матки, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и достаточно широко проводимом цитологическом скрининге РШМ эффективность его достаточно высока.

Отмечено, что цитологическое исследование позволяет примерно в 10 раз повысить выявляемость опухолей, по сравнению с визуальной выявляемостью.

На втором этапе ранней диагностики опухолей, наряду с необходимостью высокой чувствительности, к цитологическому методу предъявляется требование высокой специфичности. Для цитологического исследования на первом этапе высокая специфичность является менее важным показателем, поскольку результаты скрининга всегда проверяются на втором этапе диагностики.

Теоретически цитологическими скрининг-тестами могут служить исследование мокроты при новообразованиях легкого, при заболеваниях желудка и прямой кишки — материал, полученный при эндоскопических методах исследования, при новообразованиях мочеполовой системы — исследование осадка мочи. Однако для превращения теоретической возможности в практическую реальность необходимо преодолеть ряд сложных проблем, связанных с повышением чувствительности однократного исследования материала из этих органов. Одним из важных принципов повышения эффективности цитологического скрининга — тщательно обоснованное формирование групп, подлежащих обследованию, и выработка стандартных критериев характеристики изучаемого препарата.

13